医院质量手册范例

1、第一章医院质量手册范例01医院质量量手册批准页页（电子文件编码码：YYFLL002）质量手册是本院院质量管理体体系的纲领性性文件，是全全院各项质量量管理工作的的基本准则和和指南，全体体员工在各项项质量管理工工作中，必须须严格按照质质量手册中所所阐述的质量量体系的要求求和内容执行行，为患者提提供优质的服服务。为提高医院质量量管理水平，使使医院质量管管理与国际标标准接轨，本本院根据GBBT190001ISSO9001120000质量管理体体系要求，参参照GBTT190011ISO9900422000质量量管理体系业绩改进指指南，结合本本行业的特点点编制了医院院的质量手手册。本质量手册从颁颁布之日起

2、开开始执行。（本手册将持持续完善修改改）院长长：日期：二零零二年年月日02管理者代代表任命书（电子文件编码码：YYFLL003）为了贯彻执行GGBT19900122000质质量管理体系系要求，加加强对质量管管理体系运行行的领导，特特任命为我院的管管理者代表。确保质量管理体体系的得到建建立和保持；向最高管理者报报告质量管理理体系的业绩绩，包括改进进的需求；整个组织内促进进患者要求意意识的形成；就质量管理体系系有关事宜对对外联络。院院长：日期：二零零二年年月日0.5引用文件件、术语及缩缩写（电子文件编码码：YYFLL006）（1）引用文件件ISO90000：20000质量管理理体系基础础知识和术语

3、语。ISO90011：20000质量管理理体系要求求。（2）术语在本质量手册现现行版本中使使用的术语描描述如下：供应商医医院患患者注：术语中中“医院”相当于标准准中使用的术术语“组织”。术语中中“供应商”相当于标准准中使用的术术语“供方”。术语中中“患者”相当于标准准中使用的术术语“顾客”。（3）缩写ISO90000：“ISO90001：20000”的简称。本院：医院（4）特别声明明本手册参照ISSO90011：20000质量管理体体系要求内内容进行编写写。1.前言（电子文件编码码：YYFLL007）1医院简介（略略）质量手册的说明明 本质量手手册描述了医医院质量管理理体系的质量量方针、质量量

4、目标、组织织结构与职责责以及ISOO9001：2000中中本系统条款款的规定。本本手册对外用用以证实本院院有能力稳定定地提供满足足患者要求的的医疗服务，对对内作为本院院质量管理体体系的最高文文件，通过本本体系的有效效应用，包括括体系持续改改进过程的实实施和保证符符合顾客与适适用的法规要要求，实现患患者满意。本本手册将按有有关文件控制制规定进行发发放、使用、变变更的控制。与其他管理体系系的相容性由于在建立立本质量管理理体系时，本本院同时建立立了计算机信信息管理系统统。因此在建建立本质量管管理体系时，尽尽量考虑了与与计算机系统统结合，部分分工作完成方方式、信息的的传递方式、记记录的形式等等将以计算

5、机机媒介形式体体现。正常运运行中这种融融合的程序将将逐步加大。引用标准的说明明 本手册依依据ISO99001：22000标准准要求建立，同同时考虑到本本院的实际情情况,对于标标准中不适用用于本系统的的部分予以剪剪裁。本手册在格格式上采用与与ISO90001：20000版标准准条款对照的的格式。2.本院医疗系系统结构与职职责（电子文件编码码：YYFLL008）本院系统结构本院质量管理体体系组织结构构描述如下：在院长的领领导下，医疗疗系统为医院院组织结构的的主系统，医医疗系统的最最高负责人为为院长。院长长主要职责与与权限见本手手册2.2职责描述述。护理系统统为医疗系统统的子系统，系系统描述见22.

6、2.7。系统机构设置（见见系统机构设设置图）行政医院办办公室急急诊科副（人人事政工科）院总务科科内内科（儿科）长设备科科外外一科保卫宣宣教科外外二科外外三科医院五五官科眼科科院长耳鼻鼻喉科口腔腔科医务科科药药剂科护理部部放放射科管感控科科理检检验科（病理理室）者信息科代麻醉科科（手术室）表业务副供供应室院长门诊部中医科科（理疗室）皮肤科科物检室室（B超、心心电、胃镜室室等）家庭病病床科门诊临床床医技各科室室注射室挂号室系统机构设置图图主要职责与权限限院长的职责与权权限在上级主管部门门领导下，根根据党的方针针政策、全面面领导医院的的工作，包括括医疗、教学学、科研、预预防、健康教教育、人事、财财务

7、和总务等等工作。领导制定本院工工作计划，按按期布置、检检查、总结工工作，并向领领导机关汇报报。负责组织、检查查本院担负的的分级分工医医疗工作和地地段工作。教育职工树立全全心全意为人人民服务的思思想和良好的的医德，改进进医疗作风和和工作作风，改改善服务态度度。督促检查查规章制度和和技术操作规规程的执行，严严防差错事故故的发生。及时研究处理人人民群众对医医院工作的意意见。负责医院组织机机构、人员职职责确定以及及资源和人员员的调配。组织、制定并批批准本院的质质量方针、质质量目标。负责审批质量手手册。负责对待管理评评审。负责严重差错事事故的处理。业务副院长的职职责与权限 在院长的的领导下，分分管全院的

8、医医疗、护理、医医技等科室的的工作。行政副院长的职职责与权限 在院长领导导下，分管医医院的行政、财财务、总务、预预防保健和社社区医学工作作。管理者代表职责责 （1）负责责按ISO99001：22000的要要求建立和保保持质量管理理体系。 （2）审核核质量手册和和程序文件。 （3）负责责系统内部审审核。 （4）向院院长报告本院院质量管理体体系的运行状状况和业绩，包包括改进的需需求。 （5）在系系统内促进患患者要求意识识的形成。 （6）负责责质量策划。医院办公室（人人事政工科）工工作职责在主管院长领导导下，负责综综合拟定工作作计划规划，起起草工作总结结及院长交办办的其它文件件。负责全院的文秘秘工作

9、和行政政公文的审核核、收发、登登记、传递传传阅、立卷归归案、保管、利利用等工作。协助院长、副院院长处理全院院日常院务行行政工作。负责医院质量管管理体系文件件的总体控制制。在院长领导下，根根据人事工作作政策、制度度和有关规定定，担负人事事工作，包括括培训和日常常管理工作。医务科工作职责责范围拟定医疗工作计计划和进行医医疗工作总结结。协助主管院长对对诊疗工作计计划组织实施施和检查各级级医、技人员员执行规章制制度，技术操操作规程等工工作情况。教育与组织各级级诊疗人员认认真贯彻执行行国家政策和和法规，提高高职业道德水水准和服务质质量。采取奶效措施，防防范医疗事故故及差错的发发生，对发生生的医疗纠纷纷和

10、医疗差错错、事故进行行调查、报告告和处理。护理部分系统结结构及工作职职责 在主主管业务院长长的领导下，护护理部主任负负责护理系统统的各项工作作。护理系统机构设设置：业务主管院 门诊科科护士长 质控控护士 护士 急诊科科护士长 质控控护士 护士 妇产科科护士长 质控控护士 护士 外一科科护士长 质控控护士 护士护理部主任 外二科科护士长 质控控护士 护士 内儿科科护士长 质控控护士 护士 手术室室护士长 质控控护士 护士 供应室室护士长 质控控护士 护士（2）护理部职职责负责护理系统统办公场地、设设施管理和办办公环境等后后勤工作的管管理。负责本院护理理系统各类公公文收发、控控制、催办处处理工作。

11、负责召开护理理系统会议、主主管业务院长长办公会议，管管理评审会议议，做好会议议记录。负责监督检查查护理工作制制度、护理技技术操作常规规及护理人员员工作职责的的贯彻执行。负责患者投诉诉，来访的接接待、登记、转转办和回复工工作。负责护理系统统内部沟通的的控制和管理理。负责护理系统统质量记录的的总体控制。负责信息宣传传，及时编发发与患者沟通通的文件。负责院护理系系统人事编制制、机构设置置、人事档案案的管理。负责教育、培培训和科研工工作，组织考考评处理业务务技术和技术术操作。负责抓好病房房管理控制，达达到整洁、安安静、安全、舒舒适的要求。负责患者满意意的监控工作作。负责体系运行行有关数据的的分析处理。

12、负责处理本系系统工作中出出现的不符合合事项。负责改进策划划工作，纠正正措施和预防防措施跟踪验验证工作。（3）各科护士士长职责组织执行护理部部下达的各项项工作任务。指导检查各级护护士的工作。协助各科科主任任完成日常诊诊疗处理工作作。医院感染管理科科职责在主管业务副院院长下，负责责医院感染管管理的日常工工作。制定医院感染管管理计划，并并组织实施。监督检验全院有有关医院感染染管理规章制制度执行情况况，定期对医医院环境污染染情况，消毒毒药械使用情情况进行监测测，并提出考考评意见。调查、收集、整整理、分析有有关医院感染染方面提则资资料，并按要要求上报。宣教科工作职责责在分管院长的指指导下，负责责全院健康

13、教教育工作。总务科职责范围围负责医院房产的的维修、分配配使用、新建建、扩建工程程的组织工作作。负责水、电、汽汽的维修和管管理。负责医院卫生清清洁管理工作作。负责医院绿化、美美化及做好污污水处理、被被服洗涤和太太平间管理工工作。负责职工食堂管管理。门诊部工作职责责在主管业务副院院长领导下，负负责门诊、预预防、教学和和行政管理工工作。全面掌握各科门门诊医疗、护护理工作的情情况，负责组组织检查门诊诊患者的诊治治和急诊、危危重、疑难病病患者的会诊诊和抢救工作作。领导和组织门诊诊医疗质量和和病历文书质质量的考核，评评比工作，定定期召开会议议，定期奖评评和汇报。临床科室职责组织安排医务人人员轮换、值值班、

14、会诊、门门诊、出诊等等工作。主治医师收治新新入院患者的的信息（如详详细地址，亲亲属姓名，电电话等）真、及及时完成各类类医疗文书的的书写。各级医师均参加加科内查房，主主治医师在患患者入院第二二天进行查房房指导，如诊诊断不明，主主任必须在三三天内查房指指导。各级主管工医师师掌握患者的的病情变化，患患者发生病危危、死亡、医医疗事故或其其他重要问题题时，应及时时处理，并向向科主任汇报报，科主任组组织临床病历历讨论，共同同解决危重、疑疑难病例诊治治上的问题，主主任或副主任任医师参加指指导危重、疑疑难病例的抢抢救处理与讨讨会诊。负责对医疗器械械、药品等的的临床应用提提出信息反馈馈。麻醉科职责范围围负责麻醉

15、者择期期手术。严格格执行技术操操作常规和查查对制度，保保证安全。麻醉者在麻醉期期间要坚守岗岗位，密切观观察，认真记记录。麻醉后应进行术术后随访。术后应及时清理理麻醉器械，妥妥善保管，定定期检修。麻麻醉药品应及及时补充。药剂科职责范围围负责由可靠的渠渠道采购和验验收质量保证证、使用安全全的药品供临临床使用。负责在防潮、防防鼠、防盗、防防高温、防变变质和防失效效条件下的药药品贮存和库库存量管理。负责本医院的药药品质量检查查，内容包括括有效期药品品、陈旧药品品、假劣变质质药品和门、急急诊及病区小小药柜基数药药品的检查和和管理。负责门诊处方和和病房处方的的调配及核对对。放射科职责范围围负责患者的接诊诊

16、、登记工作作，复查患者者促其提供旧旧片号码，住住院患者收费费。照片班技术员依依病情轻重及及时间顺序，按按申请单位部部位规范照片片。冲片班技术员负负责在暗房及及时冲洗胶片片，并复查照照片质量及与与申请单一一一对应，将冲冲好的照片送送交主班医生生。主班医生负责认认真、全面读读片，作出及及时、正确的的认断，出具具肯定、否定定或可疑性报报告，遇有疑疑难病例，可可请示上级医医生或全科讨讨论后再出报报告。特诊班医生负责责胃肠、造影影、透视患者者的预约、准准备、操作及及诊断工作。夜班医生负责由由患者的接诊诊到诊断全部部工作。技术员负责定时时换药水及各各机器的日常常保养。CT室职责范围围主班医生全面负负责患者

17、的接接诊、登记、住住院患者收费费工作，并正正确摆位，选选用恰当的程程序操作扫描描、照片（注注意选用恰当当的窗宽、窗窗位，必要时时点取感兴趣趣区的CT值值、大小或病病灶放大后的的照片），及及时出具诊断断报告。疑难病例可与其其他医生讨论论，必要时向向临订医生了了解详细病史史后再作出诊诊断。平时规范对机器器进行操作、保保养，遇异常常状态及时向向GE公司反反映，定期检检修。检验科工作职责责检验科作为医技技科室,应与与临床其它科科室密切配合合,以患者为为中心,做好好各种检验工工作。负责科科室的质控，保保证结果的准准确性。负责各科室的系系列化、临检检、免疫、血血液、细菌学学检验。负责各种血制品品的供应、发

18、发放、交叉配配备等工作。设备科职责范围围医疗设备的供应应：按照临床床和医技科室室使用的需要要，根据经济济和实用的原原则，拟订仪仪器设备的购购置和更新计计划，报批后后组织选购，为为医院提供品品种数量齐全全、性能精确确优良的技术术装备，以满满足全院医、教教、研工作的的需要。医疗设备的管理理：包括设备备的使用和管管理。医疗设备的维修修：通过对设设备的选购、保保养及维修工工作的管理，保保证仪器设备备始终处于最最佳的技术状状态。信息科职责范围围负责医院业务信信息的收集、整整理、分类、分分析、处理、传传递的归口管管理。根据医院信息管管理的需要，编编制计算机软软件，研究医医院信息开发发和管理。做好计算机系统

19、统的维护保养养工作，确保保计算机的安安全使用。术语和定义（电子文件编码码：YYFLL009） 本质质量管理体系系采用ISOO9001：2000标标准中给出的的术语。在本本质量管理体体系中，由于于考虑到医疗疗服务的特殊殊性，对有关关术语作如下下说明。产品 在在本体系中产产品指向患者者提供的医疗疗服务及其相相关服务。32顾客 在在本体系中顾顾客即患者（包包括门诊患者者、急诊患者者和住院患者者、正常分娩娩产妇、计划划生育手术受受术者、健康康检查或咨询询者等）。过程在本体系中过程程指医疗服务务及相关支持持性服务各个个环节的活动动。质量管理体系（电子文件编码码：YYFLL010）总要求本院按ISSO90

20、011：20000标准的要求求，同时考虑虑医院医疗服服务行业特点点和要求建立立质量管理体体系，形成文文件，加以实实施和保持，并并予以持续改改进。为了实施质质量管理体系系，确保在满满足国家对医医疗服务有关关要求的前提提下为患者提提供安全、高高效、舒适、文文明、满意的的医疗服务，本本院按ISOO9001：2000标标准的要求进进行了以下过过程管理： （1）对对本院质量管管理体系所需需的过程包括括医疗服务的的管理活动、资资源提供、医医疗服务及其其支持性服务务的实现和测测量过程以及及服务的外包包过程。其中中，管理活动动和资源提供供过程在本手手册中描述并并在适当的程程序文件和作作业指导书中中具体化，对对

21、与本院质量量管理体系的的服务不适应应的标准要求求的删减，在在本手册中说说明：医疗服服务及其支持持性服务的实实现和测量过过程（含服务务外包过程）在在本手册相关关章节中描述述并引用相关关的支持性程程序文件和作作业指导书，上上述过程在本本院的应用在在程序文凭和和作业指导书书（包括适当当范围的外来来文件）中明明确。 （2）本本院在建立书书面的质量体体系文件时，明明确规定医疗疗服务的各项项过程及影响响服务的内部部管理过程的的顺序和相互互作用。 （3）在在识别本院质质量管理体系系所需的过程程时，同时识识别和策划确确保这些过程程有效运作和和控制所需要要的准则和方方法，制定包包含这些准则则和方法以及及程序文件

22、和和作业指导书书或直接引用用包含上述准准则和要求的的法律、法规规及上级机关关的规定等外外来文件。 （4）通通过合理的资资源评估和分分配确保可获获资源并用考考核、记录、统统计医疗服务务过程的信息息等手段获得得本院质量体体系的必要信信息，以支持持这些过程的的有效运作和和对这些过程程的监控。 （5）应应用质量体系系中制定的过过程控制的准准则和方法测测量并监视本本院的医疗服服务过程并利利用和监视的的结果分析这这些过程。 （6）在在质量体系运运行过程中实实施的措施，以以实现过程所所策结果和持持续改进。 （7）本本院医疗服务务中的清洗绿绿化及被服清清洗等工作由由清洁公司承承包，该公司司的管理和控控制由医院

23、总总务科负责。上上述分包过程程的供方由医医院院长批准准。 对上述过过程的管理和和控制要求在在本手册各相相关章节中描描述。42文件的总总要求总则本院医疗服务质质量管理体系系文件包括：本院质量方针和和质量目标；质量手册；本标准所要求的的程序文件；本院为确保医疗疗服务的过程程有效运行和和得到控制所所要求的文件件（包括程序序文件、作业业指导书、本本院其它管理理文件和适用用的外来文件件）；本标准所要求的的质量记录及及本院为保证证医疗服务活活动有效运行行所城的质量量记录，包括括医疗服务活活动和管理活活动所需的质质量记录。本质量管理体系系文件的详略略程度是根据据以下因素确确定：本院的规模及工工作特点，本本院

24、为中等规规模的基层医医院，工作特特点为以常见见病和多发病病的医疗服务务为主；本院的医疗服务务过程包含诊诊断、治疗、护护理三方面的的工作，以及及相关的支持持性服务，医医疗服务过程程以中等复杂杂程度的常见见病治疗为主主，辅以一些些重点科目建建设和领先技技术的推广，过过程和相互作作用相对独立立；人员所受的教育育和质量有关关的人员，其其职责范围内内的工作严格格按照质量体体系文件的规规定执行，以以满足ISOO9001：2000标标准的要求。质量手册本院编制制的质量手册册，包括以下下内容：描述本院质量量管理体系的的范围，包括括裁剪的细节节（详见相关关章节）；引引用形成文件件的程序,包包括程序文件件清单;引

25、用形成文件件的程序，包包括程序文件件清单；对质量管理体体系所包括的的过程顺序和和相互作用的的表述。本质量手册册是医院全部部文件的一部部分，为受控控文件，在质质量管理体系系建立和实施施过程中按受受控文件的要要求予以控制制。文件控制本院医疗服服务按ISOO9001：2000标标准建立文件件化的质量管管理体系，并并对其所要求求的文件加以以控制。本院建立的文件件化质量体系系覆盖范围包包括：医院门诊部医医疗服务及支支持性服务；医院住院部医医疗服务及支支持性服务。本院医疗服务质质量体系文件件包括：质量手册；程序文件；作业指导书；医院其它管理文文件；记录表格；外来文件；公开文件等。对以上文件和资资料，本院医

26、医务科、办公公室负责组织织按标准的要要求进行严格格控制和管理理，以满足规规定的要求。对质量体系文件件的说明 质量量管理手册 本院质质量管理手册册是医疗服务务质量体系的的最高层次文文件，其中规规定了医院的的质量方针、质质量目标，明明确了医院的的系统机构设设置、科室的的职责、权限限和相互关系系，规定了对对质量体系过过程及其有效效性的内部沟沟通方式，描描述了对医疗疗服务的主要要过程和辅助助业务过程的的控制方法和和原则以及实实施记录的控控制。质量手手册由前言、简简介、质量方方针、质量目目标、组织机机构和职责、质质量体系要素素的描述等部部分组成，具具体说明了本本院如何按照照ISO90001：20000标

27、准的的要求建立和和实施质量体体系，并突出出了医疗服务务的特点。 程序序文件 就质量量管理体系某某项要求，通通过程序文件件对完成活动动的方法和步步骤作出规定定，本院结合合实际工作需需要以及ISSO90011：20000标准的要求求，制定了质质量管理体系系程序文件。 作业业指导书 在对本本院医疗服务务业务过程识识别的基础上上，结合管理理要求制定了了所需要的作作业指导书，对对程序文件构构成有力支持持。 本院其它的的管理文件 本院以公公文制度形式式下发的与质质量管理有关关的其它文件件。 记录 本院的表表格包括来自自业务方面由由卫生管理部部门下发的系系统内统一使使用的业务记记录和本院根根据本质量管管理体

28、系运行行的需要设计计制作的记录录。 外来文件 包括来自自上级有其它它相关机构文文件以及适用用的法律、法法规等。这些些文件将作为为本院开展有有关医疗服务务业务的依据据。 公开文件 公开文件件指本院通过过电子屏幕、宣宣传资料等途途径向患者发发布的文件，这这些文件方便便患者及时了了解和明确服服务、法律、法法规要求及本本院的质量方方针和工作流流程。（5）文文件和资料的的控制 本院院制定质量量管理体系文文件控制程序序及外来来文件控制程程序以达到到以下控制要要求： 所有上述文文件（法律、法法规、外来文文件除外）在在正式发布前前均应按规定定的程序得到到授权人的审审核和批准，以以确保文件是是适宜的，本本院医疗

29、质量量管理委员会会负责组织医医疗文件的审审核和批准； 医院医务科科、护理部负负责收集质量量管理体系文文件使用过程程的信息，负负责组织各相相关部门对文文件在使用过过程中是否适适应新的工作作要求和服务务对象进行评评审，必要时时进行文件修修改并再次得得到批准； 本院对质量量管理体系的的每份文件或或资料，按规规定的程序以以适且的方式式表明其修订订状态并加以以标识，编制制质量管理体体系受控文件件清单识别和和控制文件的的版本和状态态； 办公室负责责充分识别文文件的使用和和发放范围，确确保在使用处处可获得有关关版本的适用用文件，发放放和保客的要要求在程序文文件中明确规规定，详见质质量管理体系系文件控制程程序

30、； 本院提供医医疗服务及支支持性服务的的各场所专人人负责保管质质量体系文件件，确保文件件保持清晰、易易于识别和检检索； 办公室负责责接受外来文文件并传递，分分发到医务科科等相关职能能科室，确保保外来文件得得到识别； 办公室在发发放新文件时时，同时收回回作废的旧文文件，防止作作废文件的非非预期使用，若若因任何原因因而保留作废废文件时，对对这些文件加加以适当的标标识。 办公室负责责公开文件在在其发布之前前审批，并对对其更改进行行控制。 以上质量体体系文件当属属于档案管理理范围时应按按国家行政政机关公文处处理办法予予以控制，以以确保对该类类文件的管理理能达到规定定的控制要求求。质量记录的控制制 本院

31、建建立质量记记录控制程序序对质量管管理体系所要要求的记录予予以控制并保保持，以提出出供符合要求求和质量管理理体系有效运运行的证据。形形成文件的程程序对质量记记录的控制包包括标识、贮贮存、检索、保保护、保存期期限和处置的的管理要求。（1）质量记记录的控制要要求 办公室负责责根据质量记记录的性质，明明确规定质量量记录的类别别，并按质量量记录的类别别规定其识别别、贮存、检检索、保护、保保存期限和处处置的规定； 各科室在工工作过程中产产生的所有质质量记录应清清晰； 各科室严格格按规定的要要求进行定期期收集和保存存质量记录； 各科室对质质量记录的保保管方式按医医院的规定执执行并应便于于存取和检索索； 办

32、公室负责责按规定的要要求为各科室室提供合适的的质量记录保保管场所，以以保证记录在在保存过程中中避免损坏、变变质和丢失； 各科室对在在规定保存期期限的质量记记录严格保存存，以便查询询和检索。超超期质量记录录按程序文件件的规定移交交、处置或销销毁。支持性的文件质量体系文件件控制程序外来文件控制制程序国务院国家家行政机关公公文处理办法法国发22000223号质量记录控制制程序5管理职责（电子文件编码码：YYFLL011）51管理承诺诺本院院长通过以以下活动对医医院建立和改改进质量管理理体系的承诺诺提供证据：向本院各科的人人员传达满足足患者和法律律、法规要求求的重要性；制定并贯彻实施施质量方针和和质量

33、目标；定期进行管理评评审；确保可获得必要要的资源。52以患者为为中心本院的管理思想想是根据医疗疗服务的特点点，在满足法法律法规和有有关规定的前前提下，以实实现患者满意意为目标，确确保患者的需需求和期望得得到确定、转转化为要求并并予以满足。53质量方针针本院遵循“一切切以患者为中中心，救死扶扶伤”的宗旨，结结合持续改进进医疗服务的的管理思想，制制定如下质量量方针（五大大定位）：思想定位：以病病人为中心，以以质量为核心心；观念定位：今天天的质量，明明天的市场；目标定位：努力力使医院成为为人民的健康康乐园；载体定位：高素素质的队伍造造就高质量的的医院；手段定位：强化化管理，标准准治院。为贯彻实施上述

34、述质量方针，本本院始终遵循循“一切以患者者为中心，救救死扶伤”的工作宗旨旨；按ISO90001：20000标准建立立本院医疗服服务质量体系系，以满足患患者及法律法法规要求，并并实现持续改改进质量体系系的有效性；本院确定各科室室的质量目标标，并在每年年度的管理评评审中提出改改进或制定评评审质量目标标的框架；通过宣传、讨论论质量方针和和质量目标，反反馈本院质量量方针和捏管管理目标的执执行信息，以以及建立实施施ISO90001：20000标准质质量管理体系系达到本院各各层次上的沟沟通和理解；在管理评审中对对质量方针的的持续适宜性性进行评审。54策划质量目标 本院为为确保所建立立的质量体系系的要求能得

35、得到贯彻和落落实，在医院院的相关职能能和各层次上上都建立了质质量目标，重重点是提高医医疗服务意识识。质量目标标均是可测量量的，并与质质量方针（包包括对持续改改进的承诺）保保持一致。本本院的质量目目标包括满足足医疗服务要要求的内容。质量目标是：本院护理系统质质量分目标包包括满足护理理服务要求的的内容。质量量分目标是：本院各科室自选选制定科室目目标并负责实实施。每年管理评审时时对质量目标标进行评审，必必要时提出改改进要求。质量管理体系策策划质量管理体系策策划的目的 本院对对实现质量目目标所需的资资源加以识别别和策划，并并形成必要的的文件，确保保： 结合合本院医疗服服务的特点对对ISO90001：2

36、0000标准中中各项要求进进行分析，识识别体系中的的过程； 对医医疗服务质量量管理体系进进行策划； 对医医疗服务过程程加以控制和和改进； 有效效利用现有资资源，使资源源的配置与实实现质量目标标的要求相适适宜； 在质质量管理体系系中引入持续续改进的机制制，并在质量量体系的更改改策划和实施施时，保持质质量管理体系系的完整性。质量管理体系策策划的范围 本院进进行质量管理理体系策划的的范围包括： 对质质量管理体系系进行总体策策划； 对现现有的质量管管理体系过程程进行策划； 对质质量管理体系系的改进进行行策划。 （3）本本院通过贯彻彻ISO90001：20000标准并并考虑法律、法法规和上级相相关对医疗

37、服服务的要求对对医院质量体体系进行总体体策划及过程程策划，形成成本质量手册册以及相关的的程序和作业业指导书，明明确本院的质质量管理体系系要求。 （4）本本院医务科、护护理部根据质质量管理体系系实施过程的的信息及医疗疗服务工作要要求的变化信信息，对质量量管理体系的的持续改进进进行策划。 上述策策划后输出形形成质量管理理体系的有关关文件。策划划的更在受控控状态下进行行，并且在更更改期间仍保保持质量管理理体系的完整整性。支持性文件质量方针和质质量目标质量体系文件件55职责、权权限和沟通职责和权限 本院明明确规定内设设机构的职能能及其相互关关系（包括职职责和权限）并并予以规定和和沟通，以促促进有效的质

38、质量管理。管理者代表 院长在在管理人员中中指定一名成成员为管理者者代表，无论论其在其他方方面的职责如如何，都应具具有以下方面面的职责和权权限：确保质量管理体体系的过程得得到建立和保保持；向最高管理者报报告质量管理理体系的业绩绩，包括改进进的需求；在整个医院内促促进患者要求求意识的形成成；就质量管理体系系有关事宜与与外部进行联联络。内部沟通 本院制制订与患者者沟通管理程程序、医医护人员沟通通作业指导书书，以确保保在不同的层层次和职能之之间，就质量量管理体系的的过程及其有有效性进行沟沟通。支持性文件与患者沟通管管理程序医护人员沟通通作业指导书书56管理评审审总则 本院院长长负责按计划划的时间间隔隔

39、评审质量管管理体系，以以确保其持续续的适且性、充充分性和有效效性。评审本本院的质量管管理体系变更更的需要，包包括质量方针针和质量目标标，详见管管理评审程序序； （1）管管理评审每年年定期（通常常每年一次，每每两次的时间间间隔不超过过12个月）举举行，由院长长负责，管理理者代表组织织科主任、科科护士长以上上人员参加。 （2）在在质量体系运运行过程中如如发生重大不不符合事项或或体系发生重重大变化以及及其他情况时时，可适当增增加评审的次次数。评审输入 每年进行行管理评审时时，由办公室室协助管理者者代表组织、各各科室书面提提供管理评审审材料作为管管理评审输入入。管理评审审的输入包括括与以下方面面有关的

40、当前前的业绩和改改进的机会：审核结果；患者反馈；过程的业绩和服服务的符合性性，包括质量量方针和质量量目标的实现现情况，质量量体系是否合合适并得到有有效实施；预防和纠正措施施的状况；管理评审的跟踪踪措施；可能影响质量管管理体系的变变化，包括组组织职责与权权限规定是否否合适，资源源是不充分等等内容。评审输出 管理评审审结束后，由由管理者代表表或指定人员员负责将评审审结论形成书书面的管理评评审输出记录录（即评审结结果），管理理评审的输出出包括与以下下方面有关的的措施：质量管理体系及及其过程的改改进；与患者要求有关关的服务的改改进；质量方针和质量量目标的改进进；资源需求。管理评审的记录录按质量记记录控

41、制程序序的要求进进行控制支持性文件管理评审程序序质量记录控制制程序6资源管理（电子文件编码码：YYFLL012）本院编制人力力资源管理程程序和后后勤设施管理理程序、医医疗设备管理理程序，建建立资源管理理系统，明确确各岗位人员员的培训和考考核的控制要要求，以确保保向各岗位调调配合适的人人员；明确对对和环境的控控制，以确保保设施和环境境能满足提供供服务的要求求。61资源的的提供本院确定并提供供所需的资源源，以便：实施和改进质量量管理体系的的过程；达到患者满意。6.2人力资源源总则本院院长、分分管业务副院院长及管理层层人员负责识识别和配备人人力资源，医医务科负责医医疗服务人员员的教育、培培训和考核。

42、人员安排。医院管理层负责责根据医院的的实际情况，确确定人力资源源的配备和要要求，并根据据医疗服务工工作的要求，定定期对人力资资源的需求进进行评审。本院管理层根据据工作需要和和个人工作能能力，对医疗疗服务人员进进行安排，以以确保承担质质量管理体系系规定职责和和人员是有能能力的。医院院对人员能力力的判断从教教育、培训、技技能和经历方方面考虑。详详见人力资资源管理程序序。医疗服务人员的的录用由医务务科、护理部部和人事政工工科明确规定定各岗位医疗疗服务人员的的录用条件和和资格要求，医医疗服务人员员的录用按规规定的程序进进行，并确保保录用医疗服服务人员符合合岗位资格要要求。对医疗疗服务人员的的录用管理详

43、详见医疗服务务程序文件人人力资源管理理程序。培训、意识和能能力本次编制人人力资源管理理控制以下下过程的实施施，该过程的的实施由医务务科、护理部部、人事政工工科负责： 识别从事影影响质量的活活动的医疗服服务人员的能能力需求； 提供培训以以满足这些需需求； 评价所提供供培训的有效效性； 确保人员意意识到所从事事活动的相关关性和重要性性，以及如何何为实现质量量目标做出贡贡献； 保持教育、经经历、培训和和资格的适当当记录。本院识别从事影影响质量的人人员能力需求求，包括： 新调入人员员的能力需求求； 转岗人员的的能力需求； 升职人员的的能力需求。医务科、护护理部通过结结合上级主管管机关的要求求及本院的工

44、工作特点，以以集中评议或或书面的形式式确定识别上上述能力需求求的程序。医务科、护理部部及各科室在在提供培训以以满足这些需需求时应考虑虑： 专业技能的的培训； 质量意识的的培训； 法律、法规规及行政规章章制度的培训训； 国家/行业业以及上级主主管机关规定定的培训； 特殊岗位的的培训； 新管理方法法、手段的培培训； 设备使用技技能的培训。 以上培训训由医务科进进行总体控制制，各科室配配合完成。培训的实施 所进行的的各类培训由由医务科组织织按规定的程程序进行，并并保存相应的的培训记录，医医务科负责评评价培训的有有效性，委托托外培有效必必到受培训人人员的成绩或或培训合格证证书为准。岗位资格要求 对国家

45、家/行业以及及医院内部有有明确资格要要求的人员医医务科都应在在相关的程序序中明确其培培训和资格认认可的要求，并并确保按规定定的程序进行行培训和资格格确认。医务科、护理部部负责保持教教育、经历、培培训和资格的的适当记录，并并培训档案。支持性文件人力资资源管理程序序63设施 本院建立立后勤设施施管理程序、医医疗设备管理理程序以识识别、提供和和维护为实施施医疗服务所所需要的设施施。本院对设施的的管理和控制制范围包括工作场所和相应应的设施；设备、硬件和软软件；支持性服务（包包括病区清洁洁卫生、绿化化、安全保卫卫、患者的营营养配餐等服服务）。医院设备科负负责对设备设设施的管理和和总体控制，总总务科负责后

46、后勤设备的管管理医院管理层负责责识别、核准准各科室的设设施配备。设备科、信息科科和总务科负负责其所分管管的设施、设设备、硬件和和软件以及支支持性服务的的管理。详见见后勤设施施管理程序、医医疗设备管理理程序医疗服务人员按按照设施的操操作规范成要要求进行操作作。资源的配备 本院根据据各科室、部部门运作需要要配备必要的的物力资源，以以确保医疗服服务工作顺利利完成，满足足最终服务的的质量要求。支持性文件后勤设施管理理程序医疗设备管理理程序64工作环境境本院识别为实现现医疗服务控控制及为患者者提供的相关关服务性场所所所需的工作作环境的因素素，并对这些些因素进行管管理和控制。本院建立识别、控控制和管理工工

47、作中的环境境的因素，对对工作环境进进行管理，并并将环境卫生生清洁、绿化化分包给保洁洁公司管理，保保洁公司在我我院的日常工工作由总务科科负责检查和和督促。医院院根据保洁公公司清洁、绿绿化服务的能能力，对保洁洁公司进行评评审并选择。各科室按文件的的要求对工作作环境进行管管理。支持性文件分包合同7产品实现（电子文件编码码：YYFLL013）71医疗服务务实现过程的的策划本院的产品实现现是指完成医医疗服务所要要求的一组有有序的过程和和子过程。本本院医疗服务务实现过程的的策划与本院院的质量管理理体系的其他他要求相一致致，并以适于于本院工作的的方式形成文文件。在策划医疗服务务实现的过程程中，本院编编制了医

48、疗疗服务策划程程序，确定定实现过程的的策划中包含含以下方面的的适用内容：（1）医疗服务务的质量目标标；（2）针对相应应医疗服务所所需建立的过过程和文件，以以及所需提供供的资源和设设施； （3）针针对医疗服务务所需的验证证、确认、监监控、检验和和试验活动，以以及医疗服务务的验收准则则； （4）对对医疗服务的的过程和医疗疗服务结果的的符合性提供供信任所必要要的记录。医务科、护理理部对各种类类型的医疗服服务在提供服服务前均应进进行必要的策策划并形成必必要的文件，通通过策划以确确保： （1）医医疗服务的质质量目标明确确；（2）医疗服务务过程和子过过程得到以及及验证和监控控过程的活动动明确识别； （3）

49、保保证医务科现现有的资源能能够保证医疗疗服务的提供供，达到患者者满意。并能能提供有关的的记录。医疗服务策划的的具体原则（1）医务科进进行策划的医医疗服务类型型主要包括以以下三类：现有的医疗服务务特殊服务（特发发事件医疗服服务等）开展新医疗服务务技术的医疗疗项目 （2）对对医务科现有有的医疗服务务项目，医疗疗服务单位将将编制书面程程序或工作规规范明确目前前各项医疗服服务的提供和和验证、监控控的程序或规规范。 （3）特特殊的医疗服服务项目，各各医疗服务单单位在提供服服务前均应进进行必要的策策划，并考虑虑以下因素：患者的病情特殊服务应达到到的质量目标标提供特殊医疗服服务的程序和和规范要求对特殊医疗服

50、务务进行质量控控制的要求为提供特殊医疗疗服务所需进进行的培训为提供特殊医疗疗服务所配备备的资源 （1）对对特殊医疗服服务项目进行行策划后形成成必要的文件件，如：医疗疗服务质量计计划等。 （2）医医务科、护理理部在开展应应用新医疗服服务技术的服服务项目时，应应进行策划，对对新服务项目目的策划可参参考对特殊医医疗服务项目目策划，新服服务项目策划划结果同样应应形成必要的的文件，如医医疗服务质量量计划。 （3）医医疗服务质量量计划作为医医疗服务过程程实现的指导导性文件由医医务科或办公公室文件夹控控制人员登记记并发放到各各有关的科室室。 （4）医医疗服务质量量计划在过程程实施完成后后作为质量记记录与过程

51、实实施的记录一一同保存。 （5）对对医务科的医医疗服务策划划控制详见医医疗服务策划划程序。支持性文件医疗服务策划划程序72与患者有有关的过程本院制定与患患者沟通管理理程序以控控制、管理、确确定与评审和和医疗服务要要求有关的过过程，并规定定与患者沟通通的实施方法法。医疗服务有关要要求的确认医务科、临床、门门诊等有关科科室负责接受受患者提交的的资料并识别别其要求。本院对医疗服务务有关要求的的确认包括：患者对医疗服务务的要求，包包括有关可行行性，时间性性、准确性及及支持性服务务的要求；患者未明确提出出，但已知的的预期的要求求；与医疗服务有关关的义务，包包括法律和法法规要求；本院医务科确定定的附加要求

52、求。对患者实施医疗疗服务业务要要求的评审 本院医疗疗服务人员对对已确认的患患者要求连同同本院确定的的附加要求（如如法律、法规规的要求、行行政管理的要要求等）实施施评审。 评审应在在向患者作出出提供实施医医疗服务（如如接受患者诊诊疗要求、入入院申请等）之之前进行。 （1）门门、急诊、住住院部当值医医务人员负责责对患者提出出的要求进行行评审。在其其不能评审时时应转本科负负责人或其它它有关科室进进行评审，并并给出评审结结论。 （2）对对患者要求的的评审应确保保：患者对医疗服务务的要求得到到明确规定；在患者没有以书书面形式提出出要求的情况况下，患者要要求在接受前前得到确认；本院有能力满足足规定的要求求

53、。 （3）当当医疗服务的的服务要求发发生变更时，医医务科、护理理部应确保相相关文件得到到修改。医务务科、护理部部负责通知并并确保相关人人员知道已变变更的要求。与患者沟通 本院针对对以下方面识识别并实施与与患者沟通的的安排：医疗服务的信息息；问询、医嘱的处处理，包括对对其修改；患者反馈，包括括患者投诉。 （1）办办公室负责与与患者沟通的的总体控制包包括： 实施与患者者沟通的用语语规范及制度度，以保证沟沟通的有效； 根据满意意度调查管理理规定，定定期以问卷的的形式与患者者进行沟通； 制定并实施施科护长值值班制度，以以保证患者能能就其所需的的问题与医院院各级人员进进行有效的交交通。 各科室负负责对患

54、者的的信息进行处处理，并将与与患者沟通的的结果传达到到医务科进行行处理。支持性文件与患者沟沟通管理程序序满意度调调查管理规定定7.3设计和（或或）开发经识别，此要素素不影响本院院提供满足患患者和适用法法律、法规要要求的管理的的能力，也不不免除本院相相应的责任，根根据ISO99001：22000标准准1.2款规定定，予以剪裁裁。7.4采购采购控制 本院制定定采购控制制程序控制制医院的采购购过程，以确确保采购产品品符合要求。控控制的方式和和程度应是由由实现过程及及其输出的影影响确定。本院根据供供方按医院的的要求提供产产品的能力评评价和选择供供方。选择、评评价和重新评评价的准则已已予以规定。评评价的

55、结果和和跟踪措施应应予以记录。（1）本院总务务科、设备科科和药剂科分分别负责以下下采购和分包包项目的管理理： 药品、医疗疗设备、医疗疗器械、医疗疗服务用品； 电脑配件及及耗材的采购购； 保安、清洁洁、绿化的分分包。 （2）供方的的选择和评价价 采购或分分包项目的主主管科室负责责供方的选择择和评价工作作，根据不同同采购项目对对质量的影响响程度确定供供方的资格和和选择方式，具具体见采购购控制程序。采购信息本院总务科科、设备科和和药剂科根据据其需采购产产品的需求和和分包的需求求，编制必要要的采购文件件。（1）采购文件件应包括表述述拟采购产品品的信息，适适当时还包括括： 对对下述各方面面的批准或资资格

56、鉴定的要要求：产品；程序；过程；设备；人员。 质量量管理体系要要求。 （2）上上述管理文件件在必入前，髯髯按程序文件件的规定得到到适当的审批批以确保其规规定要求是适适宜的。采购产品的验证证本院药剂科科、设备科、总总务科负责组组织对采购产产品进行验证证，对验证和和检查发现的的不合格按采采购控制程序序执行。支持性文件采购控控制程序7.5医疗服务务的提供医疗服务提供的的控制本院编制有有关医疗服务务运作的作业业指导书，并并由医务科督督促执行医疗疗技术操作常常规，护理部部编制护理理过程动作控控制程序及及相关的作业业指导书，明明确本院对医医疗服务过程程的控制要求求和程序明确确，并通过以以下方面控制制其运作

57、： 通过过规定的检查查、考核，与与患者沟通，接接受患者投诉诉等途径获得得规定医疗服服务特性的信信息； 编制制或选择必要要的作业指导导书和医疗技技术操作常规规，并确保与与实施质量体体系有关的各各科室能及时时获得作业指指导书； 在医医疗服务过程程中，由信息息科负责维护护计算机系统统，设备科负负责医疗设施施设备的维护护和管理； 获得得和使用有效效的监控本院院的服务及过过程的装置，包包括各种检查查和诊断的仪仪器、设备、如如心电监护仪仪、美国GEE螺旋CT、纤纤维胃镜、欧欧美达麻醉机机等； 通过过科室自查、院院检查和外部部检查相结合合的方式实施施监控活动； 对放放行、交付和和适用的交付付后活动按作作业指

58、导书的的有关要求执执行。 （1）各各科室实施的的医疗服务过过程是指与患患者接触的各各项医疗服务务过程及子过过程及影响最最终医疗服务务结果的支持持性服务过程程，主要包括括： 门诊诊医疗服务； 急诊诊诊疗、抢救救服务； 住院院处医疗服务务； 康复复医疗服务； 家庭庭病床医疗服服务； 药品品验收和储存存管理； 服务务分包管理； 公共共环境管理； 设备备设施管理； 支持持性服务管理理； 安全全保卫管理（保保卫宣教科）。 同时，在在提供医疗服服务过程中，护护理服务作为为其中的重要要环节，包含含有护理的过过程及其支持持性服务过程程。 护理理接待服务 病区接接待和住院服服务介绍。 临床床护理服务 住院临临床

59、整体护理理服务（参考考住院护理服服务开展）。 （2）医医务科、护理理部负责组织织各科室制定定上述过程所所需的作业指指导书，并对对作业指导书书进行汇总，分分管主管业务务院长负责审审批。 （3）过过程运作的有有关记录，由由该过程的相相关科室进行行管理并保存存。标识和可追溯性性 本院规规定在服务运运作的全过程程使用适宜的的方法标识医医疗服务业务务，并针对测测量和监视要要求，对过程程的状态进行行标识，以便便在必要的情情况下实现可可追溯。 （1）根根据医疗服务务的特点，标标识的范围包包括： 患者者的标识； 文书书、文件夹的的标识； 工作作人员的标识识； 医疗疗服务过程的的状态标识。 （2）可可追溯性的控

60、控制 在有可可追溯性要求求时，本院在在标识和可可追溯性控制制程序中控控制和记录产产品或服务的的唯一性标识识，确定需达达到可追溯性性要求的医疗疗服务过程或或过程中需使使用的产品，并并明确对这些些过程进行追追溯的方法和和程序。患者财产 本院确确保妥善保管管在本院控制制下的患者财财产，对患者者财产进行标标识、验证、保保护和维护。当当患者财产发发生丢失、损损坏或发现不不适用的情况况时应予以记记录，向患者者说明，并向向有关部门报报告。 （1）医医院医疗服务务过程中控制制的患者财产产包括： 患者者的财物； 患者者担保财产； 患者者的住院保证证金等。 （2）在在医疗服务过过程中接收和和处理患者财财产的科室和