2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识

1、2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识2007年欧洲危重病医学会（ESICM）首次发布了休克患者的诊疗指南，但之后 新的临床研究结果陆续发表，为休克的治疗提供了新的证据。因此，欧洲危重病 医学会工作组就休克和血流动力学监测达成了新的共识，并发表在“IntensiveCare Medicine”杂志 2014 年 12 月刊。此指南针对5个问题展开：1、ICU内休克的流行病学及病理生理学特点。2、休克时前负荷及液体反映性。3、心搏量及心输出量监测。4、微循环监测及细胞 功能监测评估。5、血流动力学监测指导休克治疗的证据。次指南中共给出44条意见。共识中共4种类型的意见：事实陈述，推荐

2、意见，最佳临床实践，定义。推荐意见参考GRADE 分级：level 1为强推荐，level 2为弱推荐，证据质量：A B C D 四级。休克的定义、病理生理、特点和流行病学S1.循环休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍。S2.因 此，休克时存在细胞缺氧，血乳酸增高S3.休克可分4类：低血容量性、心源性、梗阻性（低动力状态）、分布性（高动力状态）。S4.休克可有以上4种情况联合存在。休克的诊断休克诊断包含3方面：临床表现，血流动力学，生化标志物。临床表现：低血压（并非必须存在），组织低灌注。S5.休克常伴有组织低灌注表现：临床通常可从3方面评估组织灌注：皮肤，肾 脏（尿量），脑

3、（神志）S10.对于临床休克高位病人应予以常规监测：以便早发现早治疗。（1C）S6.对于存在特定病史及临床怀疑休克的病人，应及时监测HR,BP,T等，及是否 存在组织低灌注表现。血流动力学一低血压休克的定义并不局限于低血压a.收缩压小于95mmHg对于诊断中度及重度失血的敏感性仅为13%，33%b/心输出量降低时外周血管收缩血压可不降低c.感染性休克时，lac SCVO2改变可不伴有血压降低，仅血压降低的感染性休 克病人病死率低S9.休克时通常存在低血压（SBP90mmHg，或MAP65mmHg，或较基础值降低 40mmHg），强调低血压非休克诊断必须条件（1B）。Lac、SvO2、ScvO2

4、及其他灌注指标氧：ScvO2 和 SvO2动脉血液中的血红蛋白具有较高的氧饱和度（SaO2）。输送给组织的正常SaO2水平是95 - 98%。中心静脉血氧饱和度（ScvO2）和混和静脉血氧饱和度（SvO2）是体内耗氧量和供氧量关系的计量指标。 混和静脉血氧饱和度（SvO2）的正常值为60 - 80%。中心静脉血氧饱和度（ScvO2）代表局部静脉血 氧饱和度，其正常值约为70%。当ScvO2还没有与来自冠状窦的静脉血液混合时，其值一般比SvO2 稍高。虽然数值有不同，但它们有共同的趋势。 健康人体中，正常的SvO2处于60%-80%之间。如果SvO2较低（低于60%），则表示氧供应不足或氧需求增

5、加。如果SvO2较高（高于80%），则表示氧需求下降或氧供应增加。血lac的上限通常为2mmol/L。但是，感染性休克患者血乳酸1.5mmol/L时，即 伴随病死率显著增加。Lac水平增高通常反映氧化磷酸化障碍及氧利用障碍，但其他因素可影响组织氧 供不足时血乳酸升高。（如酸中毒时）Lac值变化比血压变化更具有预测价值（各种休克）Jansen（2010RCT）发现，对于入ICU时合并高乳酸血症（3mmol/L）的患者，乳酸指导治疗（在最初8小时内，每2小时血乳酸下降 20%）可显著降低住院 病死率。S11.对于所有怀疑休克的患者，推荐测定血乳酸水平（1。S12.休克时，乳酸水平通常2mmol/L

6、S19.推荐连续监测血乳酸水平，以指导、监测和评价休克（1。ScvO2可提供关于氧输送和氧需求平衡的重要信息。ScvO2偏低提示氧输送不足，尤其是合并高乳酸血症时。但高水平或正常ScvO2 合并高乳酸血症时难以区分 组织氧输送充足或由于低灌注导致的氧耗降低。与Rivers的研究（48%）相比，近期的ProCESS研究（73%）和ARISE研究（71%）患者ScvO2基线水平较高，病死率较低。（2014，NEJ）混合静脉或中心静脉血与动脉血CO2分压差（pCO2间隙）也可作为监测复苏患者的指标。即使ScvO270%时，若pCO2间隙6mmHg，仍提示组织血流量不 足。其他炎症介质研究与休克诊断，

7、严重程度判断，预后等方面无确切证据支持。S18.对留置中心静脉导管的患者，推荐测定ScvO2和静脉动脉二氧化碳分压差（V-ApCO2），以协助评价休克类型，心输出量是否充分并指导治疗（2B） 监测休克患者的心功能及血流动力学的时机及实施监测心功能及血流动力学3点原因：明确休克类型，治疗措施选择，评价治疗 反应。明确休克类型对于多数患者而言，根据病史以及临床评估即可确定休克类型。但是，对于病情 复杂或有合并症的患者，常常需要测定其他血流动力学指标。心脏超声可快速评价休克特点，目前作为一线的评价手段。S8.推荐尽可能明确休克类型，以更好地进行病因和支持治疗S13.当临床检查不能明确诊断休克类型时，

8、推荐行进一步血流动力学评估（如 评价心功能）S14.当需要进行血流动力学评估时，与其他有创技术相比，心脏超声检查可作为明确休克类型的优先选择（2B）S7.推荐不应根据单一参数诊断和处理休克S15.对于病情复杂的患者，建议应用肺动脉导管或跨肺热稀释技术明确休克类型(2C)治疗措施选择目标血压：对未控制出血的病人应进行限制性液体复苏；目前尚无临床研究指出心源性休克合适的血压水平.临床证据表明，对于大多数感染性休克患者而言，平均动脉压（MAP）维持在65mmHg左右即已足够；但是，对于有高血压病史的患者，维持更高的MAP可 降低急性肾损伤的风险。S21.推荐在休克复苏治疗过程中应个体化确定目标血压（

9、1B）S22.推荐起始血压目标为MAP65mmHg（1C）S23.对于未能控制出血（如交通事故致出血）且无严重颅脑损伤的患者，建议选择较低的目标血压（2C）S24.对于有高血压病史的感染性休克患者或升高血压后病情改善的患者，建议选择相对较高的MAP目标（28）S25.当休克对初始治疗无反应和（或）需要血管活性药物时，推荐留置动脉和中 心静脉导管改善灌注的治疗措施组织灌注不足时，应当考虑采用改善灌注的治疗措施。通常需要使用血管活性药 物联合液体复苏以维持血压。心功能的判断对于确定是否需要加用强心药物重要价值。心功能异常（LVEF降低）不一定存在心排异常（CI降低）LVEF代表心肌收缩能力，Scv

10、O2代表心排和氧利用的关系S16.推荐尽早开始治疗，包括维持血流动力学稳定（液体复苏，必要时加用血管 活性药物）和针对休克病因的治疗。S34.当心功能异常合并心输出量降低或不足，且优化前负荷后仍持续表现组织低灌注时，建议加用强心药物（2C）S35.仅有心功能异常时，推荐不加用强心药物（1B）S36.对于休克患者，推荐不应把氧输送绝对数值作为治疗目标（伍）治疗反应评价对于急性循环功能衰竭的患者，血流动力学支持治疗的目的：增加心输出量以改 善组织灌注或减少肺毛细血管压力。心输出量和心功能的评价有助于判断疗效。容量负荷试验时，心输出量增加至少10-15%提示患者对容量有反应呼气末CO2变化可能可以反

11、映液体反应性（2012，2013ICM），动脉血压改变不反应液体反应性（血管张力影响），CVP及心脏舒末容积仅反映前负荷变化， 不反应液体反应性。S37.对于初始治疗有反应的休克患者，不推荐常规测定心输出量（1C）S38.如果患者对于初始治疗无反应，推荐测定心输出量和每搏输出量，以评价液体治疗或强心药物的治疗反应（1C）S39.建议在休克时连续监测血流动力学情况（1C）监测前负荷及液体反应性合适的液体治疗是休克时血流动力学治疗的基础！休克治疗时应关注的问题：提高心输出量是否可以解决休克带来的临床问题？液 体复苏是否可以提高心排？CVP、PAOP是反映右室和左室前负荷的常用指标。通过跨肺热稀释法

12、或心脏超声检查获得的容量指标也可用于评价心脏前负荷（cvp正常不代表需要液体复苏， 前负荷增高时液体复苏也可能改善心排）治疗过程中，指标的变化趋势较单次测量结果更有意义。左室舒末容积变化比CVP，PAOP评价前负荷更准确。低血容量患者，正压通气时右室充盈量可减少20-70%多种动态监测指标，如脉压差变异（PPV）和每搏输出量变异（SVV）有助于判断前负 荷对于血流动力学指标的影响，对于无自主呼吸且为窦性心律的机械通气患者， 能够预测液体复苏治疗的反应。功能血流动力学检测存在应用限制，获得参数受潮气量影响等。对于自主呼吸病人，不想液体复苏的病人可以应用被动抬腿实验（仰卧位，双下肢抬高45度，4m

13、in）S25.优化的液体治疗可改善患者预后；低血容量和高血容量均有害S26.推荐评价容量状态和容量反应性S27.当休克患者的常用前负荷指标处于非常低的水平时，推荐立即开始液体复苏S28.推荐不单独依靠单一常用前负荷指标（包括CVP、PAWP、全心舒张末容积或全心舒张末面积）指导液体复苏治疗（1B）S29.推荐不应以心室灌注压力或容积作为复苏目标（正）S30.推荐根据一个以上的血流动力学指标指导液体复苏S31.有条件时，推荐使用动态而非静态指标评价输液反应性（1B）S32.当决定进行液体治疗时，推荐首先进行容量负荷试验，除非有明确的低血容量证据（如主动脉瘤破裂导致明显失血）（1C）S33.即使对

14、于有输液反应性的患者，仍推荐谨慎地调整液体量，尤其是血管内充盈压升高或血管外肺水增多时。监测心功能及心排量心脏超声心脏超声检查虽不能提供连续血流动力学数据，但仍是床旁心功能评价的最佳方 法。心脏超声三点优势：1、判断休克类型、2选择治疗方案、3评估液体反应性心脏超声检查可通过测量主动脉根部的速度时间积分（velocity-timeintegral, VTI）以及相应的横截面积估计每搏输出量；左室射血分数可用于评价左室收缩功能及 后负荷情况；二尖瓣血流的脉冲多普勒图像有助于判断左室充盈压力；通过测定VTI的呼吸变异率可以判断前负荷反应性；还可通过比较右心室/左心室舒张末面积评价右心功能（0.6-

15、1中度右室扩张；1严重右室扩张）。S40.心脏超声检查可用于动态监测休克患者的心功能肺动脉导管（PAC）PAC可评价肺动脉压及右房压力，并可测定心输出量，还可连续监测SvO2,间断测定PvCO2。PAC的主要缺点是创伤较大，这也是近年来临床应用逐渐减少的部分原因。关于PAC在ICU中的应用尚存在争议。早期一些非随机对照研究提示，PAC增加 病死率和并发症，延长住院时间。然而，近期两项研究采用了倾向评分校正疾病严重程度(2000, 2005年)的结果提示，PAC的应用不影响危重病患者的病死 率S40.不推荐休克患者常规留置PAC(1A)S41.建议难治性休克或右室功能障碍患者留置PAC (2C)S42.对于重症休克患者，尤其是合并急性呼吸窘迫综合征时，建议应用跨肺热稀释法或PAC( 2C)跨肺热稀释法跨肺热稀释法较PAC创伤更小，且可通过热稀释法间断测量心输出量测量。跨肺热稀释法还可间断测定以下参数：反映前负荷的全心舒张末期容积(GEDV)， 反映心脏收缩功能的CI，以及定量反映肺水肿的PLWI等。跨肺热稀释法还可通过脉搏波形描记连续监测心输出量，从而更早地发现心输出 量的下降，但其测量结