乳腺癌患者生存质量测定量表(FACT-B)_第1页
乳腺癌患者生存质量测定量表(FACT-B)_第2页
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文档简介

1、XXXXXX 医院（康复评定表）乳腺癌患者生存质量测定量表（姓 名 :性 别：病区-床:年 龄：住院号:临床诊断：“”去七天中最适合您的情况，得出的分数越高，生存质量越好。生理状况没有有一点有些相当非常1我缺乏精力012342我有呕吐012343我不能胜任家庭的日常生活012344我有疼痛012345我被因治疗引起的毒性反应困扰012346通常我很虛弱012347我不得卧床01234社会/家庭状况没有有一点有些相当非常1我得到，朋友们的亲近012342我从精神上得到家庭支持012343我得到了朋友的支持012344我的家庭接受我的疾病012345我对和家庭间关于病情的交流感到满意012346我

2、觉得和伴侣（我认为重要的人）很亲近012347我满意我的性生活01234情感状况没有有一点有些相当非常1我很悲伤012342我很自豪我能面对疾病012343我在与疾病的抗争中，我感到失望012344我感到紧张012345我害怕死亡012346我担心我的情况会变得更坏01234功能状况没有有一点有些相当非常1我能工作(包括在家里工作)012342我工作的很充实(包括在家里工作)012343我此时此刻还十分享受生活01234XXXXXX医院（康复评定表）4我能接受我的疾病012345我进行以前的休闲活动012346我目前很关心我的生活质量01234睡眠状况没有有一点有些相当非常1我睡眠很好(和常人

3、一样)012342我只能睡 2-3 个小时012343我凌晨 3 点以后才能入睡012344我晚上基本不能入睡012345我白天睡眠很好012346我晚上睡不着，白天能睡 2-3 个小时012347我晚上和白天都睡不着01234依从状况没有有一点有些相当非常1我能接受医生建议的药物治疗012342我愿意配合医生/护士的随访012343我会主动了解所服用药物的知识012344我会主动向医生反应病情012345我会忘记服药(相应的治疗)012346我从内向深处接受我的治疗方式012347我相信我的治疗是有效的01234附加的关注情况没有有一点有些相当非常1我感到气短012342我对自己的穿着感到不自然012343我的思维清晰012344我有咳嗽012345我受脱发困扰012346我食欲很好012347我感到胸闷012348我呼吸顺畅012349我仍可以感觉到自己是个女人01234项

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