卒中患者他汀治疗新进展5.7课件

1、卒中患者他汀治疗新进展刘春风苏州医学院附属二院ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALL TRIALS汇总分析 (95% CI) 0.79 (0.73-0.85)试验1.0他汀更好对照更好1.20.80.60.40.2Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.26项实验，包括90,000病人的荟萃分析他汀能够减少21%卒中危险性既往他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析2006年的SPARCL研究：首次证实他汀在卒中

2、二级预防中的作用Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.医学界的十大要事之一：SPARCL研究成为2006年医学领域十大要事之一Stroke. 2007;38:1110-1112所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受“三大药物”的卒中二级预防策略抗血小板、降压和他汀的治疗.Antiplatelet抗血小板药Antihypertensive降压药Statins他汀SPARCL研究奠定了他汀防治卒中的基石地位他汀防治卒中新进展卒中二级预防的他汀治疗 SPARCL研究老年卒中患者他汀治疗 SPARCL老年亚组 既往使用他汀对卒中发生后结局

3、的影响积极他汀治疗脑出血风险分析 SPARCL-出血亚组卒中患者再发风险高再发率高Framingham研究中5年再发危险,男性是42%，女性是24%Rochester研究中5年再发危险是29%卒中后第1年再发危险为10%，之后每年5%卒中后第1月最危险，占5年危险的30%DWI-MRI发现98例急性梗死中34%有新发灶TIA后90天内发生卒中危险为10%，其中半数发生在2天内;TIA后第1年复发危险为12%,5年为30%SPARCL：首次评估他汀对卒中二级预防的作用主要终点：发生致死性或非致死性脑卒中TIA短暂性脑缺血；CHD冠心病；LDL-C低密度脂蛋白胆固醇Amarenco P, et a

4、l. N Engl J Med. 2006;355:549-559.阿托伐他汀 80 mg/ 日安慰剂540个主要终点事件平均随访5年入选患者全球200多个中心6个月内发生过卒中或TIA无CHD史LDL-C100mg/dl并190mg/dl4731名患者双盲阶段SPARCL次要终点：阿托伐他汀80mg/日显著降低卒中/TIA再发风险23随机分组后时间（年）0123456252015105卒中或TIA(%)0安慰剂阿托伐他汀HR, 0.77 (95%CI, 0.67-0.88); P3倍正常上限*2.00.4CPK10倍正常上限*0.10.0横纹肌不良事件肌痛5.56.0肌病0.30.3横纹肌溶

5、解0.10.1* 连续2次测量Amarenco P, et al. N Engl J Med 2006;355:549-559.SPARCL研究专家评论 对医生来说，这是一个重要的消息，因为卒中患者再次发生卒中的危险很高，但是降低危险的治疗选择非常有限。 Michael Welch博士(SPARCL研究者， 神经病学家，罗莎琳弗兰克林医学科学大学校长) 卒中是致死或致残的，因此对患者及其家庭产生了巨大的影响，降低卒中危险是心血管医学的首要任务。 SPARCL研究结果强调了阿托伐他汀强化治疗对于卒中患者的潜在益处，这些患者即使没有心脏病，再次发生卒中的危险也非常高。John LaRosa博士(纽

6、约州立大学下州医学中心主任和医学教授)基于SPARCL研究AHA/ASA新指南进一步扩大了他汀强化干预人群2006卒中二级预防指南2008卒中二级预防指南卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降LDL-C的目标值为100mg/dl，对合并多种危险因素的极高危患者LDL-C 70mg/dl。 基于SPARCL研究的证据，对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险。Adams RJ, et al. Stroke. 2008;39.2009年SPARCL老年亚组：探讨老年卒中患者使用他汀的疗效和安全性Chaturvedi S, e

7、t al. Neurology?2009;72:688694SPARCL-老年亚组：阿托伐他汀积极治疗降低老年卒中患者再发风险Chaturvedi S, et al. Neurology?2009;72:688694阿托伐他汀安慰剂N(%)(%)卒中 全部4731265(11.2)311(13.1) 65岁224896（7.9）133（10.5） 65岁56439（13.5）55（19.9）卒中 基线时CS100755(11.2)83(16.1) 65岁44316（7.8）28（11.8） 65岁56439（13.5）55（19.9）卒中 基线时无CS*3724210(11.2)228(12.

8、3) 65岁203980（7.9）105（10.2） 65岁1685130（15.0）123（15.0）卒中/TIA 全部4731375（15.9）476（20.1） 65岁2482151（12.5）215（16.9） 65岁2249224（19.4）261（23.8）*CS=颈动脉狭窄0.250.500.751.001.251.50HAZARD RATIO (95% CI)阿托伐他汀 更好安慰剂 更好1.75SPARCL-老年亚组：阿托伐他汀积极治疗显著降低老年卒中患者心血管事件风险Chaturvedi S, et al. Neurology?2009;72:688694无心血管事件生存率年

9、龄出血风险卒中卒中和主要冠脉事件事件(%)11.2%13.1%14.1%17.2%Amarenco P, et al. N Engl J Med 2006;355:549-559.P=0.03P=0.002048121620立普妥(N=2365)安慰剂(N=2366)立普妥(N=2365)安慰剂(N=2366)主要冠脉事件缺血性卒中出血性卒中无法归类的卒中SPARCL亚组分析：LDL-C水平与出血无关Amarenco P, Goldstein LB, et al. Stroke. 2007;38:3198-204 出血事件没有增加卒中31%主要CHD事件37%需血管再通事件47%所有CV事件3

10、4%统计4731例患者的55,046个LDL-C测量值： LDL-C下降50%占27.9%SPARCL脑出血亚组分析：与脑出血相关的因素探索分析发现脑出血风险当基线有出血时风险最大男性更高并随年龄增长而增加在导致出血前，随血压（尤其是2期高血压）的升高而增加Goldstein LB, et al. Neurology. 2008(70):2364-70 基线或治疗后的LDL-C水平对脑出血无影响2008年荟萃分析：他汀未增加出血性卒中风险Statin therapy in Stroke Prevention: A Meta-analysis Involving 121,000 Patients

11、Am J Med. 2008 Jan;121(1):24-33 0.51.51.0治疗组对照组终点事件RR（99CI）心血管死亡0.81 (0.740.90)非出血性脑血管事件0.81 (0.690.94)出血性卒中0.94 (0.681.30)致死性卒中0.99 (0.801.21)小结他汀用于卒中一级预防不会增加脑出血风险他汀用于卒中二级预防，以下人群应警惕脑出血既往有脑出血病史老年男性，存在控制不良的严重高血压临床描述危险分层启动他汀的LDL-C他汀治疗方案LDL-C目标值缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据立即启动强化缺血性卒中/TI

12、A，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征未戒断吸烟颅内外动脉粥样硬化斑块证据2.1mmol/L(80mg/dl)其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）2.6mmol/L(100mg/dl)标准40%极高危(I)极高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%2008年10月发表更新中国专家共识：卒中二级预防危险分层及LDL-C目标值他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10)总 结他汀用于卒中一级预防和二级预防能显著降低卒中风险，他汀已成为卒中防治的“三大基石”药物之一老年卒中患者他汀治疗同样获益且安全长期使

13、用他汀者，即使发生卒中也能显著降低卒中的严重程度，且显著改善卒中预后权衡他汀治疗的脑出血风险与获益，不应过分担心出血风险而放弃他汀治疗阿托伐他汀是唯一具有卒中防治充分循证证据的他汀Sever PS, et al. Lancet. 2003;361:1149-1158. Colhoun HM. et al. Lancet. 2004;364:685-696. Athyros VG. et al. Current Medical Research and Opinion. 2002;18:220-228. LaRosa JC, et al. N Engl J Med 2005;352. Amare

14、nco P, et al. N Engl J Med 2006;355:549-559.高血压糖尿病冠心病卒中ASCOTCARDSGREACETNTMIRACLSPARCL脑卒中48P=0.016脑卒中27P=0.0236脑卒中47P=0.0018脑卒中25P=0.02脑卒中50P=0.45脑卒中16P=0.003AtorvastatinIts Clinical Role in Cerebrovascular PreventionDrugs. 2007;67 :55-62 阿托伐他汀已经在脑血管疾病的一级和二级预防中担当了重要的角色。同时，在冠心病患者、已发作卒中和TIA而无冠心病的患者其心脑血管疾病的防治方面阿托伐他汀同样地位显著！Gaspardone A,et al. Drugs. 2007;67 Suppl 1:55-62 In summary, atorvastation has developed a well defined role in