主动脉夹层破裂出血患者护理(终版)课件

1、LOGO 主动脉夹层破裂出血患者的护理 LOGO 主动脉夹层破裂出血患者的护理 目录 目录 病例介绍 患者、李*、女、岁、因“胸痛、伴呼吸 困难天、再发伴腰痛、头晕、大汗小时”当地医院胸部提示可疑夹层动脉瘤于入我院急诊科，急诊增强提示： 主动脉夹层动脉瘤破裂出血入左胸膜腔；于：立即入住心外科，患者病情危重、失血性休克状态 病例介绍 患者、李*、女、岁、因“胸痛、伴呼吸 困难天、再病例介绍 既往史 ?既往有高血压病史年，血压最高,未规律服药，血压控制不理想。否认糖尿病家族史。否认食物药物过敏史。 病例介绍 既往史 ?既往有高血压病史年，血压最高,未规律服药体格检查 ： ?，次分，次分 ?急性痛苦

2、病容，大汗淋漓，末梢湿冷 ?呼吸急促，左肺呼吸音弱，叩诊呈实音。右肺呼吸音粗，可 ?闻及中量湿性啰音。心音稍弱，未闻及病理性杂音。腹部稍膨 ?隆，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动弱。 体格检查 ： ?，次分，次分 ?急性痛苦病容，大汗淋漓辅助检查： 胸部（外院）提示 ： ，左肺下叶不张，左肺上叶膨胀不全。 ，左侧胸腔内异常密度影，可疑出血 ，左侧少量气液 ,降主动脉内密度不均匀，可疑夹层动脉瘤 主动脉增强（急诊）提示： 主动脉夹层动脉瘤破裂出血。 辅助检查： 胸部（外院）提示 ： ，左肺下叶不张，左肺上叶初步诊断: .主动脉夹层动脉瘤破裂; .高血压病级（极高危组） .失血性休克

3、; .左侧血气胸. 初步诊断: .主动脉夹层动脉瘤破裂; 诊疗过程 ： .术前急救：患者血压低，心率快，末梢湿冷，考虑失血性休克，予输血、补液、抗休克、镇痛等治疗. .术前准备：患者诊断明确，完善配血、备皮等术前准备。 .急诊手术：年月日分在室全麻下行主动脉腔内修复术，于次日术毕返回心外监护室。 诊疗过程 ： .术前急救：患者血压低，心率快，末梢湿冷，考术后治疗护理情况 术后治疗护理情况 术后当天 ?血流动力学监测、镇静、抗休克、控制血压、心率、抗感染对症支持治疗。 ?呼吸机辅助呼吸， 。（血气分析： ） ?使用气垫床，局部减压。（术后双侧足跟部皮肤出现压红） 。 ?重置左侧胸腔引流管（查外院

4、带入左侧胸腔管无引流液引出，胸片示左侧胸腔积液，考虑外院带入胸腔引流管堵塞）。 术后当天 ?血流动力学监测、镇静、抗休克、控制血压、心率、抗术后天 ?术后第二天双侧足跟部压红消退， ?术后第三天患者因为躁动不安导致右臀部皮肤出现*皮肤破损 ， 局部安普贴敷料保护，由于大便失禁皮肤破损范围扩大，并易导致压疮风险。 ?患者持续的低氧血症，月日 给予停机拔管，呼吸机辅助小时。加强呼吸道护理。 ?术后第五天 月日拔除左胸腔流管。继续控制血压、心率，维持血流动力学稳定。抗感染、营养支持治疗。 ?患者出现乱语、幻觉、挣扎等精神症状，予镇静、抗焦虑等治疗，加强心理护理及安全护理。 术后天 ?术后第二天双侧足

5、跟部压红消退， ?术后第三天患者因术后天 ?年月日，生命体征平稳，意识清醒，偶有幻觉、乱语，血气分析示： ,转至心外科普通病 ?年月日：患者意识清醒，心电监护示次分, ，患者皮肤破损面积缩小为*，创面干燥红润。继续安普贴保护，督促指导患者正确卧位。 ?行健康宣教：重点讲解控制血压的重要性及方法，患者及家属积极配合。 术后天 ?年月日，生命体征平稳，意识清醒，偶有幻觉、乱语，血 目录 目录 疾病相关知识 主动脉夹层动脉瘤破裂 假性动脉瘤 疾病相关知识 主动脉夹层动脉瘤破裂 假性动脉瘤 内容提要 主动脉夹层动脉瘤的定义 病因学与发病机制 病理改变与临床诊断 临床表现与外科治疗 内容提要 主动脉夹层

6、动脉瘤的定义 病因学与发病机制 病理 主 动 脉 主 动 脉 动脉 ?下肢 动脉 ?下肢 主动脉下肢 主动脉 (分叉) 髂动脉 股动脉 腘动脉 (胸) (腹) 主动脉下肢 主动脉 (分叉) 髂动脉 股动脉 腘动脉 (胸)生理 ?将氧气输送到 ? 组织 O2 O2 生理 ?将氧气输送到 ? 组织 O2 O2 生 理 ?带回 CO2 CO2 CO2 生 理 ?带回 CO2 CO2 CO2 心血管系统 ?血管分布 心血管系统 ?血管分布 血管外科 动脉 静脉 血管外科 动脉 静脉 血 管 解 剖 ?内膜 血管最内层，由单层内皮细胞组成 ?中层 平滑肌细胞，胶原和弹力纤维 ?外膜 结缔组织，胶原和弹力

7、纤维 血 管 解 剖 ?内膜 血管最内层，由单层内皮细胞组成 主动脉夹层动脉瘤( ) 定义：主动脉壁中层内裂开，并且在这 裂开间隙有流动或凝固的血液。中层裂开通 常是在中层内和外交界。夹层将完 整的主动脉壁一分为二：即主动脉壁内膜层 和中层的内所组成的夹层内壁和由中层 主动脉夹层动脉瘤( ) 定义：主动脉壁中层内裂开，并且在这假性动脉瘤 定义：是主动脉壁一局部全层破裂，血流经 破裂口流至血管外，血管外的血液在破口周围形 成血肿，血肿中有流动的血液，血肿的外周则机 化形成瘤壁的外层。但有破裂大出血致死的危 险，因此早期的诊断和治疗极为重要。 假性动脉瘤 定义：是主动脉壁一局部全层破裂，血流经 破

8、裂口动 脉 瘤 动 脉 瘤 疾病分型 分型 型：破口剥离起始于主动脉根部，向远段延伸至降主动脉；破口亦可起始于弓部或降部主动脉逆向剥离至升主动脉。 型：主动脉壁剥离仅限于升主 。 型：破口剥离起始于左锁骨下动脉开口远端，向下延伸不超过膈肌者为型，超过膈肌至腹部甚至达髂动脉者为型。 疾病分型 分型 型：破口剥离起始于主动脉根部，向远段延病因学与发病机制 遗传性疾病 先天性血管畸形 吸毒 高血压 损伤 病因学与发病机制 遗传性疾病 先天性血管畸形 吸毒 主动脉粥样硬化 主动脉壁的炎症反应和感染 特发性主动脉中层退行性变 本病例：平素健康状况一般，有高血压病史年，血压最高,未规律服药，血压控制不理想

9、。 病因学与发病机制 主动脉粥样硬化 主动脉壁的炎症反应和感染 特发性主动脉中病因学与发病机制 主动脉夹层动脉瘤发病基础 ：主动脉壁中层结构的异常 ：主动脉夹层动脉瘤的触发因素 病因学与发病机制 主动脉夹层动脉瘤发病基础 ：主动脉病因学与发病机制 主动脉夹层动脉瘤的触发因素 ：内膜撕裂 ：滋养血管的破裂 病因学与发病机制 主动脉夹层动脉瘤的触发因素 ：内膜病理改变与临床诊断 首选检查： ： ：主动脉血管造影 病理改变与临床诊断 首选检查： ： ：主动脉血管造影血管外科 血管外科 主动脉夹层破裂出血患者护理(终版)主动脉夹层破裂出血患者护理(终版)定义 血管外科 血管手术 定义 血管外科 血管手

10、术 胸主动脉造影 胸主动脉造影 症状： ：疼痛 ：休克 : 主动脉瓣反流症状 ：组织灌注不良症状 ：其他症状 本病例：突发胸闷、胸痛、呼吸困难，伴腰背部胀痛、头晕、乏力、大汗。 临床表现与外科治疗 症状： ：疼痛 ：休克 : 主动脉瓣反流症状 ：组织灌注不体征： ：血压 ：外周脉搏 : 心脏体征 ：胸腹部体征 ：神经系统体征 本病例：，急性痛苦病容、末梢湿冷。双侧足背动脉搏动弱。 临床表现与外科治疗 体征： ：血压 ：外周脉搏 : 心脏体征 ：胸腹部体征 ：临床表现与外科治疗 本病例：年月日分在 室全麻下行主动脉腔内修复术 临床表现与外科治疗 本病例：年月日分在 室全麻下行胸降主动脉瘤手术 .

11、胸降主动脉人造血管置换术 .腔内带膜支架（ )介入 治疗（本病例术式） 胸降主动脉瘤手术 .胸降主动脉人造血管置换术 .腔目录 目录 主动脉夹层动脉瘤（ )起病急、进展快、易误诊、病死率高，是心血管疾病中致命的急重症之一！ 时间就是生命，要求护士争分夺秒配合医生救治该类病人，随着心外科收治危重疑难病历的增多，对我们护理工作提出更高的要求。 主动脉夹层动脉瘤（ )起病急、进展快探讨问题 、主动脉夹层患者血压控制范围？ . 、低氧血症患者气管插管拔管时机？ 、出现不可避免压疮时该如何应对？ 探讨问题 、主动脉夹层患者血压控制范围？ . 、低氧血症护理要点 用药 护理 术前抢救 配合 心理 护理 术

12、后 护理 病情 观察 健康 指导 护理要点 用药 护理 术前抢救 配合 心理 护理 术后 护术前护理要点 病情评估与护理 持续心电监护，休克卧位，给氧，告病危。观察神志瞳孔，对照观察两侧桡动脉、股动脉、足背动脉搏动及末梢皮肤温度。 术前护理要点 病情评估与护理 持续心电监护，休克卧术前护理要点 抢救配合 建立静脉通路给予快速补液、输血治疗，积极纠正贫血。 行动静脉置管， 有创血压 监测，采集血标本送检，行交叉配血。 时间就是生命! 术前护理要点 抢救配合 建立静脉通路给予快速补液、输血治疗术前护理要点 疼痛的观察与护理 评估疼痛的性质、部位、程度、持续时间 疼痛的加重与缓解都是病情变化的重要指

13、标之一 酌情使用度冷丁或吗啡 术前护理要点 疼痛的观察与护理 评估疼痛的性质术前护理要点 观察重要脏器有无缺血、缺氧 心：有无心肌缺血、主动脉瓣及冠脉有无受累（心电图、心脏彩超） 肺：完善血气分析、胸片检查 脑：神志、瞳孔 肝：巩膜、皮肤有无黄染，肝功能 肾：尿量、尿色、肾功能 术前护理要点 观察重要脏器有无缺血、缺氧 术前护理要点 术前准备 常规备皮 备血 禁食水 术前静滴抗生素 术前护理要点 术前准备 常规备皮 术后护理 ?循环系统 呼吸系统 压疮护理 引流管护理 精神症状与心理护理 用药护理 饮食与排泄 术后护理 ?循环系统 呼吸系统 压疮护理 引流患者术后回室即刻处理 ?气管插管接呼吸

14、机辅助呼吸，妥善固定插管，听诊双肺呼吸音、床头抬高、固定气管插管 ? 心电、监测、 监测、监测 ?观察神志、瞳孔、双侧足背动脉搏动、左桡动脉搏动、四肢皮肤颜色及温度、伤口敷料渗血情况 ?胸腔闭式引流接负压，留置尿管接抗返流尿袋 患者术后回室即刻处理 ?气管插管接呼吸机辅助呼吸，妥善固定插主动脉夹层破裂出血患者护理(终版) 循环系统护理 血压的观察与护理 * 早期持续有创血压监测 * 保持正常而平稳的血压 * 使维持在，避免血压波动 过大 * 禁止在左上肢监测血压 * 支架释放后可能将左锁骨下动脉封堵，导致左上肢缺血 循环系统护理 血压的观察与护理 * 早期持续有 循环系统护理 心率的观察与护理

15、 * 观察心率、心律变化，心率控制目标值次分 * 使患者保持安静，尽量减少刺激 * 适量应用受体阻滞剂 循环系统护理 心率的观察与护循环系统护理 ?尿量的观察与护理 ?、保持尿管固定、通畅。 ?、观察尿量、尿色记录每小时尿量，尿量 达到，保证有效肾灌注量，保证有效血容量。 ?、尿道口护理。 ? 循环系统护理 ?尿量的观察与护理 ?、保持尿管固定、通畅。呼吸道护理 重点监测项目 * 呼吸频率、节律、 * 血气分析 * 呼吸机工作情况 * 肺部体征 呼吸道护理 重点监测项目 * 呼吸频率、节律、 呼吸道护理 护理措施 * 观察呼吸频率、胸廓起伏、两侧呼吸音，根据血气、 线检查及时调整呼吸机参数。

16、* 保持呼吸道通畅，当出现吸痰指征时给予吸痰，吸痰时严密监测血压、心率、呼吸、变化 呼吸道护理 护理措施 * 观察呼吸频率、胸廓起伏、两侧呼吸呼吸道护理 * 气管插管内吸痰 吸痰指征：、喉头痰鸣音明显、下 降、呼吸音 粗糙 、气道压报警，排除管路原因时 呼吸音听诊部位： 左右锁骨中线、从下到上、左右对称。 吸痰管选择：直径小于气管插管 吸痰深度：长于吸痰管 吸痰时间： 秒 呼吸道护理 * 气管插管内吸痰 吸痰指征：、喉头痰鸣音明显呼吸道护理 预防肺部感染 *加强翻身和雾化吸入 *拔管后鼓励患者咳嗽、咳痰 *指导深呼吸，练习吹气球 呼吸道护理 预防肺部感染 *加强翻身和雾化吸入 *拔管后鼓励压疮

17、护理 * 评估 术后回室左、右足后跟分别出现 、压红 * 护理措施 局部减压(充氧橡胶手套）、循环稳定后翻身 * 效果评价 小时后左、右足后跟压红消褪 压疮护理 * 评估 术后回室左、右足后跟分别出现 压疮护理 * 评估 术后第三天因为患者躁动不安，导致右臀部皮肤出现 破损，第四天时破损扩大至 * 护理措施 保持床铺清洁平整干燥 经常更换受压部位 生理盐水清洗局部后予安普贴保护创面，贴膜卷边、脱落、渗液时及时更换 卧气垫床，局部减压(充氧橡胶手套）、定时翻身 上报护理风险预警：皮肤破溃出现压疮可能 * 效果评价 目前右臀部皮肤破损为，创面红润 压疮护理 * 评估 术后第三天因为患者躁动不安，导

18、致右臀部皮 引流管护理 密切观察左胸腔引流液的色、性状、量的变化并及时记录，定时挤压引流管，并妥善固定，注意有无出血征象。 术后第一天发现院外带人的左胸腔引流管已堵塞，协助医生重置左胸腔引流管，之后引流通畅。 引流管护理 精神症状与心理护理 表现 术后第天出现躁动、挣扎 术后第天躁动不安、企图拔除各种导管 拔除气管插管后间有乱语、神志恍惚 可能原因 心理及环境因素、失血性休克，脑组织缺血水肿、 麻醉药、镇静药的使用 精神症状与心理护理 表现 术后第天出现躁动、挣扎 术精神症状与心理护理 护理措施 合理使用镇静剂：力月西、芬太尼、丙泊酚、奥氮平 给予保护性约束 合理使用降压药 心理护理：及时评估

19、，适时讲解，给予患者信息支持 安全护理（加强看护、防坠床、防意外脱管） 精神症状与心理护理 护理措施 合理使用镇静剂：力月西、芬太尼 几种特殊药物的护理 硝普钠 * 作用：扩张动脉、静脉作用，降压效果显著。 * 风险：低血压性休克、氰化物中毒使用超过天警防氰化物中毒， * 对策：单独静脉通路正确给药；微量泵泵人 ，保持管路固 定、通畅、防打折、扭曲； 使用过程中观察患者神志。 * 禁止快速大剂量推入； * 当血压难以控制时联合使用亚宁定；血压得到控制后，首先下调硝普钠泵； * 进食后改口服降压药， 几种特殊药物的护理 硝普钠 * 作用：扩张动脉、静镇静、镇痛、抗焦虑药物 ?吗啡：肌注、静注 ?

20、 风险：呼吸抑制 ? 对策：正确给药，当呼吸抑制时唤醒患者，气 管插管患者方可静注 ?芬太尼：稀释后泵人 ? 风险：麻药蓄积，代谢慢，苏醒延迟 ? 对策：交替使用丙泊酚（，代谢快） ?奥氮平：口服 ? 风险：嗜睡、头晕、直立性低血压 ? 对策：睡前卧位使用，安全活动指导 镇静、镇痛、抗焦虑药物 ?吗啡：肌注、静注 ? 饮食与排泄 营养支持 带管期间：胃肠外营养 由于术前有夹层破裂呈休克状态，术后考虑胃肠道应激反应，不主张早期留置胃管进行胃肠营养加重胃肠负担。（同时给予抑酸治疗，保护胃肠道。） 拔管后：早期予流质清淡饮食如米汤、米糊，逐渐过渡到普食,指导进食高蛋白、高热量、富含维生素食物。 饮食与排泄 营养支持 带管期间：胃 饮食与排泄 ?观察大便颜色、形状：有