非小细胞肺癌的分期治疗

1、非小细胞肺癌的分期治疗初治前评估病理分型影像学： 均行 胸腹（含肾上腺）CT II期及以上 需行头颅MRI 怀疑/存在淋巴结或远处转移 需行骨扫描或PET/CT 肺上沟瘤 邻近脊柱及胸廓入口MRI 胸腔/心包积液 未明确性质者行胸腔镜检查纵隔淋巴结病理分期（纵隔镜）高危者：分化差（包括神经内分泌癌）、 血管受侵、楔形切除、肿瘤直径4 cm、脏层胸膜受累、淋巴结受累、（中国版）切缘1cm有不良因素者加用放疗：纵隔淋巴结清扫不充分，包膜外侵，多个肺门淋巴结转移，肿瘤靠近切缘 早 期 I期和II期可耐受手术者，手术切除原发肿瘤不能耐受手术者，首选根治性放疗大多为完全切除（肺功能允许-肺叶切除）保守切

2、除（肺段切除），局部复发率增加术后治疗： 2004年 IALT 以铂类为基础的辅助化疗长期受益 2005年 JBR.10 B期肿瘤直径4 cm的患者，化疗并无获益，但B期肿瘤直径4 cm者有从顺铂+长春瑞滨辅助化疗中获益的趋势 ANITA B期NSCLC患者未从辅助化疗中获益 CALGB9633 B期辅助化疗的作用成为不确定 2011年 CALGB9633 随访8年的OS结果：强烈提示，肿瘤直径4 cm的患者能从辅助化疗中获益，直径7 cm者获益更为显著 对于B期高危患者，仍需接受接受4个周期辅助化疗。 I 期 手术是关键，高危IB者辅助化疗 IA期 一叶内一个3cm癌灶，不累及主支气管 T1

3、 N0 M0 完全切除后，效果较好，仅观察（不辅助治疗） 切缘+ ，需再次手术（首选）（术后不辅助治疗） 或放疗（2B） 不可切除者行根治性放疗（不辅助化疗） IB期 一叶内一个5cm癌灶，不累及主支气管 T2a N0 M0 完全切除后，非高危者仅观察（不辅助治疗） 高危者辅助化疗（4个周期辅助化疗） 切缘+ ，再次手术（首选） 化疗（高危者） 不可切除者行根治性放疗 （不辅助化疗） 高危者：分化差（包括神经内分泌癌）、 血管受侵、楔形切除、肿瘤直径4 cm、脏层胸膜受累、淋巴结受累、（中国版）切缘1cm II期 手术 + 辅助化疗 有不良因素者放疗 术后复发率及转移率较高。腺癌倾向于远处转移

4、，鳞癌倾向于局部复发。 T2b N0 M0 一叶内一个5cm癌灶 T1-2 N1 M0 一叶内一个7cm癌灶 或累及主支气管距隆突2cm 或脏层胸膜 或非全肺肺炎肺不张 伴同侧支气管旁/肺门/肺内淋巴转移 T3 N0 M0 一叶内一个7cm癌灶 完全切除后 4个周期辅助化疗 ，无不良因素不行放疗 切缘+ 再次手术（首选）+ 4个周期辅助化疗 或 放化疗（同期/序贯） + 巩固化疗（2个周期） 不可切除者 根治性放化疗（同期/序贯4个周期） 不良因素者：纵隔淋巴结清扫不充分、包膜外侵、多个肺门淋巴结+、肿瘤靠近切缘局部进展期III期b 5年生存率3%8%, 中位生存期7 13个月IIIA期 T4

5、 N0 （侵犯上腔静脉、其它毗邻大血管、心房、隆凸等） T4 N1 （侵犯上腔静脉、其它毗邻大血管、心房、隆凸等） T1-3 N0-1 完全切除后 4个周期辅助化疗 ，无不良因素不行放疗 切缘+ 再次手术（首选）+ 4个周期辅助化疗 或 放化疗（同期/序贯） + 巩固化疗（2个周期） 不可切除者 根治性放化疗（同期/序贯4个周期） T1-2 N2 短程化疗伴或不伴放疗。如果肿瘤没有再生长，可以尝试手术，术后继续化疗，如果术前未曾放疗，则可以同时进行放疗。如果化疗的时候肿瘤确实还在生长，那么建议进行放疗，或者改用其它化疗。 T3 N2 根治性放化疗T4 纵隔/心脏（左心房）/大血管（肺动脉/上腔

6、静脉）/气管/喉返神经/食管/椎体/隆突/同侧其他叶结节N1 同侧支气管旁/肺门/肺内N2 同侧纵隔/隆突下 肺上沟瘤原发于肺尖的肿瘤，占原发性肺癌的3-5%鳞癌占50%、腺癌和大细胞癌占50%，小细胞癌极为罕见常侵犯壁层胸膜、胸内淋巴、第1-3肋骨、椎体、臂丛神经、锁骨下血管、星状神经节和交感链症状：剧烈胸痛、肩部及手部疼痛和Horner综合症侵胸壁 T3 侵椎体、锁骨下血管 T4单纯放疗：缓解疼痛，延长生命，5年生存率 11-20% 术前放疗：可提高切除率、减少种植2-4周后手术 侵犯胸壁、气管、纵隔首选手术 或 同步放化疗/化疗 后手术 根据切缘，补充手术/放化疗不可切除者 根治性放化疗

7、侵犯椎体、心脏等不可切除者一般状况较好的，同步放化疗是标准治疗模式，疗效优于序贯化放疗同步放化疗中的目前首推PE和PV方案放化疗根治性同步放化疗IIIB期 T1-3 N3 根治性放化疗 N3 斜角肌/锁骨上/对侧淋巴结（不能手术，仅放化疗） T4 N2-3 根治性放化疗 成熟方案： 1. 全身足疗化疗联合同步放疗：依托泊苷+顺铂同步61Gy放疗2. 放疗增敏化疗联合放疗序贯巩固化疗：紫杉醇+卡铂同步61Gy放疗+足疗卡铂+紫杉醇化疗 辅助化疗含顺铂的2药联合化疗80岁均可收益亚组分析：II、III期PS0-1 长春瑞滨+顺铂 更佳随 访2年内 每6-12个月体格检查+胸部增强CT1次每年1次

8、胸部CT平扫PET/CT 及脑MRI 不用于常规随访 晚期 IV期局部+全身治疗治疗策略取决于转移部位、PS评分、EGFR/ALK突变TanyNanyM1aTanyNanyM1b M1a 对侧肺结节/胸膜结节/恶性胸膜(心包)积液M1b 远处转移 （1）孤立性转移IV期肺癌的治疗孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。对侧肺或同侧肺其它肺叶的孤立结节，可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。（2）多发肺

9、结节（同步/异时）IV期肺癌的治疗（3）恶性心包/胸腔积液对明确诊断的癌性积液，行穿刺置管引流术。5-7天重复的顺铂等注入腔内。如果无积液流出，超声检查提示无积液，可拔出引流管，进行其他全身治疗。 （4）全身治疗一线治疗维持治疗二线治疗三线治疗最佳支持治疗一线治疗 含三种不同治疗方案。 EGFR 基因活化性突变者，采用TKI 治疗 ALK 阳性者，克唑替尼治疗非 EGFR 突变、非 ALK +者，采用联合化疗作为一线治疗。 铂类为基础的两药化疗使用 4 周期 是标准治疗 (1A 级证据 )。与最佳支持治疗或单药化疗比较，铂类为基础当代双药化疗延长生存期。 培美曲塞不用于鳞癌中。 顺铂较卡铂或者

10、非铂类方案疗效稍提高。非鳞癌、PS 0-1、无咯血、转移性或复发 的一线治疗：贝伐单抗；联合铂类； EGFR 免疫组化+ ，西妥昔单抗（注意毒性）联合化疗 顺铂或卡铂与以下任何一种药物联合都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、依托泊苷、长春花碱、培美曲塞PS2 多用单药：长春瑞滨 吉西他滨 培美曲塞 紫杉类 少联合：紫杉醇+卡铂 培美曲塞+卡铂PS较差（PS34）的任何年龄的患者都不能从化疗（细胞毒药物治疗）中获益顺铂/培美曲塞非鳞状癌贝伐单抗非鳞癌无咯血史无血小板减少并造成出血风险的危险联合方案无未经治疗的中枢神经系统转移灶PS0-1除维持治疗，不应单独使用EGFR ALK 均阴

11、性者：其联合化疗（推荐）厄洛替尼复发/转移的化疗治疗失败者复发/转移 EGFR 突变者克唑替尼ALK阳性者显著改善其咳嗽、疼痛、呼吸困难西妥昔单抗EGFR表达PS0-1无脑转移既往未接受过化疗/抗EGFR治疗西妥昔单抗+长春瑞滨/顺铂适用于PS 02的晚期或复发患者维持治疗包括继续维持治疗和换药维持治疗 继续维持治疗：指在一线治疗46周期之后，如果没有出现疾病进展，使用至少一种在一线治疗中使用过的药物进行治疗。换药维持治疗：指在一线治疗46周期之后，如果没有出现疾病进展，开始使用另一种不包含在一线方案中的药物进行治疗。不推荐PS3-4维持治疗非鳞癌 EGFR ALK阴性者贝伐单抗 原方案含贝伐单抗西妥昔单抗 原方案为：NP+西妥昔单抗培美曲塞 原方案为：顺铂+培美曲塞；换药维持贝伐单抗+培美曲塞 原方案为：贝伐单抗+培美曲塞+铂类吉西他滨 原方案为：吉西