新技术和新项目准入管理及评价制度汇编

1、.文件名称：新技术术和新项项目准入入管理及及评价制制度文件编号：1-1100页码/页数数:1/1主管部门：医务科科修订年限：必要时时文件类别：制度适用范围：部门间间发行日期：20009/122/2已修订次数数：1次次最近修订日日期：220144/9/1版次2版新技术和新项目准入管理及评价制度第一条 新开展技术（新项目）必须与医院的等级、功能、任务，核准执业科目以及所引进技术的该专业技术能力相一致，严格执行报批程序。第二条 对对报批准准入的每每一项新新技术（新新项目），应应建立规规范的技技术档案案。第三条 严严格执行行新技术术（新项项目）准准入、应应用、监监督评价价制度，每每项新技技术（新新项目

2、）均均制定有有相应的的安全、质质量、疗疗程、费费用管理理实施方方案，并并做好实实施过程程的记录录。第四条 开开展新技技术（新新项目）前前必须进进行严格格的岗前前培训，合合格上岗岗，证照照齐全。第五条 开开展新技技术（新新项目）前前，收费费标淮及及时上报报并获批批准后执执行，严严格按标标准收费费，同时时每年做做好效益益分析。第六条 新新技术（新新项目）的的开展必必须严格格按照医医院规定定的授权权程序，规规范操作作。第七条 对对开展的的新技术术（新项项目）做做好每月月的质控控管理，有有质控分分析资料料。第八条 应应建立疗疗效追踪踪、随访访制度，有有效果分分析及记记录，持持续改进进。第九条 技技术力

3、量量、设备备和设施施发生改改变或发发生不良良事件时时，严格格执行医医院规定定的中止止此项技技术的制制度。文件名称：新技术术项目授授权程序序文件编号：1-1101页码/页数数:1/1主管部门：医务科科修订年限：必要时时文件类别：制度适用范围：部门间间发行日期：20009/12/2已修订次数数：1次最近修订日日期：220144/9/1版次：2版版新技术项目目授权程程序第一条 本本人拟定定项目，完完成资料料准备检检索，到到医务科领领取“宜宾市市第一人人民医院院新技术术新项目目申请任任务书”，完成成后由科科室论证证本项目目的真实实性、可可行性和和能否提提供基本本工作条条件等，科科室签署署意见到到医务科

4、科申请论论证。第二条 医医务科讨讨论后，提提交院学学术委员员会论证证。第三条 通通过论证证的项目目由学术术委员会会授权研研究科室室为第一一责任科科室，项项目负责责人为第第一责任任人，该该项目方方能实施施。第四条 研研究科室室每半年年书面汇汇报项目目执行情情况，汇汇报内容容包括：新开展展的医疗疗技术的的安全、质质量、疗疗效、费费用等情情况。文件名称：新技术术新项目目终止程程序文件编号：1-1102页码/页数数:1/1主管部门：医务科科修订年限：必要时时文件类别：制度适用范围：部门间间发行日期：20009/122/2已修订次数数：1次最近修订日日期：220144/9/1版次：2版版新技术新项项目终

5、止止程序第一条 终终止条件件：针对对产生新新技术新新项目不不安全的的因素，如如医源性性因素、医医疗技术术因素、药药源性因因素、医医院卫生生学因素素和组织织管理因因素等因因素改变变，可能能会影响响到医疗疗技术的的安全和和质量时时，该技技术应立立即终止止。第二条 终终止程序序：针对对产生新新技术新新项目不不安全的的因素，影影响到医医疗技术术的安全全和质量量时，项项目负责责人立即即暂停该该项技术术并报告告科室负负责人，由由科室负负责人书书面报告告医务科科。第三条 终终止权限限：项目目负责人人为技术术暂停的的首要负负责人，科科室负责责人为书书面报告告负责人人， 医医务科为为最终决决定项目目终止责责任部

6、门门。第四条 后后续工作作：开展展该项技技术科室室分析不不安全因因素，探探索有无无纠错能能力，形形成书面面报告交交院学术术委员会会讨论；出现医医疗纠纷纷或医疗疗事故按按照医医疗事故故处理条条例处处理。文件名称：医疗安安全管理理制度文件编号：1-1103页码/页数数:1/1主管部门：医务科科修订年限：必要时时文件类别：制度适用范围：部门间间发行日期：20009/112/22已修订次数数：1次最近修订日日期：220144/9/1版次：2版版医疗安全管管理制度度第一条 加加强执执业医师师法、医医疗事故故处理条条例和和病历历书写基基本规范范等相相关法律律法规的的学习，依依法行医医，杜绝绝违法违违规行为

7、为，提高高医疗安安全意识识。第二条 加加强对员员工的法法律、法法规培训训，全员员培训每每年不少少于1次次，对临临床医生生的培训训不少于于1次，并并作为新新进人员员岗前教教育的重重要内容容进行考考核，考考核合格格后方可可上岗。第三条 接接诊任何何患者均均必须完完善各种种手续，严严禁任何何人以任任何理由由私自收收治任何何病人，严严禁私自自请会诊诊或外出出会诊，严严禁私购购药品和和器材给给病人使使用，严严禁当着着病人或或病人家家属的面面对外院院的诊疗疗经过进进行不负负责任的的评价。第四条 切切实改善善服务态态度，充充分体现现对患者者的人文文关怀。要要强化对对医护人人员的“四心”（细心心、爱心心、耐心

8、心、责任任心）教教育，做做好面对对患者的的“四个一一”（一个眼神神，一个个表情、一一个笑容容、一句句问候），做做到“两多”（多听听病人说说几句，多多对病人人说几句句）。第五条 充充分尊重重患者的的知情权权、选择择权和同同意权，自自觉履行行医护人人员的告告知义务务。告知知形式一一律为书书面告知知，由患患者或其其授权委委托人签签字。告告知内容容必须科科学、严严密，所所有的书书面告知知须收入入病历，归归档备查查。如果果患者为为无民事事行为能能力或限限制民事事行为能能力且无无法定监监护人（代代理人）在在场，又又必须进进行紧急急处置时时，按病病历书写写基本规规范第第10条条的规定定处理。第六条 强强化证

9、据据意识，做做好病历历资料的的保存工工作。医医护人员员书写的的门诊、急急诊、住住院病历历以及各各种检查查报告单单（包括括胶片、图图片、病病理片）等等重要原原始资料料应由医医院或科科室保存存，如需需交给病病人，应应在病历历中记录录并让患患者签字字或者让让患者留留下收据据收入病病历。第七条 制制定切实实可行的的医疗纠纠纷（事事故）防防范措施施和处理理预案。将将防范措措施的落落实情况况作为医医院及各各科室医医护质量量控制的的重要内内容进行行定期检检查，充充分做到到防患于于未然。第八条 实实行重大大医疗事事件报告告制度，及及时报告告医疗安安全状况况。第九条 法法定节假假日前启启动节节假日期期间医疗疗安

10、全工工作预案案，各各科室、部部门必须须按预案案提前作作好工作作安排，对对药品储储备、人人员排班班、上级级医师查查房等方方面逐一一严格自自查，对对有潜在在医疗纠纠纷的病病人和家家属提前前作好沟沟通、解解释工作作，并及及时上报报沟通办办。医务务科、质质控办、护护理部等等职能部部门应常常规检查查全院临临床、医医技科室室，对存存在的问问题及时时提出整整改意见见，督促促改进并并作好记记录。第十条 各各科室重重要仪器器、设备备一旦出出现故障障、应上上报医院院并立即即联系设设备科及及相关程程序。文件名称：医疗差差错、事事故等级级、报告告制度文件编号：1-1104页码/页数数:1/1主管部门：医务科科修订年限

11、：必要时时文件类别：制度适用范围：部门间间发行日期：20009/112/22已修订次数数：1次最近修订日日期：220144/9/1版次：2版版医疗差错、事事故登记记、报告告制度第一条 医医务科、护护理部及及各临床床、医技技科室都都应建立立医疗差差错、事事故登记记、讨论论、报告告制度。由由科主任任、护士士长或指指派专人人登记发发生差错错、事故故的经过过、原因因及后果果，务必必做到及及时、准准确，并并及时组组织讨论论总结。第二条 凡凡发生医医疗差错错、事故故或可能能是医疗疗差错、事事故的事事件，当当事人应应立即向向本科室室负责人人报告。科科室负责责人及时时向医务务科或护护理部报报告。发发生严重重差

12、错或或医疗事事故后，应应立即组组织抢救救，并报报告医务务科、院院领导。对对重大事事故，应应做好善善后工作作。当事事人及所所在科室室应主动动填写相相应的登登记表。第三条 差差错、事事故发生生后，如如不及时时（当即即）汇报报，或有有意隐瞒瞒，事后后发现要要根据情情节轻重重予以严严肃处理理。第四条 差差错、事事故发生生后，科科室负责责人立即即针对该该事件进进行处理理，力争争避免对对患者造造成伤害害或将损损害减到到最小，对对患方的的不满情情绪立即即进行协协调，各各项工作作及时记记录。科科内自行行协调处处理好的的，2个个工作日日内将整整个情况况书面上上报沟通通办。第五条 如如科室负负责人对对情况评评估后

13、预预计不能能马上调调解成功功，可能能发展为为更大纠纠纷的，要要在科内内调解的的同时以以最快速速度向医医务科报报告，医医务科立立即予以以支援，并并将情况况及时汇汇报分管管院长，分分管院长长及时上上报院长长。非行行政班时时间立即即上报医医院总值值班，由由医务二二线班负负责处置置。第六条 医医务科和和科室负负责人要要及时汇汇总纠纷纷处理进进程中的的相关情情况，加加强信息息反馈，有有新情况况及时上上报分管管院长，分分管院长长酌情向向院长汇汇报，并并按照相相关规定定向上级级卫生主主管部门门报告。第七条 各各科室要要严格执执行各项项规章制制度，积积极采取取措施，有有效防止止和避免免重大差差错事故故的发生生

14、。文件名称：医疗差差错防范范制度文件编号：1-1105页码/页数数:1/1主管部门：医务科科修订年限：必要时时文件类别：制度适用范围：部门间间发行日期：20009/112/22已修订次数数：1次最近修订日日期：220144/9/1版次：2版版医疗差错防防范制度度第一条 认认真学习习和宣传传医德德医风规规范，养养成良好好的医德德医风，对对病人实实行“救死扶扶伤”的社会会主义人人道精神神，尽职职尽责地地做好本本职工作作。第二条 加加强法律律观念，提提高医务务人员学学法、守守法的自自觉性。各各级医务务人员要要认真学学习卫卫生部关关于加强强医疗质质量管理理的通知知、执执业医师师法、四四川省医医疗事故故

15、处理办办法实施施细则、传传染病防防治法、医医院内感感染管理理办法等等卫生法法规、制制度，依依法执业业，保证证医疗质质量，严严防事故故与纠纷纷的发生生。第三条 进进行全员员质量意意识的宣宣传与教教育。通通过多种种途径，多多种形式式进行全全院职工工质量意意识的宣宣传，做做到人人人心中有有质量，明明确质量量是医院院的生命命，使医医务人员员树立起起自主管管理，自自主检查查的质量量意识，各各职能部部门要把把质量工工作作为为工作的的重心，临临床科室室要把提提高医疗疗质量工工作作为为工作的的核心，从从诊断、治治疗、服服务态度度、医德德医风等等全方位位加强质质量管理理。第四条 努努力提高高医疗技技术水平平和业

16、务务工作能能力。各各级医务务人员要要认真学学习医学学基础知知识，掌掌握医学学发展新新动态，加加强“三基”训练，高高标准、严严要求，努努力提高高医疗技技术水平平。第五条 严严格医疗疗规程办办事。各各级各类类人员要要把医院院工作条条例、各各项规章章制度、工工作制度度等视为为一种法法规来严严格遵照照执行。要要认真学学习执行行医院院医疗质质量管理理标准、诊诊疗技术术操作常常规医医疗质量量管理规规定等等制度，严严格按医医疗规程程办事，抓抓好急诊诊病人首首诊负责责制，三三级医师师查房制制，重大大疑难手手术的术术前讨论论，疑难难、死亡亡病例的的讨论，作作好会诊诊、转诊诊制，三三查七对对等，各各科要努努力抓好

17、好环节质质量，及及早发现现问题，及及时处理理，把医医疗差错错或事故故消灭在在萌芽状状态。第六条 加加强监督督检查，严严格奖惩惩制度。各各职能科科室和管管理干部部要经常常深入科科室，检检查督促促，发现现隐患及及时处理理，要定定期考评评与随时时抽查相相结合，终终末质量量与环节节质量一一起抓，重重点抓好好医疗重重点环节节和易出出差错的的薄弱环环节的管管理，医医院医疗疗质量管管理委员员会要定定期开展展工作，对对各种医医疗质量量进行检检查评估估，提出出整改措措施，限限期改正正，对医医务人员员建立专专业技术术人员年年度考核核档案，对对其业务务技术能能力、医医疗质量量、医德德医风等等方面进进行定期期考核，并

18、并作为评评优晋升升的重要要根据，对对违章操操作者除除批评教教育外，奖奖惩要逗逗硬。文件名称：医疗二二线班工工作制度度文件编号：1-1106页码/页数数:1/1主管部门：医务科科修订年限：必要时时文件类别：制度适用范围：部门间间发行日期：20009/112/22已修订次数数：1次最近修订日日期：220144/9/1版次：2版版医疗二线班班工作制制度第一条 在在非行政政班时间间，代表表医院医医务部门门行使管管理职权权。第二条 必必要时到到现场处处置医务务工作：如医患患纠纷、病病历封存存、急会会诊及重重大、突突发医疗疗事件等等涉及医医疗质量量与医疗疗安全的的事宜。第三条 指指导院总总值班室室值班员员

19、处理非非行政班班时间一一般性医医务工作作。第四条 负负责有关关医疗问问题的请请示和报报告。接接到报告告后根据据事件情情况做出出科学判判定，负负责将需需要请示示和报告告的有关关情况迅迅即上报报医院分分管领导导及党政政负责人人；并根根据领导导指示，组组织协调调，展开开工作。第五条 按按照值班班院领导导指示负负责调度度相关科科室和部部门。相相关科室室和部门门无条件件服从医医务二线线班调度度。第六条 协协助督导导全院医医疗值班班工作。采采取听班班与巡视视相结合合，医务务二线班班离开屏屏山县主主城区，要要向分管管领导请请假，安安排代班班，并报报告院总总值班室室。第七条 做做好值班班登记，值值班结束束时做

20、好好交接班班和汇报报，次日日或下一一班及时时将有关关情况报报医务科科备案，完完善有关关手续。第八条 医医务二线线负责组组织当月月夜查房房。文件名称：医疗服服务安全全责任制制文件编号：1-1107页码/页数数:1/2主管部门：医务科科修订年限：必要时时文件类别：制度适用范围：部门间间发行日期：20009/112/22已修订次数数：1次次最近修订日日期：220144/9/1版次：2版版医疗服务安安全责任任制第一条 认认真执行行尊重患患者的服服务规范范。第二条 贯贯彻落实实知情同同意权、选选择权、隐隐私权制制度。第三条 落落实医患患沟通制制度。第四条 适适实发布布医疗报报务信息息（多种种形式）。第五

21、条 严严格履行行投诉管管理制度度，专人人负责、专专人管理理对投诉诉问题及及时反馈馈相关科科室。第六条 认认真履行行医务人人员与窗窗口服务务人员的的岗位责责任及行行为规范范。第七条 医医务人员员必须做做到尊重重、关爱爱患者，服服务热情情、周到到。第八条 规规范收集集院内外外对医院院服务意意见的渠渠道和相相关制度度，专人人管理。第九条 医医院用药药正规渠渠道采购购，严禁禁使用无无批号、过过期、变变质、失失效药品品。第十条 严严格执行行中、西西药库、药药房、治治疗室、抢抢救车、麻麻醉科、手手术室存存放和使使用药品品制度。第十一条 规范医医疗行为为，严格格履行廉廉洁行医医制度，及及卫生部部“八不准准”

22、、省卫卫生厅“五不准准”规定。第十二条 严格执执行首诊诊负责制制，以及及卫生部部、省卫卫生厅关关于病人人转院工工作制度度。第十三条 重视患患者和社社会对医医疗服务务的满意意度调查查并持续续改进。第十四条 规范门门诊服务务流程做做到优质质便民服服务。第十五条 规范医医院内各各种服务务标识。第十六条 提供私私密性良良好的服服务环境境。第十七条 严格执执行接受受病人就就诊服务务程序，明明确各级级各类人人员职责责，提高高连续性性服务。第十八条 优化服服务流程程，简化化服务环环节，缩缩短患者者的等候候时间。第十九条 医技部部门严格格执行出出具报告告结果，时时间要求求。第二十条 严格执执行医院院外出行行医

23、会诊诊制度，规规范医疗疗行为。第二十一条条 严格格执行院院内急会会诊规定定。第二十二条条 严格格物价管管理，坚坚决杜绝绝不合理理收费，专专人接待待价格投投诉服务务。第二十三条条 认真真履行病病人出院院明细清清单规定定。第二十四条条 定期期公布医医疗收费费价格，严严禁向病病人收取取临床试试验及相相关实验验的检查查费用。第二十五条条 医院院各科室室、部门门必须高高度重视视并认真真落实医医疗服务务的相关关规定、制制度、确确保医疗疗服务安全。文件名称：医疗服服务安全全质量信信息收集集、及时时分析与与报告制制度文件编号：1-1108页码/页数数:1/1主管部门：医务科科修订年限：必要时时文件类别：制度适

24、用范围：部门间间发行日期：20009/112/22已修订次数数：1次次最近修订日日期：220144/9/1版次：2版版医疗服务安安全质量量信息收收集、及及时分析析与报告告制度第一条 通通过多渠渠道、多多途径收收集医疗疗服务安安全质量量信息，如如医疗投投诉接待待、科室室差错、隐隐患上报报、意见见簿、满满意度调调查等。第二条 对对存在的的医疗服服务安全全问题及及时汇总总，并进进行分析析。对共共性的问问题要在在全院进进行讲解解，防患患未然。第三条 科科室要建建立差错错、隐患患上报制制度，医医务人员员一旦出出现差错错或发现现纠纷隐隐患苗头头，立即即向科负负责人报报告，科科负责人人根据情情况向医医院相关

25、关职能部部门报告告，职能能部门根根据情况况及时向向分管院院领导报报告，分分管院领领导酌情情向院长长报告。文件名称：医疗服服务信息息发布制制度文件编号：1-1109页码/页数数:1/1主管部门：医务科科修订年限：必要时时文件类别：制度适用范围：部门间间发行日期：20009/112/22已修订次数数：1次次最近修订日日期：220144/9/1版次：2版版医疗服务信信息发布布制度 第一条 医医疗服务务信息来来源于各各种职能能科室、相相互信息息交流和和每月汇汇总资料料统计。由由信息科科提供临临床相关关指标完完成情况况，财务务科提供供门诊病病员平均均诊疗费费用和药药品费用用，出院院者平均均费用和和药品费

26、费用，各各临床科科室疾病病前五位位单病种种住院费费用，按按市物价价局核定定的相关关医疗服服务项目目额定价价目，病病人满意意调查情情况等。第二条 由由医务科科将信息息汇总后后，主管管院领导导审核向向卫生局局书面汇汇报，向向全市公公示。院院内公布布收费价价目。（一）向社社会发布布内容包包括：1、门诊病病员人平平均诊疗疗费用，含含药品费费用。2、剖宫产产人平均均住院费费用。3、出院者者平均住住院费、含含药品费费用。4、单纯性性阑尾切切除术人人平均住住院费用用。5、正常生生产人平平均住院院费用。6、出院者者平均住住院日。7、治愈好好转率。8、入院诊诊断与出出院诊断断符合率率。9、危重病病人抢救救成功率

27、率。10、病人人满意率率。（二）医院院公示内内容包括括：门诊诊触摸屏屏查询；张榜公公布。1、宜宾市市物价局局核准的的各类疾疾病诊治治收费价价目。2、各种医医疗辅助助检查收收费价目目。第三条 院院内发布布医疗信信息，一一般依据据宜宾市市物价局局审定标标准实行行之日起起发布，零零星的补补充标准准，批准准之日起起补充发发布。第四条 社社会发布布医疗信信息，一一般为每每季度公公布一次次。文件名称：医疗缺缺陷管理理制度文件编号：1-1110页码/页数数:1/1主管部门：医务科科修订年限：必要时时文件类别：制度适用范围：部门间间发行日期：20009/112/22已修订次数数：1次次最近修订日日期：2201

28、44/9/1版次：2版版医疗缺陷管管理制度度第一条 加加强医德德教育、增增强服务务意识：医院把把医德医医风建设设列入重重要的议议事日程程，认真真贯彻执执行医医务人员员职业道道德规范范。科科主任以以身作则则，从思思想上重重视，经经常结合合本科实实际情况况进行医医德医风风教育，树树立“以病人人为中心心，以质质量为核核心”的观念念，努力力改善服服务态度度，全心心全意为为病人服服务。第二条 健健全规章章制度，贯贯彻核心心制度：建立健健全规章章制度，明明确各级级人员职职责，改改变有章章不循的的恶习，培培养医务务人员认认真负责责、一丝丝不苟的的作风。加加强医师师病历书书写、病病种质量量管理和和手术操操作规

29、范范化，严严格执行行核心制制度。第三条 加加强技术术管理，做做到防微微杜渐：制定科科学的技技术操作作规程和和质量标标准，严严格执行行临床床技术操操作规范范和诊诊疗指南南。科科主任对对本科各各级各类类人员执执行情况况进行检检查，医医务科加加强督查查，对重重大情况况及时干干预，必必要时院院领导亲亲自统筹筹。第四条 抓抓好关键键环节，防防范薄弱弱环节：科主任任要抓好好“五个重重”的管理理，对重重大手术术、危重重病人抢抢救、疑疑难重症症病例讨讨论、全全院会诊诊、开展展新技术术项目等等重要环环节，科科主任要要向医务务科报告告，必要要时由医医务科负负责组织织、协调调全院技技术力量量支持。第五条 严严格上报

30、报制度，医医务科深深入临床床：各科科室要抓抓好医疗疗差错的的管理，对对发生的的差错，要要认真组组织讨论论，找出出原因，吸吸取教训训，制定定防范措措施并将将整改情情况上报报医务科科。对跨跨科收治治病人，首首诊负责责制执行行不力，出出现团队队协作不不良等情情况，科科室要及及时上报报，由医医务科深深入科室室调查，并并统筹协协调。文件名称：医疗信信息工作作制度文件编号：1-1111页码/页数数:1/1主管部门：医务科科修订年限：必要时时文件类别：制度适用范围：部门间间发行日期：20009/112/22已修订次数数：1次次最近修订日日期：220144/9/1版次：2版版医疗信息工工作制度度第一条 医医疗

31、登记记、统计计资料是是改进医医院工作作，加强强医疗质质量管理理的科学学依据，各各科室及及有关人人员应认认真负责责汇总和和收集报报表资料料，按期期分析、统统计、上上报。第二条 门门诊部应应当做好好门诊登登记和住住院登记记，填写写住院卡卡片和传传染病报报告卡，并并汇总各各科病员员流动情情况，每每日报医医务科。第三条 各各临床科科对出入入院的病病员应详详细填写写病案首首页、出出入院登登记和病病员流动动日报，对对抢救重重危病员员，开展展新技术术、新业业务，发发生医院院感染、医医疗差错错和事故故，以及及输血、输输液反应应等均应应详细登登记，并并按规定定上报。第四条 医医技科(室)应应做好各各项工作作的质

32、量量登记、统统计，并并按时上上报。第五条 医医疗信息息统计室室负责全全院医疗疗信息的的收集、整整理、分分析和报报告，实实施统计计服务和和统计监监督，做做好卫生生统计报报表工作作，经院院长审核核签发，按按时上报报。第六条 各各种医疗疗登记、统统计资料料应当填填写完整整、准确确、字迹迹清楚并并妥善保保管，卫卫生统计计报表应应永久保保存。第七条 各各种报表表报出的的时间（一）日报报：次日日上午九九点报出出(假节节日等特特殊情况况例外)。（二）月报报：于下下月5日日前报出出。（三）季报报：于下下季度第第一个月月10日日前报出出。（四）年报报：于下下年度11月200日前报报出。（五）半年年报：于于7月一

33、一五日前前报出。（六）全年年统计汇汇总于下下年度第第一季度度内报出出。（七）住院院病人疾疾病分类类年报于于下年度度1月一一五日前前报出。文件名称：医疗质质量关键键环节、重重点部门门、重要要岗位评评价标准准及措施施文件编号：1-1112页码/页数数:1/1主管部门：医务科科修订年限：必要时时文件类别：制度适用范围：部门间间发行日期：20009/112/22已修订次数数：1次次最近修订日日期：220144/9/1版次：2版版医疗质量关关键环节节、重点点部门、重重要岗位位评价标标准及措措施第一条 医医疗质量量关键环环节（危危重病人人管理、围围手术期期管理、输输血与药药物不良良反应、有有创诊疗疗操作、

34、新新开展的的业务技技术管理理等）、重重点部门门和重要要岗位（急急诊、手手术室、重重症病房房、内镜镜室、产产房、新新生儿病病房、供供应室等等）的各各级各类类人员职职责明确确，严格格执行相相关管理理标准。第二条 相相关职能能部门按按四川川省综合合医院评评审标准准（试行行）、医医院质量量考评标标准及及相关法法律法规规、规章章制度对对上述环环节、部部门、岗岗位采取取每月质质量检查查和不定定期专项项检查的的方式进进行管理理。第三条 院院周会上上通报质质量考评评结果，分分析问题题，查找找原因，落落实整改改措施。第四条 上上述环节节、部门门、岗位位的管理理标准根根据国家家、省、市市、县文件件精神及及时调整整

35、。文件名称：医疗质质量管理理责任追追究制度度文件编号：1-11一三页码/页数数:1/1主管部门：医务科科修订年限：必要时时文件类别：制度适用范围：部门间间发行日期：20009/112/22已修订次数数：1次次最近修订日日期：220144/9/1版次：2版版医疗质量管管理责任任追究制制度第一条 医医疗质量量管理实实行责任任追究制制度，按按照“谁主管管、谁负负责”的原则则进行。第二条 医医院各职职能部门门每月按按照医院院质量考考评标准准方案具具体实施施，考评评结果奖奖惩兑现现。第三条 科科室按照照医院质质量考评评结果和和科室质质控活动动结果，将将奖惩兑兑现到个个人。第四条 凡凡发生医医疗差错错或引

36、发发医疗纠纠纷的，在在处理结结束后按按照医院院相关文文件进行行处理。第五条 负负责医疗疗质量考考评的部部门和个个人，如如在考评评中不坚坚持原则则，有意意偏离标标准评分分者，经经调查核核实后将将受到批批评、调调离岗位位、经济济处罚等等。文件名称：医疗质质量控制制办公室室工作制制度文件编号：1-1114页码/页数数:1/1主管部门：医务科科修订年限：必要时时文件类别：制度适用范围：部门间间发行日期：20009/112/22已修订次数数：1次次最近修订日日期：220144/9/1版次：2版版医疗质量控控制办公公室工作作制度第一条 在在院长和和业务副副院长领领导下，负负责医疗疗质量管管理制度度的建立立

37、、实施施与考核核。第二条 不不断汲取取科学的的医院管管理理念念，构建建完善的的管理体体系，以以树状图图管理和和流程化化进阶管管理模式式，促进进医疗质质量各个个环节高高效、安安全运行行。第三条 宣宣传、贯贯彻质量量方针、质质量目标标、质量量管理的的有关知知识，提提高全体体职工的的质量意意识。第四条 制制定医疗疗质量管管理方案案、标准准和评价价、检查查方法并并组织实实施，定定期开展展医疗质质量统计计分析。第五条 全全面贯彻彻落实核核心制度度，抓好好基础质质量、环环节质量量、终末末质量、专专项质量量控制，持持续改进进。第六条 完完成领导导交办的的其他工工作。文件名称：医师交交接班制制度文件编号：1-

38、11一五页码/页数数:1/1主管部门：医务科科修订年限：必要时时文件类别：制度适用范围：部门间间发行日期：20009/112/22已修订次数数：1次次最近修订日日期：220144/9/1版次：2版版医师交接班班制度第一条 各各科在非非办公时时间及节节假日，须须设有值值班医师师。第二条 值值班医师师每日在在下班前前至科室室，接受受各级医医师交办办的医疗疗工作。交交接班时时，应巡巡视病房房，危重重病员必必须做好好床旁交交接。第三条 各各科室医医师在下下班前应应将新入入院、手手术、特特殊检查查（治疗疗）、危危重和潜潜在隐患患病员的的病情和和处理事事项记入入交接班班本，并并做好交交班工作作。值班班医师

39、对对上述病病员进行行重点观观察，做做好病程程记录和和医疗措措施记录录，并扼扼要记入入交接班班本。第四条 值值班医师师负责各各项临时时性医疗疗工作和和病员临临时情况况的处理理及相应应记录；对急诊诊入院病病员及时时检查、书书写病历历，给予予必要的的医疗处处置。严严禁不查查看病人人就开医医嘱或只只看病人人不进行行相应的的体格检检查等做做法。第五条 值值班医师师必须坚坚持早、中中、晚三三次查房房，遇有有疑难问问题时，应应及时请请示上级级医师，必必要时与与经治医医师沟通通或请经经治医师师到场共共同处理理。值班班医师每每晚9：30以以前（特特殊情况况除外），应应与值班班护士共共同完成成病房巡巡视。第六条

40、值值班医师师夜间必必须在值值班室留留宿，不不得擅自自离开，不不得随便便找人顶顶替，确确有特殊殊情况时时经科主主任批准准并交待待工作后后方可调调换。值值班医师师若有医医疗事务务需暂时时离开，必必须向值值班护士士说明去去向。护护理人员员邀请时时应立即即前往视视诊。第七条 值值班医师师一般不不脱离日日常工作作，如因因抢救病病员未得得休息时时，应根根据情况况给予适适当补休休。第八条 每每日早晨晨，值班班医师将将病员情情况重点点向全科科交班，并并向经治治医师交交清危重重病员情情况及尚尚待处理理的工作作。文件名称：医嘱制制度文件编号：1-1116页码/页数数:1/1主管部门：医务科科修订年限：必要时时文件

41、类别：制度适用范围：部门间间发行日期：20009/112/22已修订次数数：1次次最近修订日日期：220144/9/1版次：2版版医嘱制度第一条 下下达与执执行医嘱嘱的人员员，必须须是本院院具备注注册执业业医师与与注册护护士资格格的人员员，其它它人员不不得下达达与执行行医嘱。第二条 医医嘱一般般在上班班后二小小时内开开出，要要求层次次分明，内内容清楚楚。转抄抄和整理理必须准准确，不不得涂改改。如须须更改或或撤销时时，应用用红笔填填“取消”字样并并签名。临临时医嘱嘱应向护护士交代代清楚。医医嘱要按按时执行行。开写写、执行行和取消消医嘱必必须签名名并注明明时间。第三条 医医师写出出医嘱后后，要复复

42、查一遍遍。护士士对可疑疑医嘱，必必须查清清后方可可执行，必必要时护护士有权权向上级级医师及及护士长长报告。除除抢救或或手术中中不得下下达口头头医嘱，下下达口头头医嘱，护护士需复复诵一遍遍，经医医师查对对药物后后执行，医医师要及及时补记记医嘱。每每项医嘱嘱一般只只能包含含一个内内容。严严禁不看看病人就就开医嘱嘱的草率率作风。 第四条 护护士每班班要查对对医嘱，夜夜班查对对当日医医嘱，每每周由护护士长组组织总查查对一次次。转抄抄、整理理医嘱后后，需经经另一人人认真查查对后，方方可执行行。第五条 手手术后和和分娩后后要停止止术前和和产前医医嘱，重重开医嘱嘱，并分分别转抄抄于医嘱嘱记录单单和各项项执行

43、单单上。第六条 凡凡需下一一班执行行的临时时医嘱，要要交代清清楚，并并在护士士值班记记录上注注明。第七条 无无医师医医嘱时，护护士一般般不得给给病员进进行对症症处理。但但遇抢救救危重病病人的紧紧急情况况下，医医师不在在现场，护护士可以以针对病病情临时时给予必必要处理理，但应应做好记记录并及及时向经经治医师师报告。文件名称：院长医医疗质量量查房工工作制度度文件编号：1-1117页码/页数数:1/1主管部门：医务科科修订年限：必要时时文件类别：制度适用范围：部门间间发行日期：20009/112/22已修订次数数：1次次最近修订日日期：220144/9/1版次：2版版院长医疗质质量查房房工作制制度第

44、一条 医医务科根根据医院院当年工工作重点点，制定定院长全全年医疗疗质量查查房计划划，原则则上每月月一次。第二条 质质量查房房由院长长主持或或院长委委托的院院领导主主持，各各相关院院领导、职职能科室室和医疗疗业务科科 室负负责人及及部分专专家参加加，被查查科室做做好接受受院长质质量查房房的准备备工作。第三条 查查房重点点为临床床科室，兼兼顾临床床相关科科室和职职能科室室工作质质量。第四条 医医务科在在院长质质量查房房前，对对被查科科室的近近期医疗疗质量运运行情况况进行汇汇总、分分析、评评价，并并提出改改进建议议，以书书面形式式报院长长审阅。第五条 院院长质量量查房内内容包括括：抽查查个案病病例质

45、量量、检查查重点医医疗环节节运行情情况、听听取被查查科室工工作汇报报、综合合评价被被查科室室工作质质量、提提出持续续改进项项目和要要求。第六条 每每次查房房结束后后，被查查科室要要针对院院长质量量查房发发现存在在的问题题认真落落实改进进，职能能部门帮帮助和指指导被查查科室分分析原因因，制定定改进措措施。第七条 医医务科要要对院长长质量查查房发现现问题的的整改情情况进行行督查，实实现持续续改进。第八条 医医务科在在每次院院长质量量查房结结束后，做做好文件件资料的的记录、整整理、归归档工作作。文件名称：择期手手术管理理制度文件编号：1-11一八页码/页数数:1/1主管部门：医务科科修订年限：必要时

46、时文件类别：制度适用范围：部门间间发行日期：20009/112/22已修订次数数：1次次最近修订日日期：220144/9/1版次：2版版择期手术管管理制度度第一条 凡凡择期手手术治疗疗的病人人，应做做好各项项术前准准备，明明确诊断断，严格格手术指指征，并并征得病病人或家家属或单单位签字字同意。第二条 较较大、复复杂手术术均需进进行术前前讨论，需需请示报报告的按按有关规规定执行行，并由由科主任任或主任任医师担担任手术术者或负负责指导导手术。第三条 择择期手术术术前准准备时间间不超过过3天（特特殊情况况例外）。第四条 术术前1天天，术者者应填写写好手术术通知单单送往手手术室，通通知单上上要求写写好

47、病室室、床位位、姓名名、性别别、年龄龄、住院院号、诊诊断、手手术名称称、麻醉醉方式及及特殊要要求，并并由科主主任签字字（急诊诊情况除除外），开开好术前前医嘱，检检查术前前护理工工作实施施情况，做做好查对对制度。文件名称：执行临临床诊疗疗技术操操作规范范及临临床诊疗疗指南的的管理规规定文件编号：1-1119页码/页数数:1/1主管部门：医务科科修订年限：必要时时文件类别：制度适用范围：部门间间发行日期：20009/112/22已修订次数数：1次次最近修订日日期：220144/9/1版次：2版版执行临床床诊疗技技术操作作规范及及临床床诊疗指指南的的管理规规定第一条 为为规范诊诊疗和操操作流程程，各

48、相相关科室室医务人人员必须须人手一一册由中中华医学学会编写写的各专专业的临临床诊疗疗指南（以以下简称称指南南）、临临床诊疗疗技术操操作规范范（以以下简称称规范范，并并按指指南和和规范范行医医。第二条 各各级医师师要反复复学习指指南和和规范范，熟熟练掌握握各专科科疾病的的临床表表现、诊诊断要点点、鉴别别诊断、治治疗方案案与原则则，规范范诊疗行行为。第三条 在在指南南和规规范的的指导下下，各级级医师要要规范诊诊断，注注意治疗疗个体化化并严格格执行“合理检检查、合合理治疗疗、合理理用药”的原则则。第四条 科科室医疗疗质量、病病历质量量考评、诊诊疗技术术水平的的判定，以以指南南和规规范作作为依据据之一

49、。第五条指指南和和规范范为各各医务人人员的必必备工具具书，要要求各科科室每年年要对低低年资主主治医师师以下职职称人员员进行考考核。高高年资主主治医师师以上职职称医师师在三级级查房中中要体现现学术水水平。第六条 各各级护理理人员要要了解指指南和和规范范各相相关内容容，各科科室护士士长要熟熟悉指指南和和规范范内容容，制定定相应的的护理计计划，并并对科内内护理人人员进行行培训。第七条 科科室管理理组要经经常督查查指南南和规规范的的实施情情况，督督促规范范诊疗行行为。文件名称：植入性性医疗器器材、高高值耗材材使用管管理制度度文件编号：1-1120页码/页数数:1/1主管部门：医务科科修订年限：必要时时

50、文件类别：制度适用范围：部门间间发行日期：20009/112/22已修订次数数：1次次最近修订日日期：220144/9/1版次：2版版植入性医疗疗器材、高高值耗材材使用管管理制度度 第一条 设设备科要要保证临临床所用用植入性性医疗器器材、高高值耗材材产品符符合国家家相关法法律、法法规所规规定的产产品质量量要求，要要按照规规定履行行索证程程序，确确认生产产厂家的的合法资资质。第二条 手手术室及及临床科科室禁止止使用未未经医院院招标购购入的植植入性医医疗器材材、高值值耗材产产品。第三条 临临床操作作或手术术中置入入的所有有内置物物（如骨骨科内固固定钢板板、心血血管起搏搏器、外外科吻合合器、补补片等

51、）术术前必须须进行医医患沟通通，征得得患者或或家属同同意，在在植入入器材使使用同意意书上上签字。第四条 术术前谈话话中应说说明选择择的类型型，使用用的目的的、价格格以及不不良反应应。手术术记录中中应记载载植入内内置物的的厂家、类类型、数数目。第五条 术术中所用用植入性性医用器器材的产产品合格格证应粘粘贴在手手术记录录中。第六条 提提供使用用植入性性医疗器器材科室室应建立立植入性性医疗器器材产品品的出库库登记、使使用登记记，登记记本保存存期限十十年以上上，以备备产品质质量追溯溯。第七条 在在植入入性医用用器材使使用知情情同意书书中不不需要设设备科和和医务科科签字。设设备科、院院感办负负责器材材的

52、购入入及质量量检查，并并备案。医医务科负负责检查查病历中中是否填填写植植入性医医用器材材使用知知情同意意书及及粘贴产产品合格格证。第八条 发发现私自自购入、使使用植入入性医用用器材，由由我院纪纪检委处处理。医医务科检检查病历历中如无无植入入性医用用器材使使用知情情同意书书及未未将产品品合格证证粘贴于于麻醉记记录单背背面，将将纳入科科室质量量考评。文件名称：重大手手术报告告审批制制度文件编号：1-1121页码/页数数:1/1主管部门：医务科科修订年限：必要时时文件类别：制度适用范围：部门间间发行日期：20009/112/22已修订次数数：1次次最近修订日日期：220144/9/1版次：2版版重大

53、手术报报告审批批制度第一条 重重要脏器器及肢体体切除、各各种器官官毁损术术、首次次开展的的新手术术、疑难难、危重重、预后后不良、潜潜在隐患患病人的的重大、复复杂手术术等均需需在手术术前报告告科主任任。第二条 科科内充分分讨论，准准备好相相应文书书，由科科主任将将病历等等一并报报分管院院领导审审批，获获批准后后方可开开展手术术。第三条 由由科主任任或副主主任（主主任）医医师担任任手术者者或负责责指导手手术，必必要时，邀邀请上级级医院专专家来我我院指导导手术。文件名称：转院制制度文件编号：1-1122页码/页数数:1/1主管部门：医务科科修订年限：必要时时文件类别：制度适用范围：部门间间发行日期：

54、20009/112/22已修订次数数：1次次最近修订日日期：220144/9/1版次：2版版转院制度第一条 转转院条件件及报批批程序医院因限于于技术和和设备条条件，对对不能诊诊治的病病员，由由科内讨讨论或由由科主任任提出，经经医务科科报请院院长或其其分管院院长批准准，并提提前与转转入医院院联系，征征得同意意后可转转院。第二条 医医院之间间转院（一）把握握转院时时机病人转院，如如估计途途中可能能加重病病情或死死亡者，应应留院处处置，待待病情稳稳定或危危险期过过后，再再行转院院。病情情较重的的病人转转院时应应派医护护人员护护送。（二）加强强医患沟沟通各科室要加加强医患患沟通工工作，病病人转院院应征

55、得得本人或或其监护护人同意意，将转转院的必必要性、可可能发生生的风险险、转往往医院的的名称、地地址、联联系方式式等如实实告知患患者或其其监护人人，并提提供病情情摘要。以以上医患患沟通情情况要如如实记入入病历。（三）密切切联系协协作各级各类医医疗机构构要密切切协作。转转院前医医院要提提前与转转入医院院联系，并并积极协协助转入入医院做做好诊疗疗等相关关工作。严严禁以转转院名义义推诿、遗遗弃病人人。（四）做好好交接工工作医务人员要要做好转转院病人人交接工工作。医医院医务务人员应应主动向向接诊医医务人员员介绍病病人基本本情况、转转出医院院名称、本本人姓名名及联系系方式等等情况，提提交病情情摘要；接诊医

56、医务人员员要及时时接诊、处处置病人人。接诊诊医院的的接诊医医务人员员未签署署接收转转院病人人意见前前，转出出医院护护送病人人的转诊诊医务人人员不得得视为转转院病人人已移送送接诊医医院。病病人交接接情况应应如实记记入各自自病历。第三条 病病人自动动转院病人自动转转院的，医医院应提提供病情情摘要，并并如实记记入病历历。文件名称：“绿色通通道”病情分分级和危危急重症症优先诊诊治的规规定文件编号：1-1123页码/页数数:1/2主管部门：医务科科修订年限：必要时时文件类别：制度适用范围：部门间间发行日期：20009/112/22已修订次数数：1次次最近修订日日期：220144/9/1版次：2版版“绿色

57、通道道”病情分分级和危危急重症症优先诊诊治的规规定第一条 目目的 高高效、合合理的对对急诊病病人进行行分流，合合理运用用急诊医医疗资源源，使病病人在合合适的时时间去合合适的区区域获得得恰当的的诊疗。第二条 分分级依据据（一）急诊诊病人病病情的严严重程度度：决定定病人就就诊及处处置的优优先次序序。 （二）急诊诊病人占占用急诊诊医疗资资源多少少：急诊诊病人病病情分级级不仅仅仅是给病病人排序序，而是是要分流流病人，要要考虑到到安置病病人需要要哪些急急诊医疗疗资源，使使病人在在合适的的时间去去合适的的区域获获得恰当当的诊疗疗。 第三条 分分级原则则：根据病病人病情情评估结结果进行行分级，共共分为四四级

58、 （一）1级级：濒危危病人 病情可可能随时时危及病病人生命命，需立即即采取挽挽救生命命的干预预措施，急急诊科应应合理分分配人力力和医疗疗资源进进行抢救救。临床床上出现现下列情情况要考考虑为濒濒危病人人：气管管插管病病人，无无呼吸 /无脉脉搏病人人，急性性意识障障碍病人人，以及及其他需需要采取取挽救生生命干预预措施病病人，这这类病人人应立即即送入急急诊抢救救室。（很很低，也也无严重重影响病病人舒适适性的不不适，但但需要急急诊处理理缓解病病人症状状。在留留观和候候诊过程程中出现现生命体体征异常常者，病病情分级级应考虑虑上调一一级。）（二）2级级：危重重病人 病情有有可能在在短时间间内进展展至1级级

59、，或可可能导致致严重致致残者，应应尽快安安排接诊诊，并给给与病人人相应处处置及治治疗。病病人来诊诊时呼吸吸循环状状况尚稳稳定，但但其症状状的严重重性需要要很早就就引起重重视，病病人有可可能发展展为1级级，如急急性意识识模糊/定向力力障碍、复复合伤、心心绞痛等等。急诊诊科需要要立即给给这类病病人提供供平车和和必要的的监护设设备。严严重影响响病人自自身舒适适感的主主诉，如如严重疼疼痛（疼疼痛评分分7/10），也也属于该该级别。 （三）3级级：急症症病人 病人目目前明确确没有在在短时间间内危及及生命或或严重致致残的征征象，应应在一定定的时间间段内安安排病人人就诊。病病人病情情进展为为严重疾疾病和出出

60、现严重重并发症症的可能能性很低低，也无无严重影影响病人人舒适性性的不适适，但需需要急诊诊处理缓缓解病人人症状。在在留观和和候诊过过程中出出现生命命体征异异常者，病病情分级级应考虑虑上调一一级。 （四）4级级：非急急症病人人 病人人目前没没有急性性发病症症状，无无或很少少不适主主诉，且且临床判判断需要要很少急急诊医疗疗资源（1个）的的病人。如如需要急急诊医疗疗资源2个，病病情分级级上调11级，定定为3级级。第四条 分分区原则则 从空空间布局局上将急急诊诊治治区域分分为红区区、黄区区和绿区区三大区区域。（一）红区区：抢救救监护区区，适用用于 11 级和和 2 级病人人处置，快快速评估估和初始始化稳