急性脑梗塞(临床路径)

1、急性脑梗塞 ( 临床路径 )脑梗死（急性期）非溶栓治疗临床路径适用对象：第一诊断为脑梗死（ ICD10 ：I63.9）患者姓名：性别：年龄：院号：住院日期：年月日出院日期：住院天数病区住院第 1天门诊号：年 月日期询问病史及体格检查进行 NIHSS 评分筛查能否溶栓治疗诊开出辅助检查项目追访检查结果疗 阅读 CT 扫描结果，排除脑出血做出初步诊断工向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案选择以下治疗方案作 （1）抗凝治疗（栓塞性梗死首选）适应症：房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。禁忌症： NIHSS评分 15；头颅 CT 有出血，有大面积缺血性脑梗死征象；APTT、INR、

2、或血小板计数超过正常范围。2）降纤治疗3）抗血小板治疗 完成首次病程记录和“大病历”非溶栓选择 1 种治疗方法抗血小板抗凝降纤抗凝 +抗血小板医长期医嘱：神内级护理饮食嘱普食流食半流食低盐低脂饮食糖尿病饮食 管饲饮食（非蛋白质热量： 25-30kcal/kg.d,糖：脂=6：4 或 5：5；氮 0.2-0.3 g/kg.d）测血压 bid 肌力检查（多部位） 4/周 抗血小板治疗（选 1 种）阿司匹林 100mg, qd氯吡格雷 75mg, qd注：在内打“”选择适当的治疗项目抗凝治疗（选1 种）肝素低分子肝素钠（钙） 4000u 或 6000u/ih/q12h 华法林脱水剂 ( 颅内高压者选

3、用1-2 种）甘露醇125ml150ml，ivgtt q6h医甘油果糖250ml，ivgtt/q12h扩容制剂嘱降纤治疗（选1 种）FIB 1g/L ，临床无出血征象者，禁同时应用抗凝、抗血小板药物）神经保护剂（选 1 种）中药制剂等（选 1 种）临时医嘱：血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项心电图、头颅CT 、头颅 MRI 、颈动脉超声瞳孔眼底检查认知评定介绍病房环境、 设施、设备以及主管医生、 责任护士、护士长。告知患者的权利、义务与院内科内规章制度。进行入院护理评估，并记录。静脉取血。指导患者做好溶栓治疗前心理准备。护护送患者到相关科室检查、如脑CT 、MRI 等。理非溶栓与护理健

4、监测生命体征。康保持呼吸道通畅。教注意并发症护理。育加强营养及饮食护理。开展早期康复。训练床上大小便，必要时予以留置导尿及缓泻剂。健康教育向患者及家属进行用药宣教， 包括用药原则、 药物作用和不良反应。掌握患者心理反应， 及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。变无异 有具体原因：护白班小夜班大夜班士签名医师签名日住院第 3天住院第 4天住院第 2天期主治医师查房。主任医师查房。主管医师查明确诊断。修正诊断。房。诊指导治疗。书写病程记书写上级医师查疗书写上级医师查录。房记录。计房记录。必要时向患必要时向患者及划必要时向患者及者及家属介家属介绍病情变化及相关检查结家属介绍病情变绍病情变化果。

5、化及相关检查结及相关检查静脉溶栓患者复果。结果。查头颅 CT降纤治疗者复查应用脱水剂溶栓后监测神经凝血四项。患者复查血电功能变化和出血溶栓者监测神经解质、血液渗征象。功能变化和出血透压及肾功溶栓后 24 小时，征象。能。无禁忌症者加用病情稳定者请康阿司匹林。复科评估，并制定康复计划。长期医嘱：临时医嘱：临时医嘱：阿司匹林 100 mg，降纤治疗者复查应用脱水剂qd凝血四项，如患者复查血钾、临时医嘱：FIB 1g/L ，临时血钠及肾功四医 静脉溶栓者复查无出血征象者，项。头颅 CT、血常规和继续降纤治疗。凝血四项。康复科会诊。嘱康复治疗：一对一徒手功能训练 n 次。肢体功能训练 n次。护理：护理

6、：护理：静脉溶栓者减少观察出血倾向 评估患者皮穿刺频率及有创（皮肤、黏膜、肤的异常。性操作。消化道、泌尿 二便的评估，评估吞咽功能、系）。尽量解除留防止误吸。急性日常生活能置导尿。卧床，床头抬搞力的培训。可给予弹力1530 度。配合康复治疗，袜的应用。护给予患者良好的可在床上或协助并鼓励患者理肢体位置，并进床边进行被床上大小便。与行体位的变换及动康复活动。健康教育：健床上移动的训健康教育：讲解有关 CT 、取康练，如无病情的为患者讲解血检查的注意事教加重，可增加活应用弹力袜与项，嘱患者对于育动的次数。被动活动的重穿刺部位应长时间按压，防止出健康教育：要性，鼓励患者血。为患者讲解早期坚持康复，减

7、少注意安全护理，康复的重要性，并费用综合征的床上活动时动作要求患者做好心理发生。要缓慢，防止磕准备，积极配合康碰。复师训练。对患者讲解床上大小便的必要性。变异护大夜小夜大夜白大小夜小夜士 白班白班班班班夜班班班签班名医师签名日住院第 5天住院第 6天住院第 7天期主治医师查房。主管医师查主管医师查必要时调整治疗房。房。方案和检查项目。书写病程记书写病程记诊 书写上级医师查录。录。疗 房记录。工 向患者及家属介作绍病情及相关检查结果。降纤治疗患者复查凝血四项。临时医嘱：降纤治疗患者复医 查凝血四项。降纤治疗者如嘱 FIB1g/L 、临床无出血征象则继续降纤治疗。护理： 护理： 护理：神志清楚患者

8、根 观察病情， 给观察病情，给据其肢体、语言功 予相应护理。予相应护理。能的缺失，给予肢健康教育：健康教育：体的早期功能锻护炼；手势、图片、 用宣教手册介绍瘫痪患者文字法与其沟通，为患者介绍有翻身的方法，理满足患者的生理关脑卒中患者并教会家属如与需求，并注意语言的可变与不可何翻身，使患健的训练。变性的危险因者更舒适。康 与康复师配合进素，使患者了解 介绍患者吞咽教 行主动训练。脑卒中再复发功能的锻炼方育 健康教育：的危险性。法。用宣教手册为患者介绍有关脑卒中患者的可变与不可变性的危险因素，使患者了解变脑卒中再复发的危险性。异小夜大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜护 白班士班班班班班 班签

9、医名师签日住院第 8天住院第 9天住院第 lO 天期主治医师查房。主任医师查房。 主管医师查书写上级医师查书写上级医师查 房。诊房记录。房记录。书写病程记停抗凝治疗。向患者及家属介 录。疗脱水剂减量或停 绍病情及相关工作用。检查结果。酌情复查三大常规、生化全项和凝血四项。长期医嘱：停用低分子肝素钠(钙)。停甘露醇或减量医125ml-250ml ，嘱ivgttq6h。停甘油果糖250m1ivgtt,q12h。临时医嘱：护理：护理：护理：酌情复查血常协助患者进行吞 继续进行康复治 康复治疗与护咽功能的锻炼。疗与护理。理。护继续给予主动运 健康宣教：健康宣教：动的康复。使患者了解一、 使患者了解理健

10、康教育：二级预防健康教育 一、二级预防健与介绍瘫痪患者翻 的内容。康教育的内容。健身的方法，并教康会家属如何翻教身，使患者更舒育适。介绍患者吞咽功能的锻炼方法。变异白小大夜白小大白小大护士 班夜班班班夜班夜班班夜班 夜班签医名师签名日住院第 1l 天住院第 12 天住院第 13 天期主治医师查房。 主管医师查房。主管医师查书写上级医师书写病程记录。房。诊 查房记录。书写病程记疗录。工作医嘱护理：护理：护理：护康复锻炼效果继续给予康复治 继续给予康复理评价。疗与护理。治疗与护理。健康宣教：健康宣教：健康教育：与使患者了解一、 使患者了解一、 观察家属翻身健二级预防健康教二级预防健康教育的方法是否

11、康育的内容。的内容。正确。教观察患者家属育为患者进食的方法是否变正确。异大夜 白班 小夜 大夜护白班小夜大夜白班小夜士班班班班班班签名医师签日住院第 14 天住院第 15 天住院第 16 天期主管医师查房。 主治医师查房。主任医师奁诊书写病程记录。 书写上级医师查房。房记录。评估治疗结疗酌情复查三大常果及预后。工规、血生化。书写上级医作师查房记录。临时医嘱：长期医嘱：NIHSS评分。 神内 I 级护理改为级护理。医临时医嘱：嘱酌情复查血常规、尿常规、便常规、生化 20 项。护理：护理：护理：护继续给予康复康复与护理。继续康复。治疗与护理。健康教育：健康教育：理健康宣教：用宣教手册为患 脑血管病

12、用家属针对失语、 者介绍有关脑卒中 药宣教。与健偏瘫的患者是否患者的可变与不可 进行相应安康能够进行正确沟变性的危险因素， 全护理教育。教通与功能锻炼。使患者了鼹脑卒中再复发的危险性。育变异护白班小夜士 班大夜白班小夜班班大夜 白班 小夜 大夜班班班签名医师签名日住院第 17 天住院第 18 天住院第 19 天期主管医师查主管医师查主管医师查房。房。房。诊 书写病程记书写病程记书写病程记疗 录。录。录。工作医护理：护理：护理：护做好安全护做好安全护做好安全护理理。理。理。健康教育：健康教育：健康教育：与脑血管病用药 脑血管病用药 脑血管病用健康宣教。宣教。药宣教。进行相应安全 进行相应安全 进

13、行相应安教育护理教育。护理教育。全护理教育。评估患者家属的护理方法变异护白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜班班班班班 班士医师签日住院第 20 天住院第 21 天期 主治医师查房。主管医师查房。书写上级医师查房记书写病程记录及出院小诊录。结。确定患者出院日期并告通知出院处。疗工知患者及其家属。向患者及家属告知出院请康复科会诊，提供出后注意事项、药物服用方作院后康复指导。法和复诊时间。停长期医嘱临时医嘱：明日出院。医 出院带药 .出院带药（使用阿司匹林或氯吡格雷，嘱 出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂）请康复科会诊。护理：出院带药服用指导。完成护理记录单，检查特殊护理指导。护出院病历书写， 协同患 交待复诊时间与地点。理者复印病历。与 进行出院指导。健 健康教育：康 康复师交待出院康复意教 见。育变异白班小夜班大夜班白班小夜班大夜护士班签名医师签变异情况合并症并发症1高血压1感染2糖尿病呼吸道3高脂血症尿道4冠心病肠道2急性胃粘膜病变伴消化道出血检查及治疗( 用药 1 一 3 种，静脉用药限于一种 )检查及治疗1高血压感染天)降压药 ( 名称：剂量 x 1呼吸道肺 CT胸片次1)次痰检霉菌2）血常规次3）次2糖尿病痰培养 +药敏次0GTT 试验次2尿道尿培养 +快测血糖次3尿常规次3降糖药 ( 名称：