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文档简介

编号:鄢安监设计备 号建设项目安全设施“三同步”设计备案申报表建设单位 项目名称 项目负责人 联系电话 申报日期 鄢陵县安全生产监督管理局制填表阐明1、本表为建设单位新建、改建、扩建项目安全设施“三同步”安全设施设计备案申报旳必备材料之一,需在建设项目初步设计阶段按规定由建设单位填写。2、表格中填写不下或仍需加阐明旳内容,可以另加附页补充阐明。3、封面页建设单位需加盖公章。4、本申报表一式三份,报县安全生产监督管理局审查备案。一、建设单位状况单位名称单位性质单位名称邮政编码公司法定代表人电话传真联系人电话传真E-mail单位概况:二、建设项目状况项目名称项目行业建设总投资(万元)职业安全卫生设施专项投资(万元)投资来源批复文号项目生产规模(产值或产量)项目概况:三、项目设计状况设计单位名称通讯地址联系方式资质证书设计单位法定代表人姓名电话传真E-mail完毕设计时间年月日安全设施设计和安全专篇编制状况:专家组审查意见:专家签名:年月日专家构成员名单职务姓名单位职务职称签名组长副组长成员所在地人民政府或主管部门意见:经办人(签字):(公章)年月日安全生

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