糖尿病合冠心病的管理1课件

1、糖尿病合并冠心病的管理 安庆市立医院内分泌科2011年11月27日吴方来 硕士健康教育大课堂 系列知识讲座（八）2011-11-271健康教育大课堂目 录 糖尿病的认识历程糖尿病与心血管疾病（冠心病）的关系为何糖尿病易合并冠心病认识冠心病糖尿病患者如何早期发现冠心病糖尿病合并冠心病的防治2011-11-272健康教育大课堂关于糖尿病最早的记录 公元前1550年，埃及Ebers纸莎草纸上，描述了公元前3000年Zosser法老时期一位名叫Imhotep高僧的多尿症状。认识历程2011-11-273健康教育大课堂最早关于糖尿病特征的描述公元前400年，印度人Susruta曾描述了糖尿病的特征是“蜜

2、糖味的尿”。2011-11-274健康教育大课堂17-18世纪现代医学认识到糖尿病的主要病变在与“糖分”过多1674年，英国医生Thomas Willis首次在西方文献中提到糖尿病患者的尿是甜味的，并根据尿是否是甜的区别糖尿病和尿崩症尿的甜味来自血液1776年，英国曼彻斯特医生Matthew Dobson 蒸发糖尿病患者的尿液，得到brown sugar （红糖）样的物质2011-11-275健康教育大课堂糖尿病在全世界广泛蔓延目前全球共有2.85亿人患有糖尿病另有3.44亿人群正处于糖尿病前期中国，印度和美国是糖尿病患者最多的三个国家/content/diabetes-and-impaire

3、d-glucose-tolerance 糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。2011-11-277健康教育大课堂我国已成为“世界第一”糖尿病大国目前我国糖尿病患病率达到9.7%，糖尿病患者已超过9200万我国糖尿病前期患者人数多达1.48亿N Engl J Med 2010;362:1090-11010.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%2.5%19945.50%200220089.7%2011-11-278健康教育大课堂2型糖尿病的潜在危险GT/DM-2高胰岛素血症胰岛素抵抗脂代谢异常高血压凝

4、血机制异常2011-11-2710健康教育大课堂对糖尿病并发症的认识年代并不久远第一次记述糖尿病视网膜病变距今仅100年，视网膜损害的发生及其特征与糖尿病间的关系还是60年前热烈争论的主题对糖尿病肾小球硬化的典型损害有了描述还不到70年2011-11-2711健康教育大课堂胰岛素出现后，医学界曾认为糖尿病 可以彻底“治愈” 2011-11-2712健康教育大课堂糖尿病与心血管疾病之间的关系日益引起重视Steven Haffner：象重视心肌梗死患者一样关注每一例高血糖患者美国心脏学会（American Heart Association）:“糖尿病就是心血管疾病”2007年欧洲心脏病协会与欧洲

5、糖尿病研究组织联合制定：糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病联合指南与冠心病的关系2011-11-2714健康教育大课堂大约有80%的糖尿病患者死于心血管疾病Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda: National Institutes of Health, 1995:233-257. 缺血性 其它 糖尿病 癌症 卒中 感染 其它 心脏病 心脏病死亡的百分比4030201002011-11-2715健康教育大课堂糖尿病的大血管并发症75%的糖尿病患者死于心血管疾病糖尿病患者的心脏病危险比正常人高2-4倍糖尿病患者患中风危险

6、比非糖尿病人高5倍糖尿病患者的心肌梗塞危险与已经发生过心肌梗塞的病人一样高.2011-11-2717健康教育大课堂糖尿病与冠心病死亡风险相当EAST-WEST研究：18年随访结果2011-11-2718健康教育大课堂心血管事件每100病人年n=6918.8非糖尿病无心肌梗死病史非糖尿病有心肌梗死病史糖尿病无心肌梗死病史糖尿病有心肌梗死病史n=1304n=169n=8903.00.57.83.23.545.020.2P0.001P0.001MIDMDM&MI01020304050Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.糖尿病是冠心病的等危

7、症随访7年心血管发病率(%)2011-11-2719健康教育大课堂欧洲心脏病调查： 冠心病合并高血糖患者高达2/3Magorzata B, et al. European Heart Journal 2004 25, 18801890糖耐量正常（NGT）空腹血糖受损（IFG）糖尿病前期（IGT）已知糖尿病新发现糖尿病急诊入院择期入院(n=4,961)29%35%22%31%15%22%30%10%3%3%020406080100%高血糖2011-11-2720健康教育大课堂中国77%冠心病患者合并高血糖已知糖尿病新诊断糖尿病(OGTT)糖尿病前期新诊断糖尿病(FPG)正常血糖Da-Yi Hu.

8、 European Heart Journal (2006) 27, 25732579.2011-11-2721健康教育大课堂高血糖与大血管（CA等）关系尚未十分明确，但有几点已经明确： （1）2型DM大血管病危险因素复杂，除高血糖外，尚有非DM者的AS、CHD的传统危险因素（如高血压、吸烟等）； （2）2型DM的AS发生年龄较非DM者大大提前； （3）2型DM大血管病在糖尿前期空腹血糖升高以前已出现（UKPDS表明，新诊断2型DM已50有血管并发症）。为什么糖尿病容易合并冠心病？发病机制2011-11-2722健康教育大课堂危险因子协同作用致2型DM合并CHD宫内及婴儿期营养不良胰岛素B细胞

9、血供不足中心性肥胖 内脏性肥胖骨骼肌血供肾脏血供肝脏血供不足胰岛素原胰岛素胰岛素抵抗ACE血管紧张素原微蛋白蛋白尿APOE肝脂肪酶PAII 高血糖状态血压纤维蛋白原TCTG2型DMCHD氧化加剧糖基化或遗传因子2011-11-2724健康教育大课堂认识冠心病2011-11-2725健康教育大课堂 隐匿性冠心病（无症状性心肌缺血） 心绞痛 心肌梗塞型 心肌硬化型（心力衰竭或心律失常型） 缺血性心肌病（充血型与限制型） X综合征（微血管性心绞痛） 心源性猝死冠心病的分型2011-11-2727健康教育大课堂冠心病的形成 脂肪沉积于冠状动脉内壁，形成斑块，使动脉狭窄动脉的管腔狭窄会使进入心脏的血流减

10、少，导致心肌供血不足 粥样斑块破裂，引起血管内出血并形成血栓，堵塞动脉管腔，使心脏完全失去供血2011-11-2728健康教育大课堂动脉粥样硬化的发展进程泡沫细胞脂纹轻度病变动脉瘤纤维斑块复合病变/ 破裂动脉粥样硬化的进程Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.2011-11-2729健康教育大课堂2011-11-2730健康教育大课堂冠心病的临床症状 心绞痛胸痛：常为压迫性、发闷或烧灼感。 心肌梗塞胸痛：性质同心绞痛全身症状：发热，心动过速，白细胞增高胃肠道症状：常伴恶心、呕吐、上腹胀痛体征：心律失常、低血压、休克

11、、心力衰竭2011-11-2731健康教育大课堂辅助检查心电图：发现心肌缺血是冠心病最肯定的客观依据。如静息心电图未见异常，可行24小时动态心电图及活动平板试验、踏车运动试验等心脏负荷试验。冠状动脉造影：是诊断冠心病最有价值的方法。可明确诊断和定位，指导选择治疗方案，判断预后。放射性核素心脏显像：包括静息时心肌显影和结合运动试验的动态显影。超声心动图、心肌酶检查、心脏X线检查等，可起辅助诊断作用。2011-11-2732健康教育大课堂糖尿病心脏病包括四个主要情况： DM并CA疾病； 糖尿病自主神经性心脏病； 糖尿病心肌病； 糖尿病心脏毛细血管病变。 鉴别诊断2011-11-2733健康教育大课

12、堂糖尿病患者如何早期发现冠心病2011-11-2734健康教育大课堂1、DM合并CHD者临床表现有三大特点：多重性、非典型性、无痛性：（1）心律失常发生率高且较为严重，原因：DM致代谢紊乱；儿茶酚胺、肾上腺皮质激素及游离脂肪升高；心肌营养障碍。（2）心力衰竭增多、程重严重，原因：冠脉广泛血管病变，致广泛性灶性缺血、坏死、纤维化；糖蛋白沉着、钙化，使心肌收缩力与顺应性明显减低，CO。糖尿病合并冠心病临床特点早期发现冠心病2011-11-2735健康教育大课堂（3）心绞痛不典型或不明显，易发生无痛性心肌梗死，原因：心脏痛觉传入神经受损；CA处于低氧状态、无足够代谢产物释放（4）MI累及范围大、合并

13、症多，再梗率高、死亡率高。糖尿病合并冠心病临床特点2011-11-2736健康教育大课堂2、DM合并CHD者冠脉造影特点：（1）病变范围弥漫：累及多支血管或一支血管多次受累；病变程度严重；病变类型多样（2）PTCA或其他介入治疗机会易丧失，术后再现窄发生率高（3）易伴CHD多种危险因素：肥胖、高脂血症、高血压等3、年龄大、病程长糖尿病合并冠心病临床特点2011-11-2737健康教育大课堂早期发现冠心病是关键糖尿病进行冠心病检查指征： 有典型或不典型心肌缺血症状者 休息时心电图提示心肌缺血意义大于非糖尿病病人 有外周动脉或颈动脉阻塞性疾病者 平时运动少、年龄35岁，计划开始剧烈运动者，宜做平板

14、运动实验2011-11-2738健康教育大课堂糖尿病合并冠心病的防治强调代谢状态的全面控制、达标2011-11-2739健康教育大课堂亚太地区2型糖尿病政策组关于2型糖尿病的实用目标和治疗建议指出：“2型糖尿病患者经常同时伴有高血压、血脂异常和高血糖。为了使大血管疾病的危险性降至最低，必须同时治疗这三种疾病，只纠正高血糖是不对的。”糖尿病合并冠心病的防治防治2011-11-2740健康教育大课堂（一）防治危险因素戒烟或戒烟药物（烟碱替代法）2. 控制体重或肥胖治疗要求：BMI（kg/m2）24为超重，28为肥胖） 腰围：男 85 cm 女 80cm2011-11-2741健康教育大课堂（二）控

15、制血糖：良好控制血糖可使心血管事件减少 ，但要避免低血糖，因低血糖可诱发心绞痛和心肌梗塞。要求：1）降糖达标正常，包括空腹血糖、餐后血 糖、HbA1c10%50%I/A高危单个危险因素显著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)Iia/A中危1%SCORE5%3.0mmol/L(115 mg/dL)Iia/C2011-11-2757健康教育大课堂（1）心绞痛的治疗 a.止痛、吸氧、稳定血压、休息等 b.抗血小板聚集和抗凝药 对不稳定型心绞痛疗效肯定，可减少心肌梗塞的发生率及猝死率。常用阿司匹林50100mg qd，或噻氯匹定（力抗栓）250mg qd，或西洛他唑（培达

16、）50100mg qdbid；抗凝药常用有低分子肝素、华法林等。（三）CHD的处理原则及治疗：2011-11-2758健康教育大课堂 可扩张冠动脉，减少冠状动脉的阻力、改善侧支循环，增加心肌的血氧供应。硝酸甘油、二硝酸异山梨醇酯（消心痛）舌下含服可迅速解心绞痛症状发作；消心痛10mg tid；症状严重时可静脉滴注硝酸甘油。 c.硝酸酯类2011-11-2759健康教育大课堂d. A：降低和抑制心肌对交感神经或儿茶酚胺的反应，减慢心率，减少心肌耗氧量。有效防治心绞痛和急性心肌梗塞的发生率。宜选用心脏选择性1-受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔（康可）。因其对糖代谢和脂代谢有不良影响，而且可掩盖低血

17、糖症状和延缓低血糖的恢复，不作首选，但当病情需要时仍应考虑使用。 Betaloc（片剂/胶囊）比索洛尔（康可、博苏）卡维地洛（达利全、洛德、金洛）2011-11-2760健康教育大课堂e. Ca+A：可解除冠状动脉痉挛，改善心肌缺血，减少心肌耗氧量，减轻心脏的后负荷。尤其适用糖尿病并冠心病有高血压者。但有可能加重原有的心力衰竭，引起体位性低血压。氨氯地平（络活喜）降压平稳，耐受性好，是唯一可安全用于高血压或心绞痛合并心力衰竭的钙通道阻滞剂。短效制剂硝苯地平可引发心肌缺血，大剂量还可增加心肌梗死病人的死亡率，最好避免使用。 异搏定、硝苯地平（控释、缓释、长效）、氨氯地平（络活喜、施慧达）、非洛地平（波依定）、拉西地平（乐息平）、地尔硫卓（硫氨卓酮、恬尔心、合心爽）2011-11-2761健康教育大课堂（2）心肌梗塞的治疗 a.一般治疗: 应进入CCU，严格卧床，吸氧，心电图和血压监测，解除忧虑。严禁烟酒，低脂饮食，保持大便通畅。疼痛明显者可应用镇静止痛药，如吗啡510mg 皮下注射，必要时可重复。2011-11-2762健康教育大课堂b.控制血糖： 应用胰岛素控制血糖，慎防低血糖，低血糖可诱发再梗死，建议血糖维持在7-9mmol/L。 c.溶栓治疗：应在胸痛发作的6小时内进行。分为