传染病肾综合征出血热 - 课件

1、肾综合征出血热 hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS 济南市传染病医院 杜磊概 述肾综合征出血热（HFRS）, ，又称流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）是由汉坦病毒属的各型病毒引起的一种急性自然疫源性疾病，鼠类是主要传染源基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害临床主要表现：发热、低血压休克、充血出血及肾脏损害。典型病例病程呈五期经过。流行广泛，呈世界性分布。我国为高发疫区。EHF是世界上分布最广、发病数量最多、危害最大的一种疾病。在中国是除肝炎以外危害最大的病毒性传染病。* 30年代初黑龙江中俄边境

2、发生流行。* 41年1万余名日军发病，30%死亡。 * 54年朝鲜战场联合国军队3200例，5%10%死亡。* 55年内蒙及陕西秦岭暴发流行。* 63年东北、华中和华南地区广泛流行。目前除青 海和西藏外的所有地区皆有发病。* 78年李镐汪从动物分离出病毒。* 81年宋干等从动物及病人分离出病毒。* 93年美国发生EHF 。 世界上90%的EHF发生在中国，至2000年我国报告的发病数超过140万，死亡近5万。目前年发病数仍波动在46万。山东约5千人。预计到2020年有望得到控制。病 原 学病原体：肾综合征出血热病毒（HFRSV） 属于布尼亚病毒科（Bunyaviridae）汉坦病毒属（Hant

3、avirus genus, HV）。病毒一般生物学特性 形态学呈圆形或椭圆形有双层包膜，外膜有纤突直径78210nm，平均120nm毒粒由三部分构成核壳体囊膜短丛状纤突。 HV理化性状对乙醚、氯仿和去氧胆酸盐敏感，不耐热和不耐酸，易被灭活。加热至60 10 min，100 1 min，以及紫外线1015 min也可使其灭活。病毒的基因结构特点 HV为单股负链RNA病毒L：6.5kb，编码病毒多聚酶RNAP，M：3.63.7kb，编码病毒的囊膜糖蛋白G1和G2。含中和抗原和血凝抗原，诱导宿主产生具有保护作用的中和抗体S：1.672.05kb，编码核衣壳蛋白（NP），有 较强免疫原性和稳定的抗原决

4、定簇 ，出现最早，在病程2-3天即能检出，有利于早期诊断HV结构蛋白特征核衣壳蛋白（NP）:位于病毒颗粒核心囊膜糖蛋白G1和G2:位于病毒包膜上RNA聚合酶与毒粒结合的具体位置目前尚不清楚。 HV复制病毒基因的复制和转录：病毒蛋白的合成、加工、输送和毒粒的装配： 病毒的分类（至少20个不同血清型）汉坦病毒型（Hantaan virus, HTNV）汉城病毒型（Seoul virus, SEOV）普马拉病毒型（Puumala virus, PUUV）希望山病毒型（Prospect hill virus, PHV）多布拉伐-贝尔格莱德病毒型（Dobrava-Belgrade virus, DOBV

5、）泰国病毒型（Thailand virus，THAIV）印度索托帕拉雅病毒型（Thottapalayam virus，TPMV）无名病毒型（Sin Nomber virus, SNV）纽约病毒型（New York virus, NYV或Black Creek Canelvirus, BCCV汉坦病毒肺综合征（HPS）型 我国主要发现汉坦型（野鼠型）即型和汉城型（家鼠型）即型两种血清型。流 行 病 学传染源鼠：以黑线姬鼠、褐家鼠及大林姬鼠等最多见 其他：猫、狗及家兔等亦可携带病毒黑线姬鼠褐家鼠传播途径 呼吸道传播 鼠排泄物污染尘埃后形成的气溶胶消化道传播 进食被鼠排泄物污染的食物接触传播被鼠咬伤

6、或破损伤口被鼠排泄物污染虫媒传播（螨媒传播）革螨或恙螨 垂直传播 病毒可经胎盘感染胎儿人群易感性人群普遍易感本病隐性感染率低: 野鼠型为1%4%，家鼠型为5%16% 感染后大多发病并获得稳定的免疫力流行特点 流行情况 78个国家的人或动物中有HV感染HFRS的世界分布图中国的HFRS疫情分布疫区类型姬鼠型疫源地家鼠型疫源地混合型疫源地流行的周期性 主要取决于主要宿主动物生态学和动物流行病学流行的季节性四季均可发病。姬鼠型疫区： 11月次年1月：流行大高峰 67月份:流行小高峰家鼠型疫区：以35月为高峰混合型疫区：冬、春季均出现流行高峰人群分布特点男性青壮年农民多见男:女为2:11660岁年龄段

7、人群发病占发病90%农民占发病的80%发病机制与病理生理 病毒直接作用（主要依据）:病毒血症期与相应的中毒症状不同的血清型所引起临床症状轻重不同几乎所有脏器均能检出HFRSV抗原人骨髓细胞和血管内皮细胞体外感染出现病变免疫作用免疫复合物引起损伤（III型变态反应）其它免疫反应 I型变态反应 II型变态反应 III型变态反应各种细胞因子和介质作用IL-1 TNF 、r-INFPGI2/TXA2 血浆皮质醇去甲肾上腺素肾素血管紧张素 病理生理 休克原发性休克（3-7d）小血管广泛受损，血管通透性增加血浆大量渗于疏松组织，血容量下降继发性休克大出血水电解质失衡继发感染出血小血管损伤 血小板减少和功能

8、障碍 凝血机制异常 急性肾功能衰竭 肾血流障碍肾免疫损伤 肾小球和肾小管基底膜肾间质水肿和出血肾缺血性坏死 肾小球微血栓形成肾小管管腔阻塞 蛋白和管型肾素、血管紧张素的激活病理解剖基本病理变化：全身广泛小血管损伤导致多脏器病变,以小血管和肾脏病变最明显，其次为心肝脑等脏器血管变化： 小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死 管壁呈不规则收缩和扩张 纤维素样坏死和崩解 管腔内可有微血栓形成肾脏变化肿大,水肿,包膜紧张破裂皮质苍白,髓质充血出血肾小球病变轻微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,肾小管病变严重,上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型肾间质炎症反应较轻，主要为淋巴和单核细胞。肾组织病理图像

9、（B）肾小球普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内皮细胞破碎消失。 HFRS死亡患者，男，19岁，发病四天死亡后的肾组织石蜡切片 ，HE染色。（A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊 不清，细胞色淡，内残存少数细胞核；LM448LM448（A）肾小球普遍呈凝固性坏死，上皮细胞与管壁基底膜分离；（B）坏死的上皮细胞核破碎，溶解消失，细胞结构和细胞境界模糊不清。 同上图，示肾小球坏死残留少量血管襻支架，呈空网样结构，鲍曼氏囊破坏。心脏右心房有特征性的内膜下大片状出血,心肌纤维变性、坏死,炎症细胞浸润脑垂体水肿、前叶显著充血出血,变性坏死, 后叶无明显变化肺间质水肿、出

10、血、肺实变、肺泡壁增厚、肺内水肿肝、脾、肾上腺、胸腺、胰腺、胃肠 充血、出血,灶性坏死 HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血（如图所示） 示海马回神经细胞浆内弥漫或散在分布的酶反应阳性的病毒抗原颗粒（免疫酶标间接染色ABC法。第一抗血清，浒性出血热患者恢复期血清）LM 1000乳沙鼠腹腔接种HFRSV18天后的大脑组织切片的酶标染色图像脑组织病理 乳沙鼠皮下接种EHF病毒18天后的椎间神经节细胞切片的酶标染色图像椎间神经节节细胞浆内可见弥散分布的酶反应阳性的病毒抗原颗粒（方法同上）LM 1000肺组织病理患者女，27岁，发病一周后死于急性肾衰。死后尸检肺组织以10福尔马林固定，石蜡

11、切片，HE染色。（A）肺水肿，肺泡扩大；（B）细支气管壁黏膜上皮细胞坏死脱落掉入管腔；（C）肺泡壁上皮细胞部分坏死。LM 175患者，女，35岁，发病一周后死亡。尸检肺组织以10福尔马林固定，石蜡切片，HE染色（A）肺水肿，肺泡扩大，充满水肿液；（B）肺出血，肺泡内充满红细胞；（C）肺泡壁呈凝固性坏死；（D）肺泡壁及肺泡腔内有嗜中性粒细胞浸润LM 175肝组织病理LM 175（A）肝组织大片凝固性坏死，坏死之肝细胞核破碎，溶解消失，细胞结构不清，呈一片模糊破碎组织，着色浅淡； （B）坏死之肝细胞中伴有大量炎细胞浸润，主要为嗜中性白细胞和淋巴细胞。 患者女，27岁，急性肾衰死亡后的肝穿组织石蜡切

12、片，HE染色临 床 表 现 典型病例具有三大主症：发热、充血出血和肾脏损害依次出现五期过程，即发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过 本病的潜伏期为714d（446d） 发热期发热：起病急骤，高热以弛张热、稽留热多见，热程 多为3-7天体温升高程度、持续时间与病情轻重密切相关轻型及家鼠型常于热退后病情减轻中、重型热退后病情反而加剧全身中毒症状：三痛：头痛、腰痛和眼眶痛消化道症状呼吸道症状精神神经症状 嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等毛细血管损害表现： 充血：皮肤、黏膜 ，“三红”：颜面、颈部和胸部 ，酒醉貌 渗出：渗出征象，“三痛

13、” ，球结膜水肿、皮下水肿或胸水、腹水 出血 ：皮肤（腋下及胸背部）、黏膜 （软腭）及腔道出血肾脏损害 尿蛋白、镜下或肉眼血尿，镜检有管型 尿中膜状物少尿 男34岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血 女，31岁，发病后第4天。面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（ 所示）尿膜状物提示肾损害程度严重低血压休克期发热渐退，但其他症状反而加重多发生在第46d，迟者8-9日出现一般出现在退热前12d，或热退同时血压下降低血压休克期末梢循环障碍： 面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱意识障碍：烦躁、谵妄、神志恍惚少尿无尿难治性休克：休克24h，心、肝、脑、肺、肾等脏器有两个以上少尿期多发

14、生在第58d一般持续25d（1-10d）越期或重叠少尿倾向：1000mL/24h少尿：400mL/24h无尿：2000mL/d，氮质血症为改善多尿后期：尿量3000mL/d，BUN渐下降移行期及多尿早期：血尿素氮及肌酐异常或继续升高症状及病情仍严重可发生少尿期的各种并发症而死亡多尿后期：氮质血症及临床症状均逐渐好转若水、电解质补充不足或继发感染，可致继发性休克。恢复期症状消失,食欲、体力恢复标志: Bun,Cr正常尿量恢复到2000ml/24h后遗症高血压肾功能障碍心肌劳损垂体功能减退特殊临床表现胃肠类型:吐泻,休克和肾衰伤寒型:持续高热,相对缓脉,脾肿大,WBC降低肝炎型:乏力,纳差,恶心,

15、呕吐,黄疸,肝肿大肾炎型:发热出血不明显,浮肿,贫血,蛋白尿,氮质血症急腹症型:腹痛,恶心,呕吐,压痛,反跳痛脑炎型:发热,头痛,呕吐,反射性亢进,昏迷,幻觉肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困难,哮喘-ARDS,预后极差晕厥型:心律失常紫癜型腔道出血型早期定度和临床分型 入院定度（轻、中、重） 出院分型 （轻、中、重、危重与非典型）分型依据 体温中毒症状出血休克肾功能损害程度临床分型体温中毒症状出血休克肾损害轻型39度以下轻出血点无轻，无少尿中型39-40度较重，明显球结膜水肿明显出血SBP40度中毒及渗出严重，可出现中毒性精神症状皮肤瘀斑、腔道出血休克重，少尿5d以内或无尿2日内危重型40度重；心衰肺水肿；脑水肿、脑出血或脑疝；严重继发感染重要脏器出血难治性休克少尿5天或无尿2d，BUN42.84mmol/L非典型28.56mmol/L,有严重尿毒症表现；高分解状态；高血钾；高雪容量综合征。多尿期