院外会诊申请单_第1页
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文档简介

急急常规院 外 会 诊 商 请 单姓名：_性别：男 女 年龄：_病案号：_科别：_病区：_申请时间：_病历摘要：初步诊断：会诊理由及目的：经治医师： 主治医师： 病区负责人： -拟请医院： 拟请科室/专业：拟请医师职称：主任医师 会诊方式：病人前往副主任医师以上 请来我院主治医师以上患者承担费用：会诊费 差旅费我院承担费用：会诊费 差旅费医务处审核盖章年 月 日_地址：北京市朝阳区潘家园南里17号 电话传真/p>

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