2020年糖尿病护理(课件)

1、Dr.Feng2020年糖尿病护理（最新课件）2020-11-251Dr.Feng2020年糖尿病护理（最新课件）2020-11一、概念 定义：消渴是以多饮、多食、多尿、身体消瘦，或尿浊，尿有甜味为特征的病证。相当于现代医学的糖尿病。糖尿病（diabetes mellitus）是一种由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。2020-11-252一、概念 定义：消渴是以多饮、多食、多尿、身体消流行病学全世界人口约65亿糖尿病病人2.3亿中国人口约13亿中国糖尿病患者约4千万 印度 中国 美国2020-11-253流行病学

2、全世界人口约65亿2020-11-253糖尿病是人类第三大死亡原因2020-11-254糖尿病是人类第三大死亡原因2020-11-254二、糖尿病的分类(Classification) 1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus,T1DM） 2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM） 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM） 其他特殊类型糖尿病2020-11-255二、糖尿病的分类(Classification)1型糖尿病（1型糖尿病的特点 发病年龄通常小于30岁中度至重度的临床症状体型消瘦起病迅速明显体重

3、减轻2020-11-2561型糖尿病的特点 发病年龄通常小于30岁2020-11-252型糖尿病2020-11-2572型糖尿病2020-11-2572型糖尿病的特点缓慢起病常无症状 肥胖较强的2型糖尿病家族史种族性高发病率族群2020-11-2582型糖尿病的特点缓慢起病常无症状 2020-11-258(三)妊娠糖尿病（Gestation Diabetic ） Mellitus. GDM 妊娠期间发生的各种程度的糖代谢异常（IFG、IGT、DM），不论是否需要胰岛素治疗或仅用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续均可认为GDM。 2020-11-259(三)妊娠糖尿病（Gestation D

4、iabetic ） 临床表现2020-11-2510临床表现2020-11-2510临床表现三多一少：多饮、多食、多尿及体重下降餐前低血糖：胰岛素分泌与血糖不同步皮肤瘙痒：高血糖刺激神经末稍视力下降：血糖波动、白内障、眼底出血2020-11-2511临床表现三多一少：多饮、多食、多尿及体重下降2020-11-多饮视物模糊体重减轻多食疲乏多尿2020-11-2512多饮视物模糊体重减轻多食疲乏多尿2020-11-2512六、临床表现（二）并发症 糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷低血糖慢性并发症糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足急性并发症2020-11-2513六、临床表

5、现（二）并发症糖尿病酮症酸中毒慢性并发症糖尿病大血影响糖尿病并发症发生的因素糖尿病病程血糖代谢控制遗传易感性高血压吸烟、高脂血症、肥胖和缺乏锻炼2020-11-2514影响糖尿病并发症发生的因素糖尿病病程2020-11-2514酮症酸中毒(DKA) 1、概念：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮）这些酮体均为较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代酸而称之。 (特点：高血糖、高血酮和代谢性酸中毒) 2、诱因：感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、 妊娠和分娩、应激等。急性并发症2020-11-2515酮症酸中毒(DKA)急性并发症2

6、020-11-2515酮症酸中毒(DKA)：3、临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；初期：糖尿病多饮（ polydispsia）、多尿(polyuria)症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。 中期：代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征，消化道症状加重呼气中带有烂苹果味。血糖可高达 30mmmol/L或以上，尿酮强阳性。 晚期：病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（ PH7.1） 此外，由感染所诱发或伴有伴发症者则其临床表现视感染部位、或伴发症的不同而定。急性并发症2020-11-2

7、516酮症酸中毒(DKA)：急性并发症2020-11-2516感染皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症 皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染， 以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。急性并发症2020-11-2517感染急性并发症2020-11-2517糖尿病足(diabetic foot)概念： 与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。 糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。分类：神经性、缺血性、混合型 慢性并发症2020-11

8、-2518糖尿病足(diabetic foot)概念：慢性并发症2020级:有危险因素，无溃疡1级：浅溃疡，无感染2级：深溃疡感染3级：深溃疡感染骨病变或脓肿4级：局限性坏疽5级：全足坏疽Wagner分级2020-11-25190级:有危险因素，无溃疡1级：浅溃疡，无感染2级：深溃疡感1型糖尿病和2型糖尿病的区别点2020-11-25201型糖尿病和2型糖尿病的区别点2020-11-2520七、实验室检查1.尿糖测定： 肾糖阈当血糖达到810mmol/L，尿糖阳性。 阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能2.血糖测定： 正常空腹血糖范围为3.96.1mmol/L。空腹血糖大于7

9、.0mmol/L，餐后2小时血糖大于11mmol/L 是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和控制情况。 2020-11-2521七、实验室检查2020-11-25213、OGTT（口服葡萄糖耐量试验）OGTT: 当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。准 备：试验前 3 天每日进食碳水化合物200 g， 禁食10 小时以上无水葡萄糖：成人 75 g ，儿童 1. 75 g / Kg方 法： 将75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5 分钟内饮完，分别于服糖前和服第一口糖后 2 小时取静脉血测定血糖水平其它：静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）

10、 2020-11-25223、OGTT（口服葡萄糖耐量试验）2020-11-2522GHbA1和糖化血浆清蛋白(FA) GHbA1 810% ，反应前 412周血糖总水平； FA 1.72.8 mmol/L，反应近23周血糖总水平。意义：糖尿病控制情况的监测指标之一，但不能作为诊断糖尿病的依据。血浆胰岛素和C 肽测定 C 肽与Ins等分子分泌，且不受外源性 Ins的影响，是反应胰岛细胞功能的准确指标。6其他：自身抗体测定2020-11-2523GHbA1和糖化血浆清蛋白(FA) 2020-11-252糖尿病诊断新标准1：糖尿病症状+任意时间血糖11.1mmol/L (200mg/dl )， 可

11、以确诊2：糖尿病症状+空腹血浆血糖7.0mmol/L(126mg/dl )， 可以确诊3：糖尿病症状+OGTT试验中2小时血糖值 11.1mmol/L，可以确诊。如症状不典型，需再测一次，予以证实，诊断才能成立! 术语解释：1.空腹：指810小时内无任何热量摄入2.糖尿病症状：指多饮、多食、多尿、体重减轻3.空腹血浆血糖(FPG)：正常值 3.96.1mmol/L (70108 mg/dl ) 4.空腹血糖调节受损(IFG)：6.16.9mmol/L (110125mg/dl )5.空腹血浆血糖(FPG)7.0mmol/ L (126mg/dl )，考虑糖尿病6.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)

12、7.7mmol/L ( 139mg/dl ) 为正常 7.口服葡萄糖耐量减低(IGT) 7.811.0mmol/L (140199 mg/dl ) 为减低 8.口服葡萄糖耐量11.1mmol/L( 200mg/dl )，考虑糖尿病补充说明： 1.在急性感染、创伤或各种应激情况下出现的血糖升高，不能诊断为糖尿病。 2.儿童糖尿病的诊断标准与成人相同。2020-11-2524糖尿病诊断新标准1：糖尿病症状+任意时间血糖11.1mmo九、糖尿病的治疗 原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化 目的： 使血糖达到或接近正常水平 纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状 防止或延缓并发症 延长寿命，降低死亡率 五架

13、马车健康教育饮食治疗运动治疗药物治疗血糖监测2020-11-2525九、糖尿病的治疗 原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化 磺酰脲类格列奈类双胍类噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂口服降糖药分类促胰岛素分泌剂胰岛素增敏剂2020-11-2526磺酰脲类口服降糖药分类促胰岛素分泌剂胰岛素增敏剂2020-1口服药物种类作用机制适应症代表药物使用方法不良反应促胰岛素分秘剂药物与胰岛细胞膜上磺脲类药物受体，促进胰岛素分泌。前提条件：有功能的胰岛B细胞。新诊断的T2DM,饮食和运动疗法不佳磺脲类非磺脲类(格列奈类) 餐前半小时低血糖反应体重增加皮肤过敏消化症状胰岛素增敏剂 增加胰岛素敏感性，增加外周组织对葡

14、萄糖的摄取和利用，抑制肝糖原分解和糖异生。T2DMT1DM（与胰岛素合用）双胍类（二甲双胍一线药物）噻唑烷二酮（格列酮类）餐中或餐后服用低血糖反应体重增加皮肤过敏消化症状乳酸性酸中毒葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。T2DM空腹血糖正常，餐后血糖升高 阿卡波糖伏格列波糖与第一口饭同服胃肠道反应：具体表现有腹胀、胃胀、上腹部灼痛、腹泻或便秘。 2020-11-2527口服药物种类作用机制适应症代表药物使用方法不良反应促胰岛素分胰岛素治疗胰岛素的主要作用1）促进血中的葡萄糖进入细胞内 2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能 3）抑制

15、糖原分解和糖的异生 4）抑制脂肪的分解 2020-11-2528胰岛素治疗胰岛素的主要作用1）促进血中的葡萄糖进入细胞内 2适应症： 1 型糖尿病 糖尿病急性并发症 合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性心肌梗塞、脑血管意外 外科围手术期 妊娠与分娩 经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者 继发性糖尿病制剂：2020-11-2529适应症：2020-11-2529治疗措施2020-11-2530治疗措施2020-11-25303.治疗原则和治疗方法1型糖尿病的治疗：维持昼夜基础胰岛素水平约需全天胰岛素的40%50%，剩余部分用于每餐前。 基础胰岛素方法：睡前和晨起注射中效胰岛素。每天注射1

16、2次长效胰岛素。 强化治疗：餐前多次注射速效胰岛素加睡前注射中效或长效胰岛素。 2型糖尿病的治疗：胰岛素作为补充治疗。 空腹血糖(FPG ) 11.1 mmol/L者可每天注射2次中效胰岛素，或加用速效胰岛素，或用预混制剂（3:7诺和笔） FPG 13.916.7 mmol/L者按1型糖尿病的强化治疗。 2020-11-25313.治疗原则和治疗方法2020-11-25314. 胰岛素治疗时早晨空腹血糖高的原因： 夜间胰岛素不足 黎明现象（ down phenomenon ）：夜间血糖控制良好，无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，其机制可能为胰岛素拮抗激素分泌增加。 Somogyi 现象

17、 : 夜间曾有低血糖，未发觉，继而发生低血糖后反跳性高血糖。鉴别方法：夜间多次（于 0 、 2 、 4 、 6 、 8 时）测血糖2020-11-25324. 胰岛素治疗时早晨空腹血糖高的原因： 2020-11-2胰 岛 素 泵可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量持续性皮下胰岛素输注(CSII)人工胰 一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置.通过植入的葡萄糖感受器随时監測血糖变化,再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素2020-11-2533胰 岛 素 泵可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输酮症酸中毒急救原则： 1. 尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。 2.小剂量

18、速效胰岛素持续静点，控制高血糖输液 最为重要，补液量按体重的10%估计 先用NS，血糖降至13.9mmol/L后改用5%GS，并在葡萄糖中加入短效胰岛素（按 34 g葡萄糖加1U胰岛素）。胰岛素治疗 持续静滴小剂量速效胰岛素 剂量为0.1U/kg.h，必要时，可首次予1020U iv纠正电解质及酸碱平衡失调 积极补 K，慎重补碱 补碱指征：pH 7.1，CO2CP 10 mmol/L处理诱因和防治并发症 积极抗感染和休克，保护脑、肾功能。密切观察，加强护理2020-11-2534酮症酸中毒急救原则： 2020-11-2534糖尿病足的治疗0级定期随访，加强宣传教育，预防糖尿病足病的发生。1级彻

19、底清创。适当应用扩血管、活血化瘀药物以改善微循环；应用B族维生素、神经生长因子等药物，以改善末梢神经功能。2级彻底清创，应用抗生素控制感染。3级广泛清创，切开、引流化脓组织，联合应用抗生素。4级高压氧、血管腔闭塞大于50的患者，可用血管重建或置换。新法：血管成形术加自体骨髓干细胞移植5级 截肢手术、康复治疗。2020-11-2535糖尿病足的治疗0级定期随访，加强宣传教育，预防糖尿病足病糖尿病病人的护理2020-11-2536糖尿病病人的护理2020-11-2536常用护理诊断1. 营养失调 低于/高于机体需要量2. 有感染的危险3. 潜在并发症(potential complication)

20、 酮症酸中毒 、高渗性昏迷、低血糖反应。4.有体液不足的危险5.知识缺乏2020-11-2537常用护理诊断1. 营养失调 低于/高于机体需要量20营养失调护理目标 病人多饮、多尿、多食的症状缓解，体重增加，血糖正常或趋于正常水平 2020-11-2538营养失调护理目标 2020-11-2538营养失调护理措施 1)饮食护理 2)休息与运动 3)口服降糖药物护理 4)胰岛素治疗的护理 2020-11-2539营养失调护理措施2020-11-2539饮食护理原则合理控制总热能，以达到或维持理想体重为宜平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物提倡少食多餐，定时定量进餐2020-11-2540饮食护理

21、原则合理控制总热能，以达到或维持理想体重为宜2020制定合理的总热量 以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量成人：达到并维持理想体重儿童：营养平衡保证生长发育的需要2020-11-2541制定合理的总热量 以个人饮食习惯为基础，简单估算理想体重标准体重（公斤）=身高（厘米）-105标准：体重 10%；肥胖：体重 标准体重 20%消瘦：体重 6.6mmol/L，可进行运动； 血糖6.0mmol/L左右，应先进食1015g碳水化合物再运动； 血糖16.7mmol/L（300mg/dl）时, 应测定血、尿酮体血糖监测时间每餐前餐后2小时睡前出现

22、低血糖症状时如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 2020-11-2562血糖自我监测的注意事项（1）监测频率2020-11-2562有感染的危险 护理措施1、饮食合理2、皮肤护理3、呼吸道、口鼻腔护理4、泌尿道护理5、糖尿病足(diabetic foot， DF) 的护理2020-11-2563有感染的危险 护理措施2020-11-2563糖尿病足的护理评估危险因素1.既往足有溃疡史2.有神经病变的症状和体征3.有缺血性血管病变的症状和体征4.有严重的足畸型5.其他：视力下降、膝或髋关节或脊柱炎6.个人因素：经济条件差、拒绝治疗和护理等2020-11-2564糖尿病足的护理评估危险因素1.既往足有溃疡史2020