肿瘤医院三基讲课之如何选择抗生素详解演示文稿

1、肿瘤医院三基讲课之如何选择抗生素详解演示文稿第一页，共九十三页。（优选）肿瘤医院三基讲课之如何选择抗生素第二页，共九十三页。几个相关概念抗菌药物抗生素抗菌药物合理应用抗菌药物优化治疗第三页，共九十三页。 对细菌有杀灭和 抑制作用的药物由微生物或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类次级代谢产物，能干扰其他生活细胞发育功能抗生素和人工合成抗菌药物天然抗生素和人工半合成抗生素抗生素抗菌药物几个相关概念第四页，共九十三页。几个相关概念抗菌药物合理应用在治疗感染性疾病的防治中，针对具体患者选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效防

2、治感染性疾病的目的，同时减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害抗菌药物优化治疗对有指针患者，根据病情（分层），结合当地药敏资料，优选抗菌药物并设计治疗方案（剂量、给药途径、给药次数和给药时间、疗程），最大限度地杀灭致病菌，获取最佳疗效，避免和防止耐药，节约医疗资源第五页，共九十三页。几个相关概念药用理合 3R 原 则 Right patient 合适的患者 Right Antibiotic 正确的抗菌药物 Right time 恰当的时机 2R DM 原 则 Right patient 合适的患者 Right Antibiotic 正确的抗菌药物Dose/Duration 剂量、疗程M

3、inimat resistant 尽可能低的耐药抗菌药物合理应用三项任务合理选用：类别和品种的选择合理使用：给药方案的选择合理联用：联合方案的选择第六页，共九十三页。抗菌药物应用的基本原则适应症品种选择PK/PD方案制定诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应结合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 抗菌药物应用的基本原则第七页，共九十三页。抗菌药物应用的基本原则抗菌药物治疗方案方案内容药物品种药物剂量给药次数给药途径给药疗程联合用药制订原则病原菌种类抗菌药特点感染部位

4、严重程度生理情况第八页，共九十三页。抗菌药物应用的基本原则 联合用药指征单一抗菌药物不能有效控制的混合感染（需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染）单一抗菌药物不能有效控制的多重耐药菌株感染单一抗菌药物不能有效控制的严重感染（败血症、感染性心内膜炎等）需长程治疗的感染，为防止细菌产生耐药性（结核病、深部真菌病）可产生协同作用，使单药剂量减小，以降低药物的毒副作用病原菌尚未查明的严重感染（包括免疫缺陷者的严重感染）第九页，共九十三页。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西

5、环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特

6、比萘芬不宜选用第十页，共九十三页。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用 抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素 培氟沙星 异烟肼肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用第十一页，共九十三页。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 抗

7、微生物药在妊娠期感染时的应用FDA危险性分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性可安全使用B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因有明确指征时慎用C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用D.已证实对人类有危险性，但

8、仍可能受益多氨基糖苷类 四环素类避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林禁用第十二页，共九十三页。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 哺乳期患者 新生儿患者小儿患者 老年患者避免应用毒性大的抗菌药物（氨基糖苷类、万古霉素）避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物（四环素类、喹诺酮类）主要经肾排出的内酰胺类药物需减量应用应按日龄调整给药方案 接受主要自肾排出的抗菌药物时，可用正常治疗量的2/31/2宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，如内酰胺类毒性大的氨基糖苷类、万古霉素等尽可能避免应用有明确应

9、用指征时，应给药方案个体化药物可自乳汁分泌，含量不超过每日用药量的1无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳氨基糖苷类应尽量避免应用万古霉素、去甲万古霉素有明确指征时方可选用 四环素类不可用于8岁以下小儿替硝唑、哌拉西林/他唑巴坦不可用于小于12岁的病人 喹诺酮类避免用于18岁以下未成年人特殊生理状况第十三页，共九十三页。 中枢系统感染抗菌药物的选择无论脑膜是否有炎症均易透过血脑脊液屏障，药物在CSF中可达治疗浓度 氯霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑、甲硝唑、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺炎症时可达治疗浓度 青霉素、氨苄西林/舒巴坦、羧苄

10、西林、替卡西林/克拉维酸、萘夫西林、美洛西林、哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、磷霉素、培氟沙星、氧氟沙星、左氧沙星、环丙沙星、万古霉素、红霉素、氟康唑、乙胺丁醇 无论是否有炎症均不易透过血脑脊液屏障，达不到治疗浓度 一代头孢菌素、二代头孢菌素（头孢呋辛例外）、头孢哌酮、氨基糖苷类、两性霉素B、多粘菌素、林可霉素、克林霉素、酮康唑、伊曲康唑 抗菌药物在特殊组织中的选择第十四页，共九十三页。 能在前列腺中达到有效浓度的药物青霉素类阿洛西林、哌拉西林头孢菌素类头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定、头孢噻肟、头孢哌酮其他-内酰胺类氟

11、氧头孢、氨曲南、泰能四环素类四环素、多西环素、米诺环素大环内酯类阿奇霉素、交沙霉素、罗红霉素喹诺酮类氧氟沙星、依诺沙星、司帕沙星、环丙沙星、芦氟沙星、洛美沙星、诺氟沙星、培氟沙星、左氧沙星其他克林霉素、甲氧苄啶抗菌药物在特殊组织中的选择第十五页，共九十三页。 骨组织感染抗菌药的选择在骨组织中可达治疗浓度美洛西林、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、交沙霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、替考拉宁、甲硝唑、氧氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星、利福喷丁、呋喃妥因急性骨髓炎时可达治疗浓度 氯唑西林、头孢唑林无论是否有炎症均达不到治疗浓

12、度 青霉素、阿洛西林抗菌药物在特殊组织中的选择第十六页，共九十三页。抗菌药物应用策略抗菌药物应用策略Title in here靶向（目标）治疗经验性治疗临床微生物诊断技术发展滞后某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染或有价值的诊断标本临床感染本身的复杂性和某些不确定性为改善预后，任何感染(尤其重症感染)应尽可能及早给与经验性抗菌治疗根据药敏试验体外药敏结果临床疗效S：用所试药物进行治疗，有效的可能性很大R：用所试药物进行治疗，失败的可能性很大I：需要用高于正常剂量药物才会有效，或药物在生理浓集部位才具临床效力区分定植与感染针对明确存在的感染缺乏可靠病原学依据第十七页，共九十三页。经验性抗菌治

13、疗依据经验性抗菌治疗依据 抗菌谱 抗菌活性 药动学/药效学 (PK/PD ) 安全性 性价比 社区 / 院内（CAP,HAP,VAP,HCAP） 外源性 / 内源性 急性 / 慢性 特异性/非特异性 病原菌流行病学 分布及耐药情况 体外药敏试验 单一病原菌 混合感染 二重感染 耐药菌患者年龄、基础疾病合并症、并发症肝、肾、胃肠道功能营养状态APACHE II评分免疫功能低下粒细胞减少症抗菌药物特性 病原菌感染获得环境、部位和特点本地和本院细菌流行病学特点患者生理、病理和危重程度第十八页，共九十三页。抗菌药物分类糖肽类林可霉素类 利福霉素类 喹诺酮类多粘菌素类抗菌药物磷霉素类氯霉素类氨基糖苷类大

14、环内酯类磺胺类四环素类内酰胺类噁唑烷酮类青霉素类头霉素类碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂单环类头孢菌素类非典型内酰胺类耐霉青霉素广谱青霉素青霉素复合青霉素半合成青霉素抗生素合成抗菌药合成抗真菌药硝基呋喃类甲氧苄啶类硝基咪唑类第十九页，共九十三页。根据抗菌谱选择抗菌药物作用于G+菌青霉素青霉素（G）普鲁卡因青霉素苄星青霉素抗菌谱（适应症）溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌、消化球菌、消化链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等 青霉素类耐青霉素酶青霉素苯唑西林氯唑西林抗菌谱（适应症）产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林

15、耐药者除外）溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染 广谱青霉素氨苄西林阿莫西林抗菌谱（适应症）革兰阳性球菌部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌） 哌拉西林阿洛西林美洛西林替卡西林革兰阳性球菌肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌 第二十页，共九十三页。根据抗菌谱选择抗菌药物第一代头孢菌素头孢唑林头孢噻吩头孢拉定等抗菌谱（适应症）作用于G+，仅对少数G-有一定抗菌活性适用于MSSA、溶血性链球菌和肺链所致的感染；亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及肺炎等 头孢菌素类头孢呋辛头孢替安头孢克洛等抗菌谱（适应症）对G+的活性与第一代相仿或略差，对部分G-具有抗菌活性

16、用于MSSA、链球菌属、肺链等G+球菌，以及流感、大肠、奇异杆菌等敏感株第三代头孢菌素抗菌谱（适应症）适用于敏感肠杆菌科等G杆菌所致严重感染治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染 对化链、肺链、MSSA所致的各种感染亦有效第二代头孢菌素头孢噻肟 头孢曲松头孢他啶 头孢哌酮头孢克肟 头孢泊肟酯等第四代头孢菌素抗菌谱（适应症）对G-作用与第三代头孢菌素大致相仿，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对G+作用较第三代头孢菌素略强适用于多重耐药菌所致的医院内感染、 中性粒细胞减少致难治性感染和耐药肺炎链球菌等感染头孢吡肟头孢匹罗等第五代头孢菌素抗菌谱（

17、适应症）超广谱对MRSA具强大抗菌作用Ceftobiprole（BAL-9141）Ro63-9414 TAK-599第二十一页，共九十三页。根据抗菌谱选择抗菌药物头霉素类头孢西丁头孢美唑头孢米诺拉氧头孢 氟氧头孢 抗菌谱（适应症）抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）具有很强的抗菌活性对肠杆菌科ESBLs株有效对铜绿假单胞菌耐药 头霉素类 头霉素和氧头孢烯类抗生素分代分代分类中文名第一代 头霉素类 头霉素C第二代头孢西丁头孢美唑头孢替坦第三代 头霉素类 头孢拉宗 头孢米诺氧头孢烯类 拉氧头孢 氟氧头孢 单环类氨曲南卡芦莫南抗菌谱（适应症）对G-菌作用强，对-内酰酶稳定 单环类

18、第二十二页，共九十三页。根据抗菌谱选择抗菌药物碳青霉烯类亚胺培南美罗培南帕尼培南比阿培南厄他培南抗菌谱（适应症）对各种G+、G-（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br）高度稳定，但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差常用于多重耐药菌但对本类药物敏感的需氧G-菌所致严重感染脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合的重症感染患者病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想的细菌 碳青霉烯类 碳青霉烯类药物的分类1类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌（如假单胞菌、不动杆菌）活性较弱，一般适用于社区获得性感染（如

19、厄他培南）2类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌有效， 尤适用于院内感染（如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南和比阿培南）3类对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类（Doripenem，目前尚未上市）第二十三页，共九十三页。根据抗菌谱选择抗菌药物 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦 抗菌谱（适应症）适用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产内酰胺酶的耐药菌感染不推荐用于新生儿和早产儿阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦适用于产内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、

20、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/三唑巴坦适用于产内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂氨苄西林/舒巴坦阿莫西林 /克拉维酸替卡西林/克拉维酸头孢哌酮 /舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦肠杆菌科 + + +绿脓、沙雷 + +不动杆菌 肠球菌+ + 嗜麦芽窄食单胞菌 + 中枢感染+ +第二十四页，共九十三页。根据抗菌谱选择抗菌药物氨基糖苷类 链霉素庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星异帕米星小诺米星依替米星抗菌谱（适应症）主要对G-杆菌有效，耐药菌（肠杆菌科

21、、非发酵菌）的联合用药革兰阳性只对青霉素敏感的金葡菌有效，且对所有的厌氧菌无效链霉素、卡那霉素、核糖霉素对铜绿假单胞菌无效；其中链霉素、卡那霉素对结核分枝杆菌有强大作用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星对铜绿假单胞菌有效新霉素与巴龙霉素由于毒性较大，仅供口服或局部应用，后者对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用大观霉素仅用于单纯性淋病 氨基糖苷类 多粘菌素类多粘菌素B多粘菌素E(粘菌素)抗菌谱（适应症） 铜绿假单胞菌、大肠杆菌、弗氏柠檬酸杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、沙门氏菌、志贺氏菌、不动杆菌；对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性球菌、沙雷氏菌、变形杆菌、伯克霍尔德氏菌、厌氧菌

22、无活性 多粘菌素类第二十五页，共九十三页。根据抗菌谱选择抗菌药物 大环内酯类红霉素吉他霉素交沙霉素麦迪霉素螺旋霉素克拉霉素罗红霉素阿奇霉素泰利霉素抗菌谱（适应症）第一代大环内酯类作为青霉素过敏患者的替代药物用于溶血性链球菌、肺炎链球菌感染及应用于军团菌、衣原体、支原体等非典型病原菌感染第二代大环内酯类除上述适应证外，尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染；与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染 大环内酯类大环内酯类抗生素的分代分类第一代第二代第三代14员环大环内酯红霉内酯类红霉素琥乙红霉素克拉霉素罗红霉素氟红霉素

23、地红霉素酮内酯类泰利霉素15员环大环内酯氮环内酯阿奇霉素16员环大环内酯白霉素类吉他霉素罗他霉素为新大环内酯类交沙霉素类交沙霉素麦迪霉素类麦迪霉素乙酰麦迪霉素螺旋霉素类螺旋霉素乙酰螺旋霉素第二十六页，共九十三页。根据抗菌谱选择抗菌药物四环素类四环素土霉素多西环素米诺环素替加环素抗菌谱（适应症）第一、二代适应证（1）立克次体病（2）支原体感染（3）衣原体属感染（4）回归热螺旋体（5）布鲁菌病（6）霍乱（7）土拉热杆菌（8）鼠疫耶尔森菌第三代对MRSA、PRSP、VRE及多重耐药革兰阴性菌、脆弱拟杆菌等厌氧菌、肺炎支原体等非典型病原体等具有良好抗菌活性、糖非发酵菌（对多重耐药不动杆菌具良好抗菌活性

24、、铜绿假单胞菌对其耐药）替加环素（老虎素）针对复杂院内感染、耐药菌有效-革兰氏阳性菌:耐甲氧西林金葡菌,耐万古霉素肠球菌,多耐药肺炎链球菌厌氧菌革兰氏阴性球菌和杆菌:肠内菌群,包括多耐药，产ESBL,AmpC酶细菌，超级细菌KPC和NDM1菌株,MDR-不动杆菌对以下菌种无活性:绿脓杆菌,变形杆菌,普罗威登斯菌,摩根氏菌 四环素类 四环素类的分代第一代四环素土霉素第二代多西环素（强力霉素）米诺环素（二甲胺四环素）第三代（甘氨酰环素类）替加环素（米诺环素的衍生物）第二十七页，共九十三页。根据抗菌谱选择抗菌药物林可霉素类林可霉素克林霉素抗菌谱（适应症）林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠

25、球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱作用。适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合感染 林可霉素类利福霉素类利福平利福喷汀利福布汀抗菌谱（适应症）主要用于结核病及其他分枝杆菌感染和麻风病的治疗利福平对MRSA、MRSE有效，对MRSA、MRSE所致的严重感染，可采用万古霉素联合利福平治疗 磷霉素类磷霉素抗菌谱（适应症）抗菌谱广，可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐药株)和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌感染等对M

26、RSA有效，对MRSA所致的严重感染，可采用万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素治疗与内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用 磷霉素类 利福霉素类第二十八页，共九十三页。根据抗菌谱选择抗菌药物酯肽类达托霉素雷英拉宁抗菌谱（适应症）主要用于治疗耐药的革兰阳性菌所致感染 酯肽类糖肽类万古霉素去甲万古霉素替考拉宁达巴万星奥利万星替拉万星抗菌谱（适应症）适用于耐药G+球菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）所致感染对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者经甲硝唑

27、治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者 糖肽类糖肽类的分代第一代万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁（壁霉素）第二代达巴万星、奥利万星、替拉万星第二十九页，共九十三页。根据抗菌谱选择抗菌药物 硝基咪唑类恶唑烷酮类利奈唑胺抗菌谱（适应症）万古霉素耐药肠球菌（VRE）感染、PRSP (包括并发的菌血症); 高 MRSA 发生率且糖肽类疗效不佳的 ICU 内感染; 危重患者伴细胞外体液分布改变或抗菌药物排泄增加（如高动力综合征）者; 潜在或已有肾功能损害，或血流动力学改变（如休克）等可能影响肾功能的病理状态; 需要或预计需要联合肾毒药物者如两性霉素B等； MRSA对万古霉素 MIC1 mg/L; HA-M

28、RSA肺炎,特别是VAP; 重症CA-MRSA患者。对类杆菌属、难辨梭菌、消化链球菌等厌氧菌亦具抗菌活性 恶唑烷酮类硝基咪唑类甲硝唑替硝唑奥硝唑左奥硝唑抗菌谱（适应症）对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性常用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染，但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用第三十页，共九十三页。根据抗菌谱选择抗菌药物磺胺类磺胺甲噁唑磺胺嘧啶磺胺林磺胺多辛复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）复方磺胺嘧啶（SD-TMP）抗菌谱（适应症）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌所致的急性中耳炎，大肠埃希菌等敏感株引起的反复发作性、复杂

29、性尿路感染、伤寒和其他沙门菌属感染，卡氏肺孢菌肺炎，以及星形奴卡菌病复方新诺明（TMP/SMZ）：覆盖需氧G+，MSSA，G-包括大部肠道菌，大肠、克雷伯、肠杆菌属菌及嗜麦芽窄食单胞菌 磺胺类 磺胺类的分类口服易吸收可全身应用者磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺林、磺胺多辛、复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑与甲氧苄啶SMZ-TMP）、复方磺胺嘧啶（磺胺嘧啶与甲氧苄啶SD-TMP）口服不易吸收者柳氮磺吡啶（SASP）局部应用者磺胺嘧啶银、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰钠第三十一页，共九十三页。根据抗菌谱选择抗菌药物喹诺酮类环丙沙星 氧氟沙星左氧氟沙星 洛美沙星氟罗沙星 依诺沙星帕珠沙星 莫西沙星吉米沙星抗菌谱（适应症

30、）抗菌谱广，对多数G+、G（包括铜绿假单胞菌）、衣原体属、支原体属、军团菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但对MRSA无效，部分药物对结核分枝杆菌有效，为抗结核的二线用药 喹诺酮类喹诺酮类抗菌药的分类及分代分类第一代第二代第三代第四代喹啉类诺氟沙星环丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星芦氟沙星洛美沙星氟罗沙星鲁利沙星莫西沙星加替沙星巴洛沙星萘啶类萘啶酸依诺沙星帕珠沙星吉米沙星嘧啶并吡啶吡哌酸呼吸喹诺酮类 抗铜绿假单胞菌喹诺酮类喹诺酮类药物抗菌活性的变化主要药物G-菌G+菌厌氧菌铜绿假单胞菌非典型病原体环丙沙星+-+氧氟沙星+-+左氧氟沙星+加替沙星+莫西沙星+第三十二页，共九十三页。根据抗菌谱选择抗菌药物治

31、疗非典型病原菌感染的药物作用机理分类PD化学分类代表性药物细胞内/外浓度比PK抑制蛋白质合成第二代大环内酯类阿奇霉素50第一代四环素类四环素土霉素第二代四环素类多西环素110米诺环素抑制核酸合成喹诺酮类左氧氟沙星28莫西沙星第三十三页，共九十三页。临床常见细菌分类染色形态革兰阳性球菌革兰阳性杆菌革兰阴性球菌革兰阴性杆菌 肠杆菌科 非发酵菌 葡萄球菌 链球菌 肠球菌 棒状杆菌 李斯特菌脑膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽单胞菌根据病原菌选择抗菌药物第三十四页，共九十三页。大肠埃希菌克雷伯菌属铜绿假单胞菌不动杆菌阴沟肠杆菌嗜麦芽窄食单胞菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌

32、溶血性葡萄球菌粪肠球菌屎肠球菌链球菌属常见处于前六位的革兰阴性菌与阳性菌根据病原菌选择抗菌药物第三十五页，共九十三页。根据病原菌选择抗菌药物链球菌天然耐药青霉素很少耐药 氨曲南 替莫西林 多粘菌素 低水平氨基糖苷类一般感染：青霉素、阿莫西林严重感染： 青霉素庆大霉素 或青霉素克林霉素 或万古霉素青霉素过敏：根据药敏试验结果选择红霉素、克林霉素等第三十六页，共九十三页。根据病原菌选择抗菌药物肺炎链球菌苯唑西林（青霉素）敏感苯唑西林（青霉素）耐药首选：青霉素，氨苄青过敏：根据药敏结果选择红霉素、克林霉素等重症或脑膜炎：头孢曲松、美罗培南、万古霉素万古霉素利福平大剂量头孢曲松/头孢噻肟亚胺培南美罗培

33、南氟喹诺酮类第三十七页，共九十三页。根据病原菌选择抗菌药物肺炎链球菌感染的治疗 首选治疗 备选治疗青霉素敏感(MIC 2 g/ml)青霉素G多种有效药物(如阿莫西林等) 青霉素不敏感或耐药(MIC 4 g/ml)无脑膜炎：头孢曲松或头孢类新药有脑膜炎:万古霉素或美罗培南或高剂量(2 g/12h) 头孢类新药第三十八页，共九十三页。根据病原菌选择抗菌药物 肺炎链球菌病住院患者的推荐治疗方案疾病名称 首选治疗 备选治疗PCN-S或PCN-I肺炎链球菌引起的CAPBTS：氨苄西林500mg，每6h一次，或苯唑西林12g，每6h一次；IDSA/ATS：青霉素G 610百万U/d；ERS：青霉素或第二、

34、三代头孢菌素，必要时加用大环内酯类第二、三代头孢菌素；如对内酰胺类过敏，给予克拉霉素、阿奇霉素、或氟喹诺酮类PCN-R肺炎链球菌引起的CAPBTS：高剂量青霉素，或第二、三代头孢菌素，或其他治疗药物；IDSA/ATS：第二、三代头孢菌素，或氟喹诺酮类；ERS：氟喹诺酮类，或万古霉素，或利奈唑胺万古霉素、氟喹诺酮类、利奈唑胺，如果敏感可用碳青霉烯类PCN-S或PCN-I肺炎链球菌引起的菌血症、败血症、脑膜炎高剂量青霉素或氨苄西林，必要时加用大环内酯类或氟喹诺酮类；发生肺炎链球菌脑膜炎时加用地塞米松高剂量第二、三代头孢菌素；如对内酰胺类过敏，给予万古霉素，氟喹诺酮类PCN-R肺炎链球菌引起的菌血症

35、、败血症、脑膜炎高剂量第二、三代头孢菌素，必要时加用大环内酯类或氟喹诺酮类；发生脑膜炎时加用万古霉素，必要时加用利福平和地塞米松如对内酰胺类过敏，给予万古霉素，必要时加用利福平；发生脑膜炎时，如果敏感可考虑用TMP-SMX，或氯霉素可疑的肺炎链球菌感染或脾切除后感染参照PISP的治疗方法，阿莫西林和克拉维酸口服参照PISP的治疗方法，如对内酰胺类过敏，给予克拉霉素口服侵袭性肺炎链球菌病和免疫球蛋白缺乏症标准的抗生素治疗考虑静脉用免疫球蛋白12g/kg，必要时加用抗生素第三十九页，共九十三页。根据病原菌选择抗菌药物肠球菌天然耐药青霉素敏感头孢菌素，克林霉素磺胺，低水平氨基糖苷 青霉素或氨苄青霉素

36、庆大霉素（根据药敏）万古霉素庆大霉素（根据药敏）青霉素耐药万古敏感青霉素耐药万古耐药利奈唑胺（氟喹诺酮，氯霉素，利福平或多西环素）第四十页，共九十三页。根据病原菌选择抗菌药物肠球菌感染的治疗 首选治疗 备选治疗粪肠球菌青霉素或氨苄西林（发生感染性心内膜炎或脑膜炎时需联合庆大霉素） 万古霉素利奈唑胺对尿路感染可使用呋喃妥因 或磷霉素屎肠球菌 青霉素MIC 64使用高剂量青霉素或氨苄西林； 64使用万古霉素 奎奴普丁-达福普汀复合制剂对尿路感染可使用呋喃妥因或磷霉素耐万古霉素肠球菌 利奈唑胺(如发生危及生命的感染，推荐身份认证用药咨询)如为耐药屎肠球菌，使用奎奴普丁-达福普汀复合制剂第四十一页，共

37、九十三页。根据病原菌选择抗菌药物金黄色葡萄球菌感染的治疗推荐首选备选其他有效的药物甲氧西林敏感型金葡菌苯甲异噁唑青霉素或萘夫西林先锋霉素V, 万古霉素, 替考拉宁, 克林霉素, 头孢类新药碳青霉烯类, 利奈唑胺, 达托霉素, 特拉万星, 奎奴普丁-达福普汀复合制剂医院获得性MRSA万古霉素替考拉宁, 磺胺甲基异恶唑(部分菌株耐药), 利奈唑胺, 达托霉素, 特拉万星, 头孢类新药夫西地酸奎奴普丁-达福普汀复合制剂社区获得性MRSA(轻中度感染)磺胺甲基异恶唑或强力霉素或米诺环素克林霉素(如果D试验阴性)社区获得性MRSA (重度感染)万古霉素或替考拉宁利奈唑胺或达托霉素第四十二页，共九十三页。

38、根据病原菌选择抗菌药物肠杆菌科细菌天然耐药三代头孢敏感青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺 二代、三代头孢氨基糖苷氟喹诺酮重症感染：三代头孢多见于：大肠，肺克，变形头霉素类、碳青霉烯类、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 产ESBL 产AmpC多见于：肠杆菌属、枸橼酸杆菌属 和沙雷菌属碳青霉烯类，头孢吡肟氟喹诺酮第四十三页，共九十三页。根据病原菌选择抗菌药物非发酵菌铜绿假单胞菌不动杆菌青霉素类：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶亚胺培南、环丙沙星、氨曲南（根据药敏，一般联合用药）亚胺培南头孢他啶或阿米卡星美洛培南或氟喹

39、诺酮+阿米卡星氨苄西林舒巴坦TMPSMZ，环丙沙星， 氨曲南替卡西林克拉维酸可与以上三种抗菌药物联合使用嗜麦芽窄食单胞菌第四十四页，共九十三页。根据病原菌选择抗菌药物非发酵菌铜绿假单胞菌天然耐药不动杆菌天然耐药青霉素、氨苄青、阿莫西林/克拉维酸、四环素、大环内酯类、利福平、氯霉素磺胺类、窄谱或口服头孢菌素青霉素，糖肽类，达托霉素，利奈唑胺对全部氨基青霉素、一代、二代头孢一代喹诺酮，四环素，磷霉素，作用于革兰阳性菌的抗生素 天然耐药的抗菌药物与铜绿相似，且对头孢他啶和碳青霉烯类耐药。对磺胺类敏感嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药第四十五页，共九十三页。根据病原菌选择抗菌药物鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择

40、首选治疗 备选治疗非MDR鲍曼不动杆菌感染-内酰胺类（根据药敏结果选择）根据药敏结果选择其他抗菌药物MDR鲍曼不动杆菌感染碳青霉烯类（菌株对碳青霉烯类敏感）舒巴坦耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染多粘菌素E（对敏感菌株联合利福平治疗治疗支气管炎或VAP时联合雾化多粘菌素E治疗治疗脑室炎时联合膜内注射多粘菌素E治疗）替加环素（复杂腹腔和皮肤软组织感染(尤其是多种致病菌混合感染)时，替加环素可作为首选治疗肺炎的最佳起始剂量尚未确定）第四十六页，共九十三页。CAP、HAP的发病时间和病原体构成48hHAP早期5天肺炎链球菌流感嗜血杆菌5天HAP中期15天MSSA or MRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌, 大肠杆

41、菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌35101520CAP4mg/L吉米沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、大剂量氨苄西林、万古霉素、利奈唑胺Sanford Guide 2010-2011根据感染获得环境、部位和特点选择抗菌药物第五十一页，共九十三页。住院或插管后0.1，2.0）曲松噻肟，大剂量青霉素（1000万U/天）/氨苄（阿莫）西林（非脑膜炎），泰利霉素青霉素MIC 4.0万古利福平；非脑膜感染曲松噻肟、大剂量氨苄、碳青霉烯（包括厄他培南）、呼吸喹诺酮、泰利霉素多耐药（红霉素、氯霉素、TMP-SMZ）万古利福平、（吉米，莫西，左氧）、泰利霉素第八十三页，共九十三页。耐药菌感染的抗菌药物选择 耐

42、甲氧西林表皮葡萄球菌推荐使用情况 抗生素方案耐甲氧西林万古（对于人工瓣膜心内膜炎+RFP和庆大霉素）耐甲氧西林、糖肽类链阳霉素、利奈唑胺、达托霉素第八十四页，共九十三页。耐药菌感染的抗菌药物选择 耐药肠球菌推荐使用情况 抗生素方案粪肠球菌（耐万古和AMG,-内酰胺酶阴性）青霉素G或氨苄西林（系统性感染），呋喃妥因/磷霉素（UTI）。链阳霉素通常耐药。粪肠球菌（-内酰胺酶阳性）万古，氨苄青霉素屎肠球菌（万古和高水平AMG耐药）青霉素G或氨苄（系统性感染），呋喃妥因/磷霉素（UTI）屎肠球菌（青霉素、氨苄西林、万古和高水平AMG耐药）利奈唑胺，链阳霉素The Sanford Guide To An

43、timicrobial Therapy 2011第八十五页，共九十三页。耐药菌感染的抗菌药物选择 美国感染学会MRSA菌血症和感染性心内膜炎指南推荐使用情况 抗生素方案 说明单纯败血症静脉万古霉素（AII类证据）或静脉达托霉素6 mg/kg ，每天1次，(AI类证据)成人败血症与感染性心内膜炎万古霉素（AII类证据）或达托霉素6 mg/kg ，每天1次(AI类证据)，疗程6周不推荐利福平和万古霉素联合使用(A-I类证据)复杂败血症达托霉素高剂量给药(8-10 mg/kg/d) (B-III类证据)，疗程为4-6周不推荐庆大霉素和万古霉素联合使用(A-II类证据)人工瓣膜感染性心内膜炎静脉使用万古霉素联合利福平300 mg 口服/静注q8h，疗程6周，6周后庆大霉素按1 mg/kg给药q8h，疗程2周(B-III类证据)Liu C, et al. CID 52:285, 2011第八十六页，共九十三页。耐药菌感染的抗菌药物选择IDSA对成人及儿童皮肤和软组织MRSA感