四川省水利工程施工质量监督规程核备核定使用表格A4格式

1、.四川省水利工程质量监察规程DB/T2201-2016）存案、核备、判定用表附录H水利工程质量核备与判定2附录I质量缺点存案（款式）36.附录H水利工程质量核备与判定（规范性附录）H.1重要隐蔽（重点部位）单元工程核备表（款式）表H.1-1重要隐蔽（重点部位）单元工程核备报送资料清单表编号：监察注册号-重要隐蔽（重点部位）核备-序号工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称工程类型重要隐蔽单元工程重点部位单元工程监理单位施工单位联合签证日期序号资料名称份数1重要隐蔽（重点部位）单元工程质量等级签证表（见表H.1-2）_份2单元工程施工质量报验单_份3单元工程质量评定表及“三检”表等备查资料_

2、份4地质图件、地质辑录、地基评论建议_份5丈量成就，包含开挖剖面图等_份6检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、构造强度等）_份7影像资料_份8监理抽查资料_份9设计更改资料_份10质量缺点存案表_份11其余_份项目法人应按表内清单供给资料原件，并对报送资料的真切性负责。技术负责人：（署名）项目法人代表：（署名）项目法人：（盖印）年代日.表H.1-2重要隐蔽（重点部位）单元工程质量等级签证表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位自评日期年月日1、自评建议：施工单位2、自评质量等级：自评建议终检人员（署名）抽查建议：监理单位监理工程师（署名）抽查建议1、判定建议：联合小组

3、判定建议保存建议备查资料清单联合小构成员注：2、质量等级：年代日（署名）（1）地质辑录（2）丈量成就（3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、构造强度等）（4）影像资料（5）其余（）单位名称职务、职称署名项目法人监理单位设计单位施工单位运转管理1、重要隐蔽单元工程查收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡波及到的项目应在“”内打“”，若有其余资料应在括号内注明资料的名称。2、本表引自水利水电工程施工质量查验与评定规程SL176-2007附录F。.表H.1-3重要隐蔽单元工程质量核备建议表编号：监察注册号-重要隐蔽核备-序号工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编

4、码联合小组鉴证日期项目法人报送日期序号工程质量核备内容查收质量结论质量监察机构核备结论认定建议：项目法人建议项目法人：（盖印）技术负责人：（署名）日期：年代日.质量监察机构建议核查建议：1、资料接收时间。2、资料规范性评论及存在的主要问题。3、资料完好性评论及存在的主要问题。项目站4、其余。责任监察员建议5、建议建议：经查阅送审资料，资料齐备（基本齐备、不齐备），填制规范（基本规范、不规范），建议（予以存案、不予存案）。关于不予存案的，应改正增补完美后重新报送。署名：年代日项目站副站长建议署名：年代日项目站站长建议署名：年代日注：1、本表由项目法人报送质量监察机构一式两份，表后附报送的工程质量

5、核备（定）内容对应的资料，质量监察机构核查后将本表存档一份，反应项目法人一份。2、当项目法人受权现场管理机构负责有关工程质量评定查完工作的管理时，项目法人认定建议可由现场管理机构质量负责人（质检部门负责人）署名，盖公章。3、本表共两页，双面打印。.表H.1-4重点部位单元工程质量核备建议表编号：监察注册号-重点部位核备-序号工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码联合小组鉴证日期项目法人报送日期序号工程质量核备内容查收质量结论质量监察机构核备结论认定建议：项目法人建议项目法人：（盖印）技术负责人：（署名）.日期：年代日质量监察机构建议核查建议：1、资料接收时间。2、资料规范性评

6、论及存在的主要问题。3、资料完好性评论及存在的主要问题。项目站4、其余。责任监察员建议5、建议建议：经查阅送审资料，资料齐备（基本齐备、不齐备），填制规范（基本规范、不规范），建议（予以存案、不予存案）。关于不予存案的，应改正增补完美后从头报送。署名：年代日项目站副站长建议署名：年代日.项目站站长建议署名：年代日注：1、本表由项目法人报送质量监察机构一式两份，表后附报送的工程质量核备（定）内容对应的资料，质量监察机构核查后将本表存档一份，反应项目法人一份。2、当项目法人受权现场管理机构负责有关工程质量评定查完工作的管理时，项目法人认定建议可由现场管理机构质量负责人（质检部门负责人）署名，盖公章

7、。3、本表共两页，双面打印。.H.2分部工程查收质量结论核备（定）（款式）表H.2-1分部工程查收质量结论核备（定）报送资料清单表编号：监察注册号-分部核备（定）-序号工程名称单位工程名称分部工程名称监理单位施工单位查收日期序号资料名称份数1分部工程查收判定书_份2分部工程质量评定表_份3分部工程质量检测资料_份4查收申请报告_份5单元工程质量评定汇总表（表H.2-2）_份6单元工程质量评定资料_份7原资料、中间产品、混凝土（沙浆）试件等查验与评定资料_份8金属构造、启闭机、机电产品等查验及运转试验记录资料_份9监理抽查资料_份10设计更改资料_份11质量缺点存案表_份12质量事故资料_份13

8、单元工程区分结果_份14其余_份项目法人应按表内清单供给资料原件，并对报送资料的真切性负责。技术负责人：（署名）项目法人代表：（署名）项目法人：（盖印）年代日.表H.2-2单元工程质量评定汇总表工程名称：项目法人全称：单位工程名称：施工单位全称：分部工程名称：监理单位全称：序号单元工程名称单元工程部位达成达成评定终检自评监理复核工程编码工程量时间时间人员结果工程师结果监理单位审察：施工单位填表：填表日期：年代日.表H.2-3分部工程查收质量结论核备（定）建议表编号：监察注册号-分部核备（定）-序号工程名称单位工程名称分部工程名称所含单元工程个数查收日期序号工程质量核备（定）内容认定建议：项目法

9、人建议此中：重要隐蔽（重点部位）单元工程个数项目法人报送日期查收质量结论质量监察机构核备(定)结论项目法人：（盖印）技术负责人：（署名）日期：年代日.质量监察机构建议核查建议：1、资料接收时间。2、资料规范性评论及存在的主要问题。3、资料完好性评论及存在的主要问题。项目站4、其余。责任监察员建议5、建议建议：经查阅送审资料，资料齐备（基本齐备、不齐备），填制规范（基本规范、不规范），建议（予以存案、不予存案）。关于不予存案的，应改正增补完美后从头报送。署名：年代日项目站副站长建议署名：年代日项目站站长建议署名：年代日注：1、本表由项目法人报送质量监察机构一式两份，表后附报送的工程质量核备（定）

10、内容对应的资料，质量监察机构核查后将本表存档一份，反应项目法人一份。2、本表共两页，双面打印。.表H.2-4分部工程施工质量评定表单位工程名称施工单位分部工程名称施工日期自年月日至年月日分部工程量评定日期年月日项次单元工程种类工程量单元工程合格个数此中优秀个数备注个数123456共计重要隐蔽单元工程、重点部位单位工程施工单位自评建议监理单位复核建议项目法人认定建议安分部工程的单元工程质量所有合格。优秀率复核建议：认定建议：为%，重要隐蔽单元工程及重点部位单元工程个，优秀率为%。原资料质量，中间产质量量，金属构造及启闭体制造质量，机电产品分部工程质量等级：分部工程质量等级：质量。质量事故及质量缺

11、点办理状况：监理工程师：现场代表：年代日年代日分部工程质量等级：总监或副总监：技术负责人：评定人：项目技术负责人：（盖公章）（盖公章）（盖公章）年代日年代日年代日判定（备）建议：工程质量监察机构判定等级：判定（备）人：（署名）负责人：（署名）年代日年代日备注：1、分部工程查收的质量结论，由项目法人报工程质量监察机构核备。大型枢纽工程主要建筑物的分部工程查收的质量结论，由项目法人报工程质量监察机构判定。2、本表引自水利水电工程施工质量查验与评定规程SL176-2007附录G。.H.3单位工程查收质量结论判定（款式）表H.3-1单位工程查收质量结论判定报送资料清单表编号：监察注册号-单位工程判定-

12、序号工程名称单位工程名称监理单位施工单位查收日期序号资料目录份数1单位工程查收判定书_份2单位工程施工质量评定表_份3单位工程施工质量查验与评定资料核查表（表H.3-3）_份4单位工程完工质量检测资料_份5单位工程外观质量评定表及有关判定资料（表H.3-4）_份6工程施工期及试运转期观察资料及剖析结果_份7单位工程完工文件及有关图件_份8质量缺点存案资料_份9质量事故办理状况资料_份10分部工程遗留问题已办理状况及查收状况_份11未完工程清单、未完工程的建设安排及达成时间_份12查收申请报告_份13工程建设管理工作报告_份14工程建设监理工作报告_份15工程设计工作报告_份16工程施工管理工作

13、报告_份17其余_份项目法人应按表内清单供给资料原件，并对报送资料的真切性负责。技术负责人：（署名）项目法人代表：（署名）项目法人：（盖印）年代日.表H.3-2分部工程查收质量结论汇总表_工程分部工程查收质量结论汇总表工程名称：施工单位名称：单位工程名称：监理单位名称：单元工程数质量监察机构核备（定）状况达成查收备序号分部工程名称查收结论此中：重要隐蔽此中：重点部时间时间注总数核备（定）日期单元工程位单元工程结论监理单位审察：施工单位填表：填表日期年代日.表H.3-3单位工程施工质量查验与评定资料核查表单位工程名称施工单位核查日期年月日项次项目份数核查状况1水泥出厂合格证、厂家试验报告2钢材出

14、厂合格证、厂家试验报告3外加剂出厂合格证及有关技术性能指标4粉煤灰出厂合格证及技术性能指标5防水资料出厂合格证、厂家试验报告6原资料止水带出厂合格证及技术性能试验报告7土工布出厂合格证及技术性能试验报告8装修资料出厂合格证及技术性能试验报告9水泥复验报告及统计资料10钢材复验报告及统计资料11其余原资料出厂合格证及技术性能试验报告12砂、石骨料试验资料13石料试验资料14中间混凝土拌和物检查资料15产品混凝土试件统计资料16沙浆拌和物及试件统计资料17混凝土预制件（块）查验资料18拦污栅出厂合格证及有关技术文件19闸门出厂合格证及有关技术文件20启闭机出厂合格证及有关技术文件21压力钢管生产允

15、许证及有关技术文件22金属构造闸门、拦污栅安装丈量记录23及启闭机压力钢管安装丈量记录24启闭机安装丈量记录25焊接记录及探伤报告26焊薪资质证明资料（复印件）27运转试验记录28产品出厂合格证、厂家提交的安装说明书及有关资料29重要设施质量缺点办理资料30机电电气设施安装测试记录31焊缝探伤报告及焊薪资质证明设施32机组调试及试验记录3372小时试运转记录34其余35实体主要建筑物实体质量检测报告36质量外观质量检测报告37重要隐蔽灌浆记录、图表.单位工程名称施工单位核查日期年月日项次项目份数核查状况38工程施工造孔灌浆桩施工记录、图表39记录振冲桩振冲记录40基础排水工程施工记录41地下防

16、渗墙施工记录42主要建筑物地基开挖办理记录43其余重要施工记录44质量事故检查及办理报告、质量缺点办理检查记录45工程施工期及试运转期观察资料46综合工序、单元工程质量评定表及备查资料47重要隐蔽（重点部位）单元工程资料资料48分部工程、单位工程质量评定表及备查资料49设计更改资料50其余资料施工单位自查建议监理单位复查建议自查：复查：填表人：监理工程师：质检部门负责人：（盖公章）监理单位：（盖公章）年代日年代日监察抽查建议抽查：项目站监察检查人员：（单位盖印）年代日备注：1、本表引自水利水电工程施工质量查验与评定规程SL176-2007附录G表G-3，表内内容联合水利工程特色进行了局部调整。

17、2、本表供单位工程施工质量查验资料核查时使用；3、本表由施工单位内业技术人员负责逐项填写并署名。施工单位质检部门负责人署名加盖公章，若本单位工程是由分包施工单位与总包单位共同达成，则各施工单位负责采集、整理、填写本单位所波及的质量查验资料，并在填表人栏署名，由总包单位质检部门负责人审察后署名、盖公章。再交该单位工程监理工程师复查，填写复查建议、署名，加盖监理单位公章。4、核查状况栏内，主要应记录核查中发现的问题，并对资料齐备状况进行描绘。5、核查应依据水利水电行业施工规范、评定标准和评定规程要求逐项进行。6、核查建议填写尺度：齐备：指单位工程能按第4点所述要求，拥有数目和内容完好的技术资料。基

18、本齐备：指单位工程的质量查验资料的类型或数目不够完美，但已有资料还能反应其构造安全和使用功能切合设计要求者。对达不到“基本齐备”要求的单位工程，尚不具备评定单位工程质量等级的条件。.表H.3-4单位工程外观质量评定结论判定建议表编号：监察注册号-单位工程外观判定-序号工程名称单位工程名称评定组人数单位单位名称专业职称项目法人单位工程外施工单位观质量评定组监理单位设计单位运转管理单位评定日期项目法人报送日期序号判定内容得分率质量监察机构判定建议认定建议：项目法人建议项目法人：（盖印）技术负责人：（署名）日期：年代日.项目站责任监察员建议项目站副站长建议项目站站长建议质量监察机构负责人建议.质量监

19、察机构建议核查建议：1、资料接收时间。2、资料规范性评论及存在的主要问题。3、资料完好性评论及存在的主要问题。4、其余。5、建议建议：经查阅送审资料，资料齐备（基本齐备、不齐备），填制规范（基本规范、不规范），建议（予以判定、不予判定）。关于不予判定的，应改正增补完美后从头报送。署名：年代日署名：年代日署名：年代日署名：年代日注：1、本表由项目法人报送质量监察机构一式两份，表后附报送判定内容所对应的资料，质量监察机构核查后将本表存档一份，反应项目法人一份。2、本表共两页，双面打印。.表H.3-5单位工程查收质量结论判定建议表编号：监察注册号-单位工程判定-序号工程名称单位工程名称此中：主要分部

20、工程所含分部工程个数个数项目法人施工单位监理单位查收日期项目法人报送日期序号工程质量判定内容查收质量结论质量监察机构判定结论认定建议：项目法人建议项目法人：（盖印）技术负责人：（署名）日期：年代日.项目站责任监察员建议项目站副站长建议项目站站长建议.质量监察机构建议核查建议：1、资料接收时间。2、资料规范性评论及存在的主要问题。3、资料完好性评论及存在的主要问题。4、其余。5、建议建议：经查阅送审资料，资料齐备（基本齐备、不齐备），填制规范（基本规范、不规范），建议（予以判定、不予判定）。关于不予判定的，应改正增补完美后从头报送。署名：年代日署名：年代日署名：年代日质量监察机构负责人建议署名：

21、年代日注：1、本表由项目法人报送质量监察机构一式两份，表后附报送判定内容所对应的资料，质量监察机构核查后将本表存档一份，反应项目法人一份。2、本表共两页，双面打印。.表H.3-6单位工程施工质量评定表工程项目名称施工单位单位工程名称施工日期自年月日至年月日单位工程量评定日期年月日质量等级质量等级序号分部工程名称序号分部工程名称合格优秀合格优秀1829310411512613714分部工程共个，所有合格，此中优秀个，优秀率%，主要分部工程优秀率%。外观质量应得分，实得分，得分率%。施工质量查验资料质量事故办理状况观察资料剖析结论施工单位自评等级：监理单位复核等级：项目法人认定等级：工程质量监察机

22、构判定等级：评定人：复核人：认定人：判定人：项目经理：总监或副总监：单位负责人：机构负责人：（盖公章）（盖公章）（盖公章）（盖公章）年代日年代日年代日年代日注：本表引自水利水电工程施工质量查验与评定规程SL176-2007附录G。.H.4工程项目质量等级判定（款式）表H.4-1单位工程查收质量结论判定（款式）_工程质量判定申报书、工程建设项目法人名称（全称）_年_月_日._工程质量判定申报书同意：判定：审察：编写：工程建设项目法人名称（盖公章）_年_月_日.一、工程概略（工程批复过程、批复文号、概算投资、同意的主要工程内容、查收范围及其达成状况）二、主要设计更改（主要设计更改及执行手续状况）三

23、、质量管理工作（项目法人、监理单位、施工单位质量系统成立和落真相况）四、质量检测状况（施工单位自检、监理单位目睹取样送检、平行检测与追踪检测、项目法人拜托检测状况）五、存在问题及办理状况（质量缺点存案和质量事故办理状况）六、遗留问题和尾工办理七、工程质量的自评、复核、认定结果八、附件1、项目法人拜托检测报告2、工程项目施工质量评定表（完工查收阶段供给）3、其余.表H.4-2工程项目质量等级判定报送资料清单表编号：监察注册号-工程项目质量等级判定-序号工程名称项目法人监理单位施工单位查收日期序号资料目录份数1工程项目施工质量评定表_份2单位工程质量查收结论判定结果_份3项目区分确认文件_份4历次

24、查收及有关判定提出的主要问题的办理状况_份5完工查收检测报告_份6完工查收判定书_份7工程建设管理工作报告_份8工程建设监理工作报告_份9工程勘察、设计工作报告_份10工程施工管理工作报告_份11其余_份项目法人应按表内清单供给资料原件，并对报送资料的真切性负责。技术负责人：（署名）项目法人代表：（署名）项目法人：（盖印）年代日.表H4-3单位工程查收质量结论汇总表项目名称：施工单位名称：监理单位名称：分部工程数质量监察机构达成查收判定状况序号单位工程名称查收结论备注此中：主要分部时间时间总数判定日期结论工程监理单位审察：施工单位填表：填表日期年代日.附录H.4-4工程项目质量等级判定建议表编

25、号：监察注册号-工程项目等级判定-序号工程名称此中：主要单位工程所含单位工程个数个数项目法人设计单位施工单位监理单位查收日期项目法人报送日期序号工程质量判定内容查收质量结论质量监察机构判定结论认定建议：项目法人建议项目法人：（盖印）技术负责人：（署名）日期：年代日.质量监察机构建议核查建议：1、资料接收时间。2、资料规范性评论及存在的主要问题。3、资料完好性评论及存在的主要问题。项目站4、其余。责任监察员建议5、建议建议：经查阅送审资料，资料齐备（基本齐备、不齐备），填制规范（基本规范、不规范），建议（予以判定、不予判定）。关于不予判定的，应改正增补完美后从头报送。署名：年代日项目站副站长建议

26、署名：年代日项目站站长建议署名：年代日质量监察机构负责人建议署名：年代日注：1、本表由项目法人报送质量监察机构一式两份，表后附报送的工程质量判定内容对应的资料，质量监察机构核查后将本表存档一份，反应项目法人一份。2、本表共两页，双面打印。.表H.4-5工程项目施工质量评定表工程目名称工程等建地址主要工程量动工、完工日期序位工程名号称123456元工程、分部工程合定果目法人位理位施工位自年月日定日期年月日至年月日元工程量分部工程量位个数此中良良率个数（个）此中良良率工程注等(个)（个）（%）（个）（%）加者主要位工程本目位工程个，量所有合格，此中良工程个，良率%，主要位工程良率%。料剖析理位意目

27、法人意工程量督机构判定意工程目量等：工程目量等：工程目量等：理工程：法定代表人：人：理位：（盖公章）目法人：（盖公章）量督机构：（盖公章）年代日年代日年代日注：本表引自水利水工程施工量与定程SL176-2007。.H.5其余核备及存案项目核备表（款式）表H.5-1其余核备项目核备建议表（款式）编号：监察注册号-核备-序号工程名称项目法人报送日期序号工程质量核备内容监理单位建议质量监察机构核备结论认定建议：项目法人建议项目法人：（盖印）技术负责人：（署名）日期：年代日.质量监察机构建议核查建议：1、资料接收时间。2、资料规范性评论及存在的主要问题。3、资料完好性评论及存在的主要问题。项目站4、其

28、余。责任监察员建议5、建议建议：经查阅送审资料，资料齐备（基本齐备、不齐备），填制规范（基本规范、不规范），建议（予以存案、不予存案）。关于不予存案的，应改正增补完美后从头报送。署名：年代日项目站副站长建议署名：年代日项目站站长建议署名：年代日注：1、本表由项目法人报送质量监察机构一式两份，表后附报送的工程质量核备内容对应的资料，质量监察机构核查后将本表存档一份，反应项目法人一份。2、本表共两页，双面打印。.表H.5-2其余存案项目存案建议表（款式）编号：监察注册号-存案-序号工程名称项目法人报送日期序号工程质量存案内容监理单位建议质量监察机构存案结论认定建议：项目法人建议项目法人：（盖印）技术负责人：（署名）日期：年代日.质量监察机构建议核查建议：1、资料