乳腺癌的综合治疗的课件

1、1乳腺癌的综合治疗2乳腺癌概述 通常发生在乳房腺上皮组织。 好发部位为乳房外上象限。好发于4060岁之间、绝经期前后的妇女。3乳腺癌的流行病学 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升，女性的发病约占男性的100倍。全世界每年约有120万妇女患乳腺癌，约有50万妇女死于乳腺癌。乳腺癌是西方女性最常见的恶性肿瘤，占恶性肿瘤死因第二位，仅次于肺癌。我国乳腺癌发病率在上海、北京、天津等大城市，已跃居妇女恶性肿瘤的首位。我国目前仍不属高发国家。但乳腺癌发病速度增长极快，为3-4%，高出全球1-2个百分点。每年我国新发乳腺癌约19万例，每年约有4万人死于乳腺癌。 4乳腺癌病因真正的病因不清楚，

2、可能与饮食(高脂、高糖)、激素、遗传有关。下列因素是乳腺癌高危因素： 如有母亲、姐妹得乳腺癌的家族遗传素质； 月经初潮年龄和绝经年龄与乳腺癌的发病有关，初潮年龄小于13岁，绝经年龄大于55岁的妇女发生乳腺癌的危险性增加； 初产年龄大于35岁的妇女乳腺癌的发生率增加； 乳腺良性疾病可增加乳腺癌的危险性。5乳腺癌的诊断临床表现：乳腺肿块，乳头改变，乳房皮肤及轮廓改变，乳房疼痛，腋窝淋巴结肿大，锁骨上淋巴结肿大，远处转移(骨，肝，肺，脑等）影像学检查：钼靶X线摄片，B超，CT，MRI扫描，导管造影等肿瘤标志物检测： CEA CA153病理及细胞学诊断6肿瘤标志物:CEA1965年 结肠癌血清中发现具

3、有人类胚胎抗原特性的酸性糖蛋白最初被认为是结/直肠癌的特异性肿瘤标志物CEA在消化道外的肿瘤：肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、胰腺癌等也存在。参考值：15ng/ml（RIA法）临床意义：（1）CEA升高主要见于结/直肠癌、胃癌、肝癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宫及子宫颈癌、泌尿系肿瘤等，其他恶性肿瘤也有不同程度的阳性率。（2）肝硬化、肝炎、肺气肿、肠道憩室、直肠息肉、结肠炎等良性病CEA可升高。（3）癌症越晚期，CEA越高，阳性率不高（4）体积越大，CEA越高（5）转移者，CEA高（6）腺癌敏感，其次是鳞癌和低分化癌，分化程度越高阳性率越高（7）正常人吸烟者CEA升高（8）癌症病人的胸、腹水、消

4、化液、分泌物中的CEA常升高7肿瘤标志物：CA153对乳腺癌的诊断和治疗随访有一定价值，但在乳腺癌的早期敏感性较低是其不足参考值 28U/ml临床意义：（1）乳腺癌患者CA15-3升高， 初期的敏感性 60% 晚期的敏感性 80%CA15-3对乳腺癌的疗效观察、预后判断，复发和转移的诊断有重要价值（2）其他恶性肿瘤也有一定的阳性率如：肺癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫颈癌、原发性肝癌等（3）肝脏、胃肠道、肺、乳腺、卵巢等非恶性肿瘤性疾病，阳性率一般 5 cm (2). 腋窝淋巴结转移 4个 (3). 腋窝淋巴结检出总数 10 个 , 且腋窝淋巴结转移 1-3 个 术后放疗照射部位及剂量 A.术

5、后普通放疗： 1. 锁骨上 / 腋顶野 照射野：上界：环甲膜水平。 下界：与乳腺 / 胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。 内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。 外界：肱骨头内缘。 照射剂量： DT 50 Gy/5 周 /25 次，应用电子线和 X 线混合线照射以减少肺尖的照射剂量。 2. 胸壁野 照射野：上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。上界即锁骨上 / 腋顶野或锁骨上和腋窝联合野下界。 下界：乳腺皮肤皱折下 2 cm. 内界：体中线 外界：腋中线或腋后线 照射剂量： 应用电子线照射，全胸壁 DT 50 Gy/5 周 /25 次。B.调强适形放疗25乳腺癌根治术或改良根治术后局部区

6、域复发的放疗 乳腺癌根治术或改良根治术后出现胸壁、锁上或腋窝淋巴结复发： 如果可能，首先手术切除肿瘤，然后放疗。 如果手术无法切除，应先予化疗，再考虑手术，然后放疗。 既往未做过放疗的病人，治疗范围应包括全部胸壁、锁上或腋窝淋巴结区域。如腋窝或内乳淋巴结无复发，无需照射腋窝和内乳区。 放疗剂量为预防部位 DT 50 Gy/5 周 /25 次，复发部位缩野补量至 DT 60-66 Gy/6-6.5 周 /30-33 次。 既往做过放疗的病人，必要时予小野局部照射。 26乳腺癌新辅助化疗新辅助化疗适应证 就诊时不适合做保留乳房手术，而患者有保留乳房意愿的早期浸润性乳腺癌 局部晚期和炎性乳腺癌 27

7、乳腺癌术后复发风险的分组28乳腺癌术后全身辅助治疗的选择29乳腺癌术后辅助化疗原则腋窝淋巴结阴性的乳腺癌术后辅助化疗肿瘤直径0.5cm、ER阳性：内分泌治疗。肿瘤直径0.6-1.0cm,且伴有以下预后不良因素者需要化疗：乳房内脉管癌栓、细胞核分级高、组织学分级高、HER-2阳性或ER阴性（2B类）。肿瘤直径1cm、激素受体阴性的患者，推荐进行化疗（1类）。肿瘤直径1cm、激素受体阳性的患者，推荐内分泌治疗联合化疗（1类）。腋窝淋巴结阳性的乳腺癌术后辅助化疗患者应接受化疗，如果肿瘤激素受体阳性，也应联合内分泌治疗（1类）。如果需同时应用化疗和内分泌治疗，则内分泌治疗在化疗后给予。没有足够的资料支

8、持年龄70岁的患者接受化疗，应根据患者的情况给予个体化治疗，并考虑患者的合并症30乳腺癌术后辅助化疗HER-2阳性患者的治疗专家组将含曲妥珠单抗的化疗列为HER-2阳性、肿瘤直径1cm的患者的1类推荐。推荐AC序贯紫杉醇+曲妥珠单抗治疗1年（与紫杉醇一起开始应用）方案作为含曲妥珠单抗辅助治疗的首选方案。TCH方案也被推荐为优先方案，特别是对那些有心脏毒性风险因素的患者。（注：考虑到心脏毒性，曲妥珠单抗不应与蒽环类药物同时应用）31乳腺癌术后辅助化疗方案(2012cNCCN)32乳腺癌术后辅助化疗方案(2012cNCCN)33组织学类型良好的术后辅助治疗管状癌，粘液癌等组织类型良好的术后辅助治疗

9、ER和/或PR（+）患者： 如果肿瘤 1 cm，不行辅助治疗； 若肿瘤直径12.9 cm考虑辅助内分泌治疗； 肿瘤直径3 cm考虑化疗+ 辅助内分泌治疗ER和PR（-）：重复检测以确定肿瘤ER和PR状况若为三阴性患者也应接受化疗34乳腺癌术后辅助内分泌治疗内分泌辅助治疗的基本目的是降低或消除体内雌激素水平，抑制乳腺癌细胞生长繁殖 ER或PR阳性的浸润性乳腺癌患者，不论其年龄、淋巴结状况、肿瘤的HER-2状态如何或是否应用辅助化疗，都应考虑辅助内分泌治疗。内分泌治疗与化疗不能同时进行：（1）联合应用不能明显提高疗效，若有效也不能识别是哪一种的效果，不利于进一步治疗。（2）有效的内分泌治疗可使肿瘤

10、细胞滞留于G0期，降低化疗的敏感性。35乳腺癌内分泌治疗药物根据其作用机制可分为三类： 选择性雌激素受体调变剂（ SERMs ）与雌激素竞争激素受体:他莫昔芬（三苯氧胺，TAM) ， 托瑞米芬（法乐通）芳香化酶抑制剂（ AIs ）；减少体内雌激素的浓度:可逆的非甾体类：氨鲁米特（第一代）；来曲唑（弗隆）、阿那曲唑（瑞宁得）（第三代）不可逆的甾体类：福美司坦（兰他隆）（第二代）；依西美坦（第三代）卵巢去势：LH-RH类似物 减少体内雌激素的浓度:醋酸戈舍瑞林（诺雷德），醋酸亮丙瑞林（抑那通）另外还包括：雌激素 雄激素 孕酮类药物甲地孕酮36乳腺癌内分泌治疗原则(2012cNCCN)37绝经前辅助

11、内分泌治疗 1. 先用他莫昔芬23年，如进入绝经后可以改用芳香化酶抑制剂。2. 如果他莫昔芬23年后依然未绝经，可以继续使用他莫昔芬至5年，如5年后进入绝经后，再用5年来曲唑作为后续强化治疗。3. 对部分不适合用他莫昔芬治疗，或有高危复发转移因素的绝经前患者，可以考虑在卵巢去势后使用芳香化酶抑制剂作为辅助治疗。 38绝经后辅助内分泌治疗 术后5年阿那曲唑或来曲唑；他莫昔芬23年后，再序贯使用23年依西美坦或阿那曲唑；他莫昔芬5年后, 后续强化使用来曲唑5年；各种原因不能承受芳香化酶抑制剂治疗的患者，仍然可以用他莫昔芬5年。39绝经的标准 1 双侧卵巢切除（或有效的放疗去势）术后；2 年龄60岁

12、以上；3 年龄60岁以下，没有接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬和抑制卵巢功能功能治疗，自然停经12个月以上，且血E2、FSH达到绝经后水平；4 年龄60岁以下，接受他莫昔芬、托瑞米芬治疗，血E2、FSH达到绝经后水平；5 正在接受LH- RH类似物或激动剂治疗的患者无法判定是否绝经；6 正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据。40他莫昔芬：激素依赖性乳腺癌辅助内分泌治疗的标准药物口服TAM5年能显著提高患者的5年DFS（无病生存期）和OS（总生存期），减少47%复发和26%的死亡，可使对侧乳癌发生风险下降47%。疗效不受年龄、月经状态、淋巴结是否转移、既往是否接受过化疗的影响。另

13、外，TAM还有其他一些有益作用，因为其具有选择性雌激素样作用，从而能减少绝经后妇女骨质疏松及骨折的发生；还可调节血脂，从而降低绝经后妇女心血管疾患的发生率。为绝经前乳腺癌患者标准的内分泌治疗药物。虽然作为绝经后患者标准的内分泌治疗药物的地位，受到第三代芳香化酶抑制剂的挑战，但是它仍是目前全球使用最广泛的辅助内分泌药物。根据目前的循证医学证据，辅助治疗的标准时间仍为 5 年。TAM作为低毒性的内分泌一线用药，一般不主张与其他内分泌治疗合用。推荐剂量为10mg，每日2次。增大剂量可能会不同程度的增加有效率，但总体生存率和无病生存率并不增加，而毒性却大大增加。41他莫昔芬的不良反应TAM较常见的不良

14、反应为潮热和阴道分泌物增加，还有血栓栓塞和白内障等。TAM另一较为严重的不良反应是引起子宫内膜癌的发生。建议长期服用TAM的患者，每年至少进行12次子宫B超或内膜活检。定期检查子宫内膜彩超 绝经妇女内膜厚6mm，未绝经妇女12mm就要注意。必要时行刮宫病理检查。42可逆的非甾体类第三代芳香化酶抑制剂来曲唑：治疗晚期乳腺癌的一线药物 ，其体内药效比氨鲁米特强10,000倍，体外强200倍。来曲唑不仅作为二线治疗要优于甲地孕酮与氨鲁米特，而且作为一线治疗和术前给药也优于三苯氧胺。来曲唑的最佳治疗持续时间尚不明确，至少2-3年。2.5mg po qd。阿那曲唑：作为绝经后晚期乳腺癌的一线治疗药物临床

15、疗效至少与TAM20mg相当，而瑞宁得组不良反应发生率低于TAM组，有理由认为瑞宁得将取代TAM作为绝经后晚期乳腺癌的一线内分泌治疗药物。瑞宁得与TAM合用于绝经后早期乳腺癌患者，瑞宁得不影响TAM的药代动力学，两药联用时瑞宁得仍能有效降低患者血清雌激素水平。1mg po qd。不可逆的甾体类第三代芳香化酶抑制剂依西美坦：一线治疗和新辅助治疗的研究尚不成熟，主要用于晚期乳腺的二线治疗。ER（）、绝经后的早期乳腺癌辅助内分泌治疗：23年后序贯应用使用依西美坦, 总疗程为5年。25mg，每日1次，饭后服用，轻度肝肾功能不全者不需要调节给药剂量。第三代芳香化酶抑制剂43乳腺癌骨质疏松雌激素的主要功能

16、之一就是抑制骨丢失并促进肠内钙的吸收。乳腺癌内分泌治疗基本目的是降低或消除体内雌激素水平，抑制乳腺癌细胞生长繁殖 ，因而内分泌治疗会导致不同程度的骨丢失，尤其是绝经后患者长期使用内分泌治疗会加剧骨丢失，因此，应该定期检测骨密度。美国ASCO专家委员会推荐：定期检测骨密度。根据如果骨密度评分(T-score)低于-2.5时，就应该开始双膦酸盐治疗；如果T-score在-2.5 -1.0时，可考虑使用双膦酸盐治疗 骨质疏松症相关处理方法:一般治疗： 钙：1000mg/d用于绝经前的妇女 1500mg/d用于绝经后的妇女 维生素D：400 800IU/d锻炼：如有可能，负重锻炼；建议步行至少40分钟

17、/次，至少4次/周药物治疗对象（双膦酸盐） T评分2.0的所有妇女 T评分在1.52.0有危险因素的妇女 (正常T值-1.0)44晚期乳腺癌治疗方案综合目前的手术、化疗、放疗、内分泌治疗、分子靶向治疗手段，仍只可治愈50%左右的患者，那些复发转移的50%患者，无疑将进入不可治愈的晚期解救治疗阶段转移性乳癌的综合评估：尽快明确是否真的出现复发转移；复发转移的范围大小；鉴别重复癌；需要再次明确 ER、PR、Her-2 状态。局部复发乳腺癌：对大多数 ER（+）的MBC患者，NICE建议首先采用一线内分泌治疗，这与我国指南基本一致 单药化疗：对不适合蒽环类治疗的MBC患者（有蒽环类禁忌证或在辅助或复发时曾使用蒽环类药），按以下顺序给予单药化疗：（1）一线：单药多西他赛；（2）二线：单药长春瑞滨或卡培他滨；（3）三线：单药卡培他滨或长春瑞滨（没有用于二线治疗）45乳腺癌骨转移的治疗原则1、如果骨转移病人存在: （1）癌痛； （2）已骨折或有骨折危险，尤其是股骨转移； （3）脊椎病灶已截瘫或有