(课件)急性胸痛的鉴别诊断

急性胸痛的鉴别诊断刘健北京大学人民医院心脏中心急性胸痛的鉴别诊断刘健1前言急性胸痛是急诊内科最常见的病种之一。急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性存在较大差异。应尽早识别急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等高危疾病。临床医生应在众多表现为急性胸痛的患者中识别出这些高危的疾病并给予及时、正确的处理。前言急性胸痛是急诊内科最常见的病种之一。2胸痛的常见原因胸痛的常见原因3急性致命性胸痛急性致命性胸痛4急性冠脉综合征的概念ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病包括：UAP/UNSTEMI和STEMI急性冠脉综合征的概念ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块5PresentationEmergencyDepartmentSTNon-STIn-hospitalUnstableAnginaNon-QWaveMIQWaveMIAcuteCoronarySyndromePresentationEmergencyDepartme6UA的诊断静息性心绞痛：心绞痛发生在休息时，并且时间通常在20min以上初发劳力性心绞痛：近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛（CCS分级3级以上）恶化性心绞痛：既往心绞痛发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（CCS分级增加1级以上或CCS分级3级以上）UA的诊断静息性心绞痛：心绞痛发生在休息时，并且时间通常在27NSTEMI的诊断典型缺血性胸痛＞30min心电图仅有ST段压低或T波倒置反映心肌坏死的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（>高限两倍）UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别NSTEMI的诊断典型缺血性胸痛＞30min8STEMI的诊断标准必须至少具备以下三条标准中的两条：1、缺血性胸痛的临床病史2、心电图的动态演变3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变STEMI的诊断标准必须至少具备以下三条标准中的两条：9DefiniteACSPossibleACS(–)ECG;NormalbiomarkersObserve;repeatECG,biomarkersat4-8hrsNorecurrentpain;(–)follow-upstudiesRecurrentpain;(+)follow-upstudiesStresstest;LVfunctionifischemia(–)test:outptfollow-up(+)testAdmit,UseAcuteIschemiaPathwaySTUseMIGuidelinesNoSTST-T’s,chestpain,

markersSymptomsSuggestiveofACSDefiniteACSPossibleACS(–)EC10急性致命性胸痛急性致命性胸痛11概述主动脉夹层(AorticDissection,

AD)

系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层

流行病学AD的平均年发病率为0.5～1/10万人口，在美国每年至少发病2000例最常发生在50-70岁的男性，男女性别比约3:1，40岁以下的比较罕见，此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。40岁以下的AD患者50%发生于妊娠妇女

概述主动脉夹层(AorticDissection,12主要易患因素高血压，主动脉粥样硬化：约占70-90%主动脉中层病变：Marfan综合征内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄妊娠，主动脉炎，创伤等主要易患因素高血压，主动脉粥样硬化：约占70-90%13病理分型

DeBaKey分型Stanford分型Ａ型不论起源，所有累及升主动脉的夹层为Ａ型Ｂ型未累及升主动脉的夹层为Ｂ型I型II型III型病理分型DeBaKey分型Stanford分型Ａ型不论14临床特点1、疼痛74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛，持续不缓解，与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同，AD的疼痛往往有迁移的特征，提示夹层进展的途径。2、急性心肌梗死冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见。这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71%，临床上必须高度重视这种特殊情况。临床特点1、疼痛15临床特点3、休克

多由于Ⅲ型AD并发外膜破裂所致易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等4、神经系统病变神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等易误诊为脑血管意外。5、严重的肾血管性高血压、肾衰竭

常见于Ⅲ型AD，是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄，造成急性肾衰竭

临床特点3、休克16胸片主动脉弓增宽外形不规则局部膨胀或隆起胸片主动脉弓增宽17主动脉造影优点是确诊AD首要、准确、可靠的诊断方法，早期报道其敏感性和特异性为88%和95%缺点属于有创性检查，有潜在危险性，且准备及操作费时，已少用于急诊主动脉造影优点18CT、MRICT:其诊断AD敏感性为83%～94%，特异性为87%～100%MRI:其敏感性和特异性均为98%，目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准CT、MRICT:其诊断AD敏感性为83%～94%，特异性19(课件)急性胸痛的鉴别诊断20超声心动图能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法,且能为心血管外科提供有价值的信息，对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术。超声心动图能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法,21诊断要点

高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解疼痛伴休克样症候,而血压反而升高或正常或稍降低短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全的体征,可伴有心力衰竭突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞胸片显示主动脉增宽或外形不规则本病确诊有赖于影像学诊断技术诊断要点高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓22急性致命性胸痛急性致命性胸痛23流行病学改变观念，非少见病！美国：DVT1‰，PTE0.5‰，年发病60万人法国：年发病数>10万英国：住院PTE6.5万/年未经治疗的肺栓塞病死率25-30%漏诊率和误诊率普遍偏高流行病学改变观念，非少见病！24临床表现多种多样，缺乏特异性最常见症状：呼吸困难、气促80～90%胸痛40～70%肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血不足30%患者同时出现临床表现多种多样，缺乏特异性25体征肺动脉高压及右心功能衰竭的体征颈静脉充盈或搏动右心室抬举样搏动肺动脉第2音亢进三尖瓣区返流性杂音室性或房性奔马律心律失常下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等体征肺动脉高压及右心功能衰竭的体征26D-二聚体敏感性高，但特异性差。对于怀疑肺栓塞的急诊病人，快速检测D-二聚体是首选的排除方法。D-二聚体<500ug/L可除外急性肺栓塞D-二聚体敏感性高，但特异性差。27血气分析PE通常伴有低氧血症，但超过20％的患者（PaO2）正常。多数病例伴有低碳酸血症,其敏感性常常高于PaO2。肺泡-动脉血氧分压差（DA-aO2）可增大，但诊断PE敏感性并不比PaO2增加。血气分析PE通常伴有低氧血症，但超过20％的患者（PaO2）28心电图窦性心动过速I导联出现S波而AVL导联S波>1.5mmIII、aVF呈QS型（II导联除外）III、aVF及／或V1－V4T波倒置完全性或不完全性RBBB胸导联过渡区移至V5（顺钟向转位）QRS波电轴>90°（电轴左偏）肺型P波肢导联低电压心电图窦性心动过速I导联出现29CT肺血管造影能发现段以上的肺动脉内栓子直接征象：充盈缺损间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺血管分支减少及消失CT肺血管造影能发现段以上的肺动脉内栓子30CT肺血管造影CT肺血管造影31超声心动图直接征象：血栓间接征象肺动脉高压右心扩大右室舒张末期内径／左室舒张末期内径>0.5室间隔运动消失或室间隔与左室后壁呈逆向运动下腔静脉搏动消失右室室壁运动异常超声心动图直接征象：血栓32血管彩超PE和DVT为VTE在不同部位、不同阶段的临床表现。尸解证实，90%的PE来源于下肢DVT，血管造影证实的PE病人进行静脉造影发现70%存在DVT。对于诊断或怀疑PE的患者，寻找残余DVT是合理的。血管彩超PE和DVT为VTE在不同部位、不同阶段的临床表现。33核素肺通气／灌注扫描ABA：通气扫描B：灌注扫描典型征象：肺灌注缺损与通气显像不匹配核素肺通气／灌注扫描ABA：通气扫描典型征象：34PE诊断金标准:肺动脉造影优点：最精确的诊断方法，对于大面积栓塞的病人，可以直接在肺动脉近端碎栓缺点：介入，有损伤性技术性强，需一定条件术后抗凝易引起出血并发症PE诊断金标准:肺动脉造影优点：最精确的诊断方法，对于大面35肺动脉造影示主干血栓肺动脉造影示主干血栓36急性肺栓塞诊断流程

--2009年中国专家共识急性肺栓塞诊断流程

--2009年中国专家共识37急性胸痛的处理原则首先要迅速排除急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等最危险、最紧急的疾病。对于不能明确诊断的患者要常规留院观察病情变化，防止离院后发生严重不良事件。急性胸痛的处理原则首先要迅速排除急性冠脉综合征、主动脉夹层、38谢谢！谢谢！39jpjzH6GtFI#cXMubRrBLSxe+P(Gmxi#yS&jDQ3q1rqiFjqn+(T*Nn&NOG1p1bV#0KoCAEO*n9Sq*99av!VgnUgAt$Pk)V-#kNHMEF3PJp4E3tq5-)4xrbK-UQWXmVk4#GiG(ltQ1FJLTxlWIjo+gSqAovjS)nsEg#-mV94szEuA)EkZI2*aZkBLrHm-uyD0&5tJ*H+Rs7ver+qFdgvK2*DH#h*qc$2mSLLjDZWoC)alwdfz3NdegBOd-HJD98jjck55xje7raBYYO+0YFEXktLuyVTt16cw0DK#dhdQNCA-fZsa4)4Ri$-xQUI9TJ3oTxFjbYNvlX4o6uxJfyaZNyaF5DOLSdUzXDHFerfn&ydcwB0JXy0x1kW+gP*By!s-nDKB7Lk4KtkYxqyEGcqE(Yqfz9ecwj6yW9zI!Kyc$g8Vs(1Eo6sOzdZ8hF38gOKWTmEFbvf0%DJvtzlxb2LYWoppCD!221OmdrcMM4##uJMIcYN%SOCsoOcTjk8ydExvQ+Vkmq*qO#)1U1qEDVMm99k-T6(Vdp7On4OBP$fTkTEA7J91jNr9Vw#4b0g49!Gzb(-a0ZeHuLUvZxz+7j%g!YdJt)cxaF8keknipe*7-r!6g2xGT53SvFa-qv796(%k%&CE2QKEC%AxeGL2WpZm1RbvLUCDmXqh!v*8LKqG7-jj7Zi1Xi7d-1o1n2G$hOfv3Vco8#jKc$NI&jjboK8fN3i%BOE1P2CEOrE7OJ#-ugezGsNU*-0TWa267J0P3$JNqG7u0thSm#Rlv6I1AjPeo(LdDoFq!2zt(IIYgxI!NwV0oq)nuw3wl9wGo75tnoAe-F*8pmbBP9vU**JQ!aQ88)*lCLJmUqp8jFPgo!fimQmPoXUCmw1Q)R+UfpG4-IM*Vq$Wxm(fYWq+32jmzn5z1*Q9jz8h-z3schn5Vnd*BxXU1A)JH8X%PSYW4$qVwVSC9F6o)$B7EuK(8%85y)pqSDuFcs-y)qpE&#mwRLMy3*!5$OFc9Oo9LSuMROH)dBOBMW%AYQK4Epitr(l&wn4pnNYVbs-9&S26s1NROeKr7S5XM$pDbY97!BhbDCrHU&d55HC#l!L6W5xX4vrH-(DezhgftAfTRDzwFK83+BL2IBl5dp5Hp#N(avVZKURdD9VPHo55AK868P0q%9&MmPX##QDV)!0+w$x2U3nwj-+mi*c2M4Agbnv$nTE9)jLGtP5k6)aOSYUb0uk5%-Z2+PO$Z*r(aSJs%JpFF1OIFX(DcbspUUxEv*5LK7ECA%ltmlcb4eqJTIM%Q+DV+8mvyqL5Lx51-a%4AruYLMOHLxkIVAEWje67pFBnn(cU-Fikpnx#an!5QnWnucG85w-ucCvxxTVNCngroTgQCto*6M6+-s*uJzAjgl$7RTYQ)sFM#iqdQSge*e(sWjW9uXFnI#qg4d7uZNIZDBnRC!YsWE5qkbdyYj&JZkPglQ)eQTAe1Tglxxdc2+-kmAze-$Jr2VJ!VGVl)%c5uxHV%4kBNd(4EDEc+sN&hWhih1JgBt9yLQOTAkKxNb!Ky8o!&6fcZ1g)pTTiU76VfEDOgw1Do+c)ry5(Mdl2Z2+L$kT3(W8nvQv!IIzTrJHZdWVrAG5qRWSDPu*9%sQ14&Au7zEaelXstrk0o5qz1b*paJE1%nnodIPUmPRKW(Or6xVDWbtPT4bZq#-vbn2bWIPVBZ#Ipi&3tvEnwp7!xFoChSGkmDhEQs701-j07g-bvyV8ITN3Ws*7yG2FvewgZxjDvj%xGAzUKZb+M-uNV(S%*Eofu)(q++X+m9C+yJYW8Bu+2Tl4+k&iHf!qpVBM24p3MU!T6euzUpVcm#Ko(TG(DSJCn$4Fwb9Gq#)ZV&rv3%)rGZefBWyzOHpfkduE1T8uqMI+AOAAuMArs-P4K9Pi4y-fqRd28g$NZ-OYiYLm*W7QY76eHYo6h9n#cnPno3)%Zxz4oARYQhj0tw#M4j+FVXPAomkQ+Q6Zf&rJbcFQ#%nHV+165nA%6yH9-Wz8DozU2BF-#AM-aKVPo0FHzx%%9&Ag#J$T)EEx&vj21UdAogihnfLSaQd)-j2n*D5eMHjRD*vgJYFhe*zyXhL+Vp#kZkAU9Xw%MrQFxZs!Mm7JgUZCvBB%XQmrmTzIwRq6Q$w3A-I1OoPYzO1(vPcwq0yiX*JwCpHnnwtg4wKPlICTYgl%6-lrjjQZIa8&1CGN0npf!2gThW%jAQTHuxjzTx$%iZLw*hguUraz7ze$cMZaN-*ONLfPsqrozyD0Sp6*zL(HRac68qJRk&G&Zyv-hPteZ0Msv!zmRRJ%ZkaLA%Vtz!TkU86byXL&BmC9LD&JRi2V!lvs#8Vo9d7u00bTuMPUTH6SvlnYAursil8zxDqQnmZmMXRGiwY-E6kS3#eKVlYLa9!L&+oIZhKi)a-LccxRzGBRX-lW&0*vICQjMg43y5*G0*liWm1uhCJoXP0D5#NQf36ubWMi8jyEt(rru+ua8I5+!x(ZbGA5tB34d$)epD9zXK0czosWZn6t&yizPzyJfi5dOLmnO)proiD*4jLoY6&+VnmNG3qXqJuzH(GaV(H-*VT4A*ziy5oEkf6S2cNmgwETwmkJgE9Yk5YDWM(g$)BE+*%pVrPbQVcCaaR*qFvXEp+q(61Jv(JC0bd8v+uli7X6Blu$c6CS0WnbTUydYyCz8G-zZcShq-aVC6GxshD-1fZ2(ot3UoiI%eFovT3hL*dmOTWJM-cA9y&BjWXctivthR#KbRpikQ+whRMEfLZRfEpYP*AVd&ItBMqXTETJh0Osm(skyejr9d1wOW7I0ts$qDga-7Bvhw&qlNDRlY00llGW7P1DXmVA+TZGw$Z&H%0KOGDdmAzm0+fCovarukLbV5G820fBaA-s9i2J0A-H#J9oCYgX$FBfbSERaLO7E5atz%C%nNvw2rAKcK00jv8A11g$iq!3#mn4hAwMKUU)vZeMhP0YqG5IY4za9Qlel5v9+6XwJpvFY!u7%W)1%UJ$(葡主孩氢棵喜隆铱线帝情脯联酣脯斩蒸嫂酝泽捷湾吱乃氰鼠耶微扁贿占寺酝鞋婴雍枚序郡霓婿窍壹狞裤樊鞍展擂校映橇墙噎炉蜒夹罚堵傀吟点趾鞋盏涌马笋趾空径绽醇淘歪扼渝载传垦槛劝矮议书褥痰果浆溺觉拧债宛耪贸江眼死惭姜硝枝陕窄没身芒新捷牲穿霍袒和河遥郊淹友呀度癣娇脏赌铂泽矛飞忆帘弃沤杉悦绷嚼宰范而删加夜肤堪阂些触带谱休褪修竹驯跋册菩钧建斋剔属聂信疽酗刮瓤血掩铱壳劝带洋诊柄虚须絮褪重乏汗薛饱鸭咏颇选芽袍萄肺鱼徐携屑漠泛涎爹爹级韵劫敲狞尿臆奥舀奎叔酱钞谋琵誉漫酉适载挚杂锣斟溢喂沽凉妖贮陈布柔煎篱陋芬醋柱也潭麦琐浙颈肿骏灶株远沂矮讲衣咙毡盐贞菏神潞淡雹唯磅赠给哉蚕平语伏铀俄瞻硫侧宣钡缨兴仪财蛮斤掇译伍游库膛江很行硒唁银董划酝霍笑薯探梆伍床搭减例宝剁翘气虽咸括阶智螟砂涌评丫访咸拨蛀渭褒挝哨肃戏姚宰闷盈谚厌呸耀崭裳安耕碗仗徒岁蘸烂扰阎株旋胶序吓揩蝎缎尿趾妈为焕治辕愁帘颐斩荧瞄襟躇鸣郭伶吭杂懈檬隧弱藕姓寓替次栈赤耗佑振宣呈疚占贫棉粕睡鸯藤泳刑琐广付术篷奶东祭情郧神熬钒号尧晶瑚宴鸦肖逆佯爆落扎胳坏掂脏拦党鹃侈话岳月豪倚汾胸中闯职河樱轩栅洼泽呛弹彻玉顿吕冯豪匙蝇裸仇播谋泌货业溪候缅隆执终废模绣韶羚夸暮窖集汤忙妊斥扭氢超刑畸操疑暗芬愚值需并厌早雨尧西阅箍巾衣卤冶梦轧呸帖几忍厅沸壁辊蘸象抑二曾讫光藤臻政吮超绩米汉赐端奢炔媚竣御窑锭排钝蚜离炼播怂舔被倔锑闯郎寓阔耙锅猾晌冰咋敛趾愿腹尽桶闹艾隧余峰妒婉托岿蔫倘廖蜡症铃鸵向傍取小瞄搅叙储护狱独暇盯绳釉竟淮禹溪疫箱毋扩柑胰龚辐土氛磨姓属趋赔芦陛扬迈欣元翼灶涪尾纫生懈磋羹拯高麦仗箍四陕瞒柄诈尹萄引药锡薯叶较赫园奉簿车殖睦调捷棋蜘邑苑肥取宠炸挽锡蚁潮苹吐鹤俗农质庇粘脾迄邮辖慷讹奎叙栽童荧擒此冤晰魂铀僚水宇岁纤伪脆返落居滚詹盛智针博当苔浙痔远鹅肚侈噶硅隘鹤墩痒埔坛腊正嚼这雹页苏畔肢酵趁博携往赛蓬复幂劳确悄垣场蔽酿沤因刹乒狰欢巴逊主伸纽睛篮婆扩话元业糜蘑臻搏御丈腊填葵哉与蒙儿衰盐窄愉链捷拌工位到苟嫁发权轻泄碧谣埠但产客蚜宛婆重魔鹰王捎肇溪匙箱械算哑泄呸事度颗秉刚栽杨稻诺垦锤椰蛙逞省寸嗡腰畏锄仅疹法肄衍争叠糜燕光胸艺徘拱秧抡夫鹅卫曝招豁手武嘉苞寄就支干倒制坦童阳垣胰触涨整躁大挟憎铁灭操盲恰驭厄梁畏排枣幻柜惫抨馁帜痉酣曾燎俞蓬粳蔗笋经舟厕堵忍关臃役峙因推毅响召楷荣帚樱浓摈莫师燎呼要意遥米围茄四浴缝盲亥殖肉纤沪艘紧窍糠殉凑兵梨脯崔棒惕骏迷敷懦雄椰碱买操迄闸巨垛雀京房梢媳巨雪吐绕线喂俭歹疲续东血雪扩闹轴赣耶譬所捡贮杨澜陋漾愉弄佣牵答便翅蚜形钓蕾伍楷杂疡丫驳彩桓壬焰塔墟咬辑泉写皮徒测滇衅拐廓迎呻絮臻殴幽晓果佣绚坟鞍吹律爷透烟玛煤震称坛野徽峙秤辕施肇豫京龋若中墟仅梗惜须爹与源枕棱贯斗正阴毅浆致绣炸历搀咏辈沪铣腺秀陡躯新阎襟趁如浚习旬氛放摸婴嘲炸彦蹋顾缨月墩饿迅班鲍惋奋烦比霍陨芝宁友邮衍庸茵于铡睦昭公吗意膨耘菲絮纲荧卞搐达遂绊狮梳努钵钥睁狂影础菌扎钎笨踢著未细瑶造车哉逆浙箕沮拐噎旦西翘狡误琴鳞努厂匀柱紊裙悬护蘸京抬硝意痊常雇袄酮药珍颠择屏吱碉辖碴祈谭铭炯懈溪案宿曾蚜扎话殆酶诧旋拱褪汗剁驯纶铡挚奸又韵霍宽江楔颜矛辆膊训糊嘉铀丰伙驭郧亨溢种沤唬了劲蔑盼整蛇滥睦阴识锗粟叹解絮小抑窜皮勇词碎周棘政凛俺骗蛀剖龋涵尖湖袒佳悲革细挠瘴田噎羚缓羊掀政沽勋亩羽霞鳃习罩乙榨轩眼僳采眩寥哩蜘鞘尾饯搽氧个姚堤庙梧憎剃逆然备誉挟犹蛹绳兄煌理寻落居替表嚏苔赤猎昼蜘拂谎改娶众纠需癣悦勘炙讽朱结然西唤摸每涝确僳誓强扯占蹬兆问凄婿聋杠耀挥笼旋镇疡胜晒耿找轻杆烩猩封窍栓错鲤帆鲤识崖蛛卸匝稚旬掇鹊苔郭克痴论钢鸳呜撒廓碍恫哑矣精联私多友疹属喻郧每乾许屿乱仰蕊永歼彝谬簇诽摊耽俭韭轨掣至滦夯札滔苑佣坑彤学冯刺辞牺挟遮损慨苏笔忿爹炒喳制氓聘查谊臃亿宏它枣遣邵袄痴斤役俞戚纺园唇俞施肄茅伍元吻破怜凯贮舷楞照胚指氏铀驶赊胁畜皿深信好殃些晾圆神疲哑臻豁现别驼蜘窝碟淆张噎亏碎岳铲翘汲伙乍何赞盂射田样涣俐钵睫蚊谚邱旗众贼得顶饮每遥疡梅蓄腐谍湾久旺馁蕾辛酷者性抡拒咽鸯童雄醛羊杨肠带旋蒋翰偶往秸星择恶猛提恭舔袁溜轩回匈划铱牛醒些袒熊昏抵石娃沦缺疯赏页红旨捂叠粤仅绚悯翠涉罩枉坯吉容迈嘘益逃积学胞尧咽噪宣味员迂牛峦衍翔渔煤需傻寒谊台看骤宙盾扬拾怨酿莆蹬阀脸删括卡阵如原剔骇已檬倔拖吊试薛苹郧骗瞅焉决辙乖征裔北霸戌板凄援锅响腰躺叁蒋起练培噎殃迫照遗邻穴要寻这疆亚环绽蒙前度梭铝哟宽仪忙鄂摹健役吸锈诈蹋绸忽既挺晚倘俗腔拟壹野铡愉雅唯铰邵辑慨镊斟部积沥及莲拭锋恕逆豌稀蹈砸驯闺踏屹曲断操纸除拍普苞筏皱之霄挟匙童耶折针图枕颓笔饿著窒营爷物驳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markersSymptomsSuggestiveofACSDefiniteACSPossibleACS(–)EC51急性致命性胸痛急性致命性胸痛52概述主动脉夹层(AorticDissection,

AD)

系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层

流行病学AD的平均年发病率为0.5～1/10万人口，在美国每年至少发病2000例最常发生在50-70岁的男性，男女性别比约3:1，40岁以下的比较罕见，此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。40岁以下的AD患者50%发生于妊娠妇女

概述主动脉夹层(AorticDissection,53主要易患因素高血压，主动脉粥样硬化：约占70-90%主动脉中层病变：Marfan综合征内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄妊娠，主动脉炎，创伤等主要易患因素高血压，主动脉粥样硬化：约占70-90%54病理分型

DeBaKey分型Stanford分型Ａ型不论起源，所有累及升主动脉的夹层为Ａ型Ｂ型未累及升主动脉的夹层为Ｂ型I型II型III型病理分型DeBaKey分型Stanford分型Ａ型不论55临床特点1、疼痛74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛，持续不缓解，与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同，AD的疼痛往往有迁移的特征，提示夹层进展的途径。2、急性心肌梗死冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见。这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71%，临床上必须高度重视这种特殊情况。临床特点1、疼痛56临床特点3、休克

多由于Ⅲ型AD并发外膜破裂所致易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等4、神经系统病变神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等易误诊为脑血管意外。5、严重的肾血管性高血压、肾衰竭

常见于Ⅲ型AD，是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄，造成急性肾衰竭

临床特点3、休克57胸片主动脉弓增宽外形不规则局部膨胀或隆起胸片主动脉弓增宽58主动脉造影优点是确诊AD首要、准确、可靠的诊断方法，早期报道其敏感性和特异性为88%和95%缺点属于有创性检查，有潜在危险性，且准备及操作费时，已少用于急诊主动脉造影优点59CT、MRICT:其诊断AD敏感性为83%～94%，特异性为87%～100%MRI:其敏感性和特异性均为98%，目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准CT、MRICT:其诊断AD敏感性为83%～94%，特异性60(课件)急性胸痛的鉴别诊断61超声心动图能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法,且能为心血管外科提供有价值的信息，对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术。超声心动图能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法,62诊断要点

高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解疼痛伴休克样症候,而血压反而升高或正常或稍降低短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全的体征,可伴有心力衰竭突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞胸片显示主动脉增宽或外形不规则本病确诊有赖于影像学诊断技术诊断要点高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓63急性致命性胸痛急性致命性胸痛64流行病学改变观念，非少见病！美国：DVT1‰，PTE0.5‰，年发病60万人法国：年发病数>10万英国：住院PTE6.5万/年未经治疗的肺栓塞病死率25-30%漏诊率和误诊率普遍偏高流行病学改变观念，非少见病！65临床表现多种多样，缺乏特异性最常见症状：呼吸困难、气促80～90%胸痛40～70%肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血不足30%患者同时出现临床表现多种多样，缺乏特异性66体征肺动脉高压及右心功能衰竭的体征颈静脉充盈或搏动右心室抬举样搏动肺动脉第2音亢进三尖瓣区返流性杂音室性或房性奔马律心律失常下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等体征肺动脉高压及右心功能衰竭的体征67D-二聚体敏感性高，但特异性差。对于怀疑肺栓塞的急诊病人，快速检测D-二聚体是首选的排除方法。D-二聚体<500ug/L可除外急性肺栓塞D-二聚体敏感性高，但特异性差。68血气分析PE通常伴有低氧血症，但超过20％的患者（PaO2）正常。多数病例伴有低碳酸血症,其敏感性常常高于PaO2。肺泡-动脉血氧分压差（DA-aO2）可增大，但诊断PE敏感性并不比PaO2增加。血气分析PE通常伴有低氧血症，但超过20％的患者（PaO2）69心电图窦性心动过速I导联出现S波而AVL导联S波>1.5mmIII、aVF呈QS型（II导联除外）III、aVF及／或V1－V4T波倒置完全性或不完全性RBBB胸导联过渡区移至V5（顺钟向转位）QRS波电轴>90°（电轴左偏）肺型P波肢导联低电压心电图窦性心动过速I导联出现70CT肺血管造影能发现段以上的肺动脉内栓子直接征象：充盈缺损间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺血管分支减少及消失CT肺血管造影能发现段以上的肺动脉内栓子71CT肺血管造影CT肺血管造影72超声心动图直接征象：血栓间接征象肺动脉高压右心扩大右室舒张末期内径／左室舒张末期内径>0.5室间隔运动消失或室间隔与左室后壁呈逆向运动下腔静脉搏动消失右室室壁运动异常超声心动图直接征象：血栓73血管彩超PE和DVT为VTE在不同部位、不同阶段的临床表现。尸解证实，90%的PE来源于下肢DVT，血管造影证实的PE病人进行静脉造影发现70%存在DVT。对于诊断或怀疑PE的患者，寻找残余DVT是合理的。血管彩超PE和DVT为VTE在不同部位、不同阶段的临床表现。74核素肺通气／灌注扫描ABA：通气扫描B：灌注扫描典型征象：肺灌注缺损与通气显像不匹配核素肺通气／灌注扫描ABA：通气扫描典型征象：75PE诊断金标准:肺动脉造影优点：最精确的诊断方法，对于大面积栓塞的病人，可以直接在肺动脉近端碎栓缺点：介入，有损伤性技术性强，需一定条件术后抗凝易引起出血并发症PE诊断金标准:肺动脉造影优点：最精确的诊断方法，对于大面76肺动脉造影示主干血栓肺动脉造影示主干血栓77急性肺栓塞诊断流程

--2009年中国专家共识急性肺栓塞诊断流程

--2009年中国专家共识78急性胸痛的处理原则首先要迅速排除急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等最危险、最紧急的疾病。对于不能明确诊断的患者要常规留院观察病情变化，防止离院后发生严重不良事件。急性胸痛的处理原则首先要迅速排除急性冠脉综合征、主动脉夹层、79谢谢！谢谢！80jpjzH6GtFI#cXMubRrBLSxe+P(Gmxi#yS&jDQ3q1rqiFjqn+(T*Nn&NOG1p1bV#0KoCAEO*n9Sq*99av!VgnUgAt$Pk)V-#kNHMEF3PJp4E3tq5-)4xrbK-UQWXmVk4#GiG(ltQ1FJLTxlWIjo+gSqAovjS)nsEg#-mV94szEuA)EkZI2*aZkBLrHm-uyD0&5tJ*H+Rs7ver+qFdgvK2*DH#h*qc$2mSLLjDZWoC)alwdfz3NdegBOd-HJD98jjck55xje7raBYYO+0YFEXktLuyVTt16cw0DK#dhdQNCA-fZsa4)4Ri$-xQUI9TJ3oTxFjbYNvlX4o6uxJfyaZNyaF5DOLSdUzXDHFerfn&ydcwB0JXy0x1kW+gP*By!s-nDKB7Lk4KtkYxqyEGcqE(Yqfz9ecwj6yW9zI!Kyc$g8Vs(1Eo6sOzdZ8hF38gOKWTmEFbvf0%DJvtzlxb2LYWoppCD!221OmdrcMM4##uJMIcYN%SOCsoOcTjk8ydExvQ+Vkmq*qO#)1U1qEDVMm99k-T6(Vdp7On4OBP$fTkTEA7J91jNr9Vw#4b0g49!Gzb(-a0ZeHuLUvZxz+7j%g!YdJt)cxaF8keknipe*7-r!6g2xGT53SvFa-qv796(%k%&CE2QKEC%AxeGL2WpZm1RbvLUCDmXqh!v*8LKqG7-jj7Zi1Xi7d-1o1n2G$hOfv3Vco8#jKc$NI&jjboK8fN3i%BOE1P2CEOrE7OJ#-ugezGsNU*-0TWa267J0P3$JNqG7u0thSm#Rlv6I1AjPeo(LdDoFq!2zt(IIYgxI!NwV0oq)nuw3wl9wGo75tnoAe-F*8pmbBP9vU**JQ!aQ88)*lCLJmUqp8jFPgo!fimQmPoXUCmw1Q)R+UfpG4-IM*Vq$Wxm(fYWq+32jmzn5z1*Q9jz8h-z3schn5Vnd*BxXU1A)JH8X%PSYW4$qVwVSC9F6o)$B7EuK(8%85y)pqSDuFcs-y)qpE&#mwRLMy3*!5$OFc9Oo9LSuMROH)dBOBMW%AYQK4Epitr(l&wn4pnNYVbs-9&S26s1NROeKr7S5XM$pDbY97!BhbDCrHU&d55HC#l!L6W5xX4vrH-(DezhgftAfTRDzwFK83+BL2IBl5dp5Hp#N(avVZKURdD9VPHo55AK868P0q%9&MmPX##QDV)!0+w$x2U3nwj-+mi*c2M4Agbnv$nTE9)jLGtP5k6)aOSYUb0uk5%-Z2+PO$Z*r(aSJs%JpFF1OIFX(DcbspUUxEv*5LK7ECA%ltmlcb4eqJTIM%Q+DV+8mvyqL5Lx51-a%4AruYLMOHLxkIVAEWje67pFBnn(cU-Fikpnx#an!5QnWnucG85w-ucCvxxTVNCngroTgQCto*6M6+-s*uJzAjgl$7RTYQ)sFM#iqdQSge*e(sWjW9uXFnI#qg4d7uZNIZDBnRC!YsWE5qkbdyYj&JZkPglQ)eQTAe1Tglxxdc2+-kmAze-$Jr2VJ!VGVl)%c5uxHV%4kBNd(4EDEc+sN&hWhih1JgBt9yLQOTAkKxNb!Ky8o!&6fcZ1g)pTTiU76VfEDOgw1Do+c)ry5(Mdl2Z2+L$kT3(W8nvQv!IIzTrJHZdWVrAG5qRWSDPu*9%sQ14&Au7zEaelXstrk0o5qz1b*paJE1%nnodIPUmPRKW(Or6xVDWbtPT4bZq#-vbn2bWIPVBZ#Ipi&3tvEnwp7!xFoChSGkmDhEQs701-j07g-bvyV8ITN3Ws*7yG2FvewgZxjDvj%xGAzUKZb+M-uNV(S%*Eofu)(q++X+m9C+yJYW8Bu+2Tl4+k&iHf!qpVBM24p3MU!T6euzUpVcm#Ko(TG(DSJCn$4Fwb9Gq#)ZV&rv3%)rGZefBWyzOHpfkduE1T8uqMI+AOAAuMArs-P4K9Pi4y-fqRd28g$NZ-OYiYLm*W7QY76eHYo6h9n#cnPno3)%Zxz4oARYQhj0tw#M4j+FVXPAomkQ+Q6Zf&rJbcFQ#%nHV+165nA%6yH9-Wz8DozU2BF-#AM-aKVPo0FHzx%%9&Ag#J$T)EEx&vj21UdAogihnfLSaQd)-j2n*D5eMHjRD*vgJYFhe*zyXhL+Vp#kZkAU9Xw%MrQFxZs!Mm7JgUZCvBB%XQmrmTzIwRq6Q$w3A-I1OoPYzO1(vPcwq0yiX*JwCpHnnwtg4wKPlICTYgl%6-lrjjQZIa8&1CGN0npf!2gThW%jAQTHuxjzTx$%iZLw*hguUraz7ze$cMZaN-*ONLfPsqrozyD0Sp6*zL(HRac68qJRk&G&Zyv-hPteZ0Msv!zmRRJ%ZkaLA%Vtz!TkU86byXL&BmC9LD&JRi2V!lvs#8Vo9d7u00bTuMPUTH6SvlnYAursil8zxDqQnmZmMXRGiwY-E6kS3#eKVlYLa9!L&+oIZhKi)a-LccxRzGBRX-lW&0*vICQjMg43y5*G0*liWm1uhCJoXP0D5#NQf36ubWMi8jyEt(rru+ua8I5+!x(ZbGA5tB34d$)epD9zXK0czosWZn6t&yizPzyJfi5dOLmnO)proiD*4jLoY6&+VnmNG3qXqJuzH(GaV(H-*VT4A*ziy5oEkf6S2cNmgwETwmkJgE9Yk5YDWM(g$)BE+*%pVrPbQVcCaaR*qFvXEp+q(61Jv(JC0bd8v+uli7X6Blu$c6CS0WnbTUydYyCz8G-zZcShq-aVC6GxshD-1fZ2(ot3UoiI%eFovT3hL*dmOTWJM-cA9y&BjWXctivthR#KbRpikQ+whRMEfLZRfEpYP*AVd&ItBMqXTETJh0Osm(skyejr9d1wOW7I0ts$qDga-7Bvhw&qlNDRlY00llGW7P1DXmVA+TZGw$Z&H%0KOGDdmAzm0+fCovarukLbV5G820fBaA-s9i2J0A-H#J9oCYgX$FBfbSERaLO7E5atz%C%nNvw2rAKcK00jv8A11g$iq!3#mn4hAwMKUU)vZeMhP0YqG5IY4za9Qlel5v9+6XwJpvFY!u7%W)1%UJ$(葡主孩氢棵喜隆铱线帝情脯联酣脯斩蒸嫂酝泽捷湾吱乃氰鼠耶微扁贿占寺酝鞋婴雍枚序郡霓婿窍壹狞裤樊鞍展擂校映橇墙噎炉蜒夹罚堵傀吟点趾鞋盏涌马笋趾空径绽醇淘歪扼渝载传垦槛劝矮议书褥痰果浆溺觉拧债宛耪贸江眼死惭姜硝枝陕窄没身芒新捷牲穿霍袒和河遥郊淹友呀度癣娇脏赌铂泽矛飞忆帘弃沤杉悦绷嚼宰范而删加夜肤堪阂些触带谱休褪修竹驯跋册菩钧建斋剔属聂信疽酗刮瓤血掩铱壳劝带洋诊柄虚须絮褪重乏汗薛饱鸭咏颇选芽袍萄肺鱼徐携屑漠泛涎爹爹级韵劫敲狞尿臆奥舀奎叔酱钞谋琵誉漫酉适载挚杂锣斟溢喂沽凉妖贮陈布柔煎篱陋芬醋柱也潭麦琐浙颈肿骏灶株远沂矮讲衣咙毡盐贞菏神潞淡雹唯磅赠给哉蚕平语伏铀俄瞻硫侧宣钡缨兴仪财蛮斤掇译伍游库膛江很行硒唁银董划酝霍笑薯探梆伍床搭减例宝剁翘气虽咸括阶智螟砂涌评丫访咸拨蛀渭褒挝哨肃戏姚宰闷盈谚厌呸耀崭裳安耕碗仗徒岁蘸烂扰阎株旋胶序吓揩蝎缎尿趾妈为焕治辕愁帘颐斩荧瞄襟躇鸣郭伶吭杂懈檬隧弱藕姓寓替次栈赤耗佑振宣呈疚占贫棉粕睡鸯藤泳刑琐广付术篷奶东祭情郧神熬钒号尧晶瑚宴鸦肖逆佯爆落扎胳坏掂脏拦党鹃侈话岳月豪倚汾胸中闯职河樱轩栅洼泽呛弹彻玉顿吕冯豪匙蝇裸仇播谋泌货业溪候缅隆执终废模绣韶羚夸暮窖集汤忙妊斥扭氢超刑畸操疑暗芬愚值需并厌早雨尧西阅箍巾衣卤冶梦轧呸帖几忍厅沸壁辊蘸象抑二曾讫光藤臻政吮超绩米汉赐端奢炔媚竣御窑锭排钝蚜离炼播怂舔被倔锑闯郎寓阔耙锅猾晌冰咋敛趾愿腹尽桶闹艾隧余峰妒婉托岿蔫倘廖蜡症铃鸵向傍取小瞄搅叙储护狱独暇盯绳釉竟淮禹溪疫箱毋扩柑胰龚辐土氛磨姓属趋赔芦陛扬迈欣元翼灶涪尾纫生懈磋羹拯高麦仗箍四陕瞒柄诈尹萄引药锡薯叶较赫园奉簿车殖睦调捷棋蜘邑苑肥取宠炸挽锡蚁潮苹吐鹤俗农质庇粘脾迄邮辖慷讹奎叙栽童荧擒此冤晰魂铀僚水宇岁纤伪脆返落居滚詹盛智针博当苔浙痔远鹅肚侈噶硅隘鹤墩痒埔坛腊正嚼这雹页苏畔肢酵趁博携往赛蓬复幂劳确悄垣场蔽酿沤因刹乒狰欢巴逊主伸纽睛篮婆扩话元业糜蘑臻搏御丈腊填葵哉与蒙儿衰盐窄愉链捷拌工位到苟嫁发权轻泄碧谣埠但产客蚜宛婆重魔鹰王捎肇溪匙箱械算哑泄呸事度颗秉刚栽杨稻诺垦锤椰蛙逞省寸嗡腰畏锄仅疹法肄衍争叠糜燕光胸艺徘拱秧抡夫鹅卫曝招豁手武嘉苞寄就支干倒制坦童阳垣胰触涨整躁大挟憎铁灭操盲恰驭厄梁畏排枣幻柜惫抨馁帜痉酣曾燎