动态瞳孔与心理测评问卷学生版

1、 动态瞳孔与心理测评问卷学生版姓名： 填写日期：2022年X月X 日 所属学部请选择所在专业请选择所在专业请选择所在专业请选择入学年份请选择您的姓名您的性别（ ）女（ ）男尊敬的志愿者： 您好！为进一步了解使用测量瞳孔的智能筛查设备预测心理健康的可行性，我们诚挚的邀请您接受我们提供的眼部检查及问卷调查。您的加入有助于我们了解瞳孔和情绪的关系，帮助更多的人预防心理疾病。如果您有兴趣加入我们的研究，请您仔细阅读这份知情同意书。 1、此研究完全自愿，您可以随时退出研究，不参与研究不会对您今后在单位的工作、学校的学习、学习成绩、以及生活带来任何影响，也不会影响您和同事、上级、老师的关系。 2、如果您选

2、择加入我们的研究，我们将为您做免费的瞳孔测量，并邀请您回答一份调查问卷。瞳孔测量需要您在暗室环境下放松3-5分钟，然后注视测量仪10-20秒，整个检查无创无痛。调查问卷采取完全匿名的形式收集，问卷结果将统一妥善保存，您的回答内容将不会被上级、同事、同学看到，回答内容不会对您今后在单位的工作、学校的学习、学习成绩、以及生活带来任何影响。 3、由于问卷测采集采用完全匿名的方式，且数据收集后将先去除个人可识别信息，再交给研究者进行分析，所以您的结果不会被任何人知道，也不会被反馈给您。如果您要求了解检查结果，可以向研究人员提出，我们将单独把您的检测结果反馈给您。 4、研究当中可能产生的不适包括：瞳孔测

3、量期间感到眼干；问卷回答时感到枯燥。如果瞳孔测量期间感到眼部不适，您可以随时停止检查。如果问卷中有您不愿意回答的问题，也可以选择跳过此题。跳过检查及问题可能会影响瞳孔测量和心理健康评估的准确性。 5、本研究中的一切费用由研究团队支付，不会向您收取任何费用。 6、研究采集的数据将会被用于科研，未来也可能用于新产品的研发或政府部门制定政策的依据。我们将尽最大努力对研究数据进行保密。 7、本研究已经通过辽宁何氏医学院伦理委员会的审批，将遵从赫尔辛基宣言。研究中采集的数据将保存在辽宁何氏医学院，仅供主要研究者及由其授权的研究人员调阅。数据的存储及分析将严格遵守中华人民共和国个人信息保护法，保护志愿者权

4、益和隐私。 8、如果您对研究还有疑问，可直接与项目研究人员联系，联系人：张睿翀，联系电话我已阅读上述信息并理解本调查的研究目的、研究过程和研究内容，我的疑问均已得到满意的答复。我自愿签署这份知情同意书，并自愿参加这项研究。（ ）同意（ ）不同意请输入您的出生日期：民族请选择您的身高（cm）：您的体重（kg）：家庭人均月收入（元）请选择您是否正在接受心理治疗：（ ）否（ ）是是否饮酒：请选择是否吸烟：请选择是否饮茶：请选择是否喝咖啡：请选择每周平均学习时长请选择每天平均睡眠时长请选择是否有以下眼部情况：（ ）否（ ）近视眼（ ）远视眼（ ）老花眼是否接受过眼部手术：（

5、）否（ ）近视激光手术（ ）近视ICL手术（ ）人工晶体置换术（ ）其他眼部手术是否有其他眼部疾病：（ ）否（ ）白内障（ ）青光眼（ ）干眼（ ）糖尿病视网膜病变（ ）其他是否高血压（ ）是（ ）否是否糖尿病：（ ）是（ ）否 下面是用来评估您身心状况的量表，预计花费您35分钟。请判断这些句子在多大程度上符合您自己的情况，选择句子后面对应的选项，答案均无正确与错误之分。 注意事项：请凭第一反应、如实回答；请不要漏答；您的回答结果将直接上传至科研机构，将完全对您的领导、老师及同学们保密，不会对您的学习、生活造成任何影响，请放心作答。指导语：请仔细阅读每一条，然后根据最近一星期内下列问题影响你的

6、实际情况，在5个选项内选择最合适的一项，在答题纸相应一格填上其得分。SCL-90量表1.从无2.轻度3.中度4.偏重5.严重1. 头痛2. 神经过敏，心中不踏实3. 头脑中有不必要的想法或字句盘旋4. 头昏或昏倒5. 对异性的兴趣减退6. 对旁人责备求全7. 感到别人能控制您的思想8. 责怪别人制造麻烦9. 忘记性大10. 担心自己的衣饰整齐及仪态的端正11. 容易烦恼和激动12. 胸痛13. 害怕空旷的场所或街道14. 感到自己的精力下降，活动减慢15. 想结束自己的生命16. 听到旁人听不到的声音17. 发抖18. 感到大多数人都不可信任19. 胃口不好20. 容易哭泣21. 同异性相处时

7、感到害羞不自在22. 感到受骗，中了圈套或有人想抓您23. 无缘无故地突然感到害怕24. 自己不能控制地大发脾气25. 怕单独出门26. 经常责怪自己27. 腰痛28. 感到难以完成任务29. 感到孤独30. 感到苦闷31. 过分担忧32. 对事物不感兴趣33. 感到害怕34. 您的感情容易受到伤害35. 旁人能知道您的私下想法36. 感到别人不理解您不同情您37. 感到人们对您不友好，不喜欢您38. 做事必须做得很慢以保证做得正确39. 心跳得很厉害40. 恶心或胃部不舒服41. 感到比不上他人42. 肌肉酸痛43. 感到有人在监视您谈论您44. 难以入睡45. 做事必须反复检查46. 难以

8、作出决定47. 怕乘电车、公共汽车、地铁或火车48. 呼吸有困难49. 一阵阵发冷或发热50. 因为感到害怕而避开某些东西，场合或活动51. 脑子变空了52. 身体发麻或刺痛53. 喉咙有梗塞感54. 感到对前途没有希望55. 不能集中注意力56. 感到身体的某一部分较弱无力57. 感到紧张或容易紧张58. 感到手或脚发沉59. 想到有关死亡的事60. 吃得太多61. 当别人看着您或谈论您时感到不自在62. 有一些不属于您自己的想法63. 有想打人或伤害他人的冲动64醒的太早65. 必须反复洗手、点数目或触摸某些东西66. 睡得不稳不深67. 有想摔坏或破坏东西的冲动68. 有一些别人没有的想

9、法或念头69. 感到对别人神经过敏70. 在商店或电影院等人多的地方感到不自在71. 感到任何事情都很难做72. 一阵阵恐惧或惊恐73. 感到在公共场合吃东西很不舒服74. 经常与人争论75. 单独一人时神经很紧张76. 别人对您的成绩没有作出恰当的评价77. 即使和别人在一起也感到孤单78. 感到坐立不安心神不宁79. 感到自己没有什么价值80. 感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的81. 大叫或摔东西82. 害怕会在公共场合昏倒83. 感到别人想占您的便宜84. 为一些有关“性”的想法而很苦恼85. 认为应该因为自己的过错而受到惩罚86. 感到要赶快把事情做完87. 感到自己的身体有严重问题88. 从未感到和其他人很亲近89. 感到自己有罪90. 感到自己的脑子有毛病SDS量表1.没有或很少时间2.小部分时间3.相当多时间4.绝大部分或全部时间1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉2.我觉得一天之中早晨最好3.我一阵阵哭出来或觉得想哭4.我晚上睡眠不好5.我吃得跟平常一样多6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快7.我发觉我的体重下降8.我有便秘的苦恼9.我心跳比平时快10.我无缘无故地感到疲乏11