疫情下老年人心理健康调查问卷1

1、 疫情下老年人心理健康调查问卷1姓名： 填写日期：2022年X月X 日 您的性别是:（ ）男（ ）女请问您的年龄是？您目前居住地是？（ ）农村（ ）城市您的文化程度（ ）不识字（ ）私塾（ ）小学（ ）初中（ ）中专/高中（ ）大专以上请问您目前婚姻状况（ ）有配偶（ ）单身（ ）丧偶（ ）离异您现在有几个子女（ ）1个（ ）2个（ ）3个及以上（ ）无子女与家庭成员之间的感情状况:（ ）很好（ ）比较好（ ）一般（ ）不太好（ ）很不好您退休前从事的工作是?（ ）农民（ ）乡镇企业退休职工（ ）国营大集体企业员工（ ）文化教育、医疗系统从业人员（ ）机关干部（ ）个体户（ ）其他您觉得自己的

2、经济状况如何？（ ）够用且有余（ ）刚好够用（ ）不够用（ ）非常不够用以下三种，您会更愿意选择哪个养老模式（ ）居家养老（ ）机构养老（ ）社区养老您认为自己目前身体状况如何？（ ）很好（ ）比较好（ ）一般（ ）不太好（ ）很不好您是否患有慢性疾病:疫情下您是否觉得生活遇到不便（ ）A.从未（ ）B.很少（ ）C.一般（ ）D.经常（ ）E.总是您疫情期间外出的频率（ ）A.几乎不出门（ ）B.一周两次左右（ ）C.一周多次（ ）D.每天出门您对疫情防控期间的生活满意吗（ ）A.非常满意（ ）B.比较满意（ ）C.一般（ ）D.比较不满意（ ）E.很不满意疫情期你的身体状况是否受到新冠的影

3、响?（ ）正常，不受影响（ ）曾密接，被集中隔离（ ）曾被感染，不影响其他身体机能（ ）曾被感染，影响到其他身体机能（ ）无感染，但因出现身体疾病影响就医您觉得疫情对您造成了哪些影响（ ）A.情绪低落（ ）B.购物不便（ ）C.社交不便（ ）D.出行不便（ ）E.就医不便疫情带给您最大的困扰是?（ ）自己情绪一直处于焦虑、低落的状态（ ）无法与家人见面，担心家人状况（ ）活动空间受限，有时候会无聊（ ）担心自己被感染（ ）担心自己身体出现状况，无法就医（ ）无影响（ ）其他您最近的心情怎么样（ ）生活无忧无虑很快乐（ ）深受疾病困扰（ ）对疫情发展担忧见不到子女（ ）日子很平常疫情下当您情绪低

4、落时，您通过何种途径疏解（ ）A.与子女聊天（ ）B.与伴侣聊天（ ）C.散步等户外活动（ ）D.与朋友相处疫情防控安全范围内，您平时喜欢做什么？（ ）外出聊天（ ）外出散步（ ）外出搓麻将（ ）在家休息（ ）在家通过电话等方式与亲朋好友联络（ ）在家通过上网等方式与亲朋好友联络（ ）在家收看电视节目（ ）其他儿女是否因为疫情难以回家探望您（ ）A.是（ ）B.否（ ）无子女，跳过此题您对疫情防控是否有信心（ ）A.很有信心（ ）B.信心不足您是否由于某些原因已经放弃了您的一些活动与兴趣？（ ）是（ ）否您放弃这些活动或兴趣的原因是？（ ）疫情防控要求不能进行这些活动（ ）居住地无设施或无场地

5、（ ）单纯不喜欢了（ ）其他最近两周内做事时提不起劲或没有兴趣的次数（ ）完全不会（ ）好几天（ ）超过一周（ ）几乎每天最近两周内感到心情低落、沮丧或绝望的次数（ ）完全不会（ ）好几天（ ）超过一周（ ）几乎每天如果您有心事，会选择向谁诉说：（ ）老伴（ ）子女（ ）朋友（ ）专业心理服务团队（ ）社区工作者在养老过程中，您比较需要的是什么：（ ）精神慰藉，如关心、陪伴、问候等（ ）获得尊敬与社会价值（ ）和睦的家庭环境（ ）求偶需求（ ）其他您参与社会活动情况(包括但不限于广场舞、朋友聚会、旅游等)：（ ）从不（ ）偶尔（ ）经常您感觉自己做的事情是有价值的频率:（ ）所有时间（ ）大部分时间（ ）有些时候（ ）偶尔（ ）几乎没有平日里若所在社区/养老机构组织的集体活动，您是否愿意参加:（ ）愿意参加（ ）不愿意参加（ ）看看情况如果在社区/养老机构开展老年心理健