脊柱化脓性骨髓炎的诊断及现代外科治疗

1、脊柱化脓性骨髓炎的诊断及现代外科治疗【摘要】目的探究脊柱化脓性骨髓炎的特点及外科治疗方法。方法39例脊柱化脓性骨髓炎患者均行一期前路病灶去除加椎间植骨术。分析其临床表现、实验室、病原学及影像学特点和疗效。结果随访217年，平均8.5年。所有患者腰背疼痛均有缓解，其中17例疼痛完全消失，其余22例有时细微疼痛。下肢神经功能除1例感觉障碍加重，均有不同程度改善，临床病症和体征改善率20%100%，平均75.6%。所有患者均获得骨性交融，交融时间26个月，平均4个月。血沉从术前平均73h恢复到术后平均29h，而反响蛋白全部恢复正常。无与手术直接相关的死亡及其他并发症。病原学结果：19例48.7%患者

2、细菌培养阳性:金黄色葡萄球菌阳性10例，表皮葡萄球菌2例，大肠杆菌2例，绿脓杆菌2例，肺炎链球菌1例，肺炎克雷白杆菌1例，弗氏柠檬酸杆菌1例。结论患者本身的根底疾患是导致脊柱化脓性骨髓炎发病的重要因素之一，不仅金黄色葡萄球菌可以致病，某些条件致病菌或非致病菌如大肠杆菌及表皮葡萄球菌等也可以导致脊柱化脓性骨髓炎的发病；反响蛋白比ESR及白细胞计数更为敏感，可用于脊柱化脓性骨髓炎的诊断及断定疗效的重要参考指标；RI对脊柱化脓性骨髓炎的诊断更为敏感、特异及准确；一期前路病灶去除植骨术是治疗脊柱化脓性骨髓炎平安有效的手术方法。【关键词】脊柱化脓性骨髓炎外科治疗脊柱化脓性骨髓炎起病隐匿，临床病症及影像学

3、改变往往需要数周到数月，早期诊断比拟困难。此外，其治疗也一直存在较大争议15，为了探究脊柱化脓性骨髓炎的特点及治疗方法，作者将19822001年外科治疗的39例患者的情况报告如下。1资料和方法1.1一般资料本组包括本院19822001年手术治疗的脊柱化脓性骨髓炎患者39例，除外同期保守治疗及腰椎手术后和椎间盘造影术后感染的患者。其中男性27例，女性12例，年龄1379岁，平均60.1岁。其中伴有糖尿病者8例，胃肠道恶性肿瘤或恶性淋巴瘤者6例，肝硬化者2例，慢性肾衰4例。患病椎体颈椎1例，胸椎12例，腰椎26例；其中单节段受累为36例，双节段受累为3例。1.2临床表现出现首发病症到确诊时间从2周

4、到半年，平均2.6个月，其中急性发病高热、严重背痛等患者为18例，亚急性发病低热、连续背痛7例，隐袭发病无发热、轻度背痛14例。出现下肢感觉、肌力等神经功能障碍者为25例表1。表1临床结果评估标准略手术疗效采用临床病症和体征的恢复率:术后疼痛+肌力+感觉总分/7-术前疼痛+肌力+感觉总分的百分率。1.3实验室检查白细胞计数7.021.2109/L，平均8.9109/L，其中25例患者白细胞计数正常。36例患者血沉不同程度增高，10105h，平均73h。39例患者反响蛋白均有不同程度增高，20130gdl，平均33gdl。1.4影像学检查所有患者均行X线及RI检查。X线片可显示椎间隙狭窄，终板侵

5、蚀及相邻椎体破坏图1a。作者将X线上椎体破坏的程度分为4级：级，仅有椎间隙狭窄；级，椎体终板破坏；级，椎体破坏小于椎体高度的50%；级，椎体破坏大于椎体高度的50%。其中级9例，级9例，级12例，级9例。RI不仅明晰显示上述病变，还可显示椎旁脓肿，椎管内的压迫图1b。1.5病原学检查所有患者均行手术标本或穿刺活检的病原学检查。图1a女，65岁，L4、5化脓性骨髓炎。术前X线及断层片显示L4、5椎体骨破坏，椎间隙狭窄图1b术前RIT1I及T2I显示L4、5椎体及椎间盘和终板破坏，脓肿进入椎管，压迫硬膜囊转贴于论文联盟.ll.1.6手术方法及术后处理手术指征为:1由于严重下腰痛或背痛而不能行走超过

6、1个月；2尽管行保守治疗，椎体破坏仍进展迅速，血沉或反映蛋白持续不降；3严重的临床病症如高热及体重下降，保守治疗不能控制；4出现硬膜外脓肿或肉芽组织压迫导致的神经病症。手术方法：胸椎经胸腔，腰椎经腹膜后，颈椎经前入路，彻底刮除受进犯的椎间盘及相邻破坏的椎体后，取大块自体髂骨植入椎体间。术后行脓肿及坏死组织病原学检查。术后处理：术后24周戴支具下地行走，待35个月影像学证实坚强的骨愈合后去除支具。术后抗生素静脉滴注23周，然后口服抗生素2个月。将血沉及反响蛋白作为治疗的参考指标。2结果所有患者随访217年，平均8.5年。所有患者腰背疼痛均有缓解，其中17例疼痛完全消失，其余22例有时细微疼痛图1

7、。下肢神经功能除1例感觉障碍加重，均有不同程度改善，临床病症和体征改善率20%100%，平均75.6%。所有患者均获得骨性交融，交融时间26个月，平均4个月。血沉从术前平均73h恢复到术后平均29h，而反响蛋白全部恢复正常。无与手术直接相关的死亡及其他并发症。病原学结果：19例48.7%患者细菌培养阳性：金黄色葡萄球菌阳性10例，表皮葡萄球菌2例，大肠杆菌2例，绿脓杆菌2例，肺炎链球菌1例，肺炎克雷白杆菌1例，弗氏柠蒙杆菌1例。图1术后5年植骨愈合良好，无后凸畸形略3讨论3.1脊柱化脓性骨髓炎的根底疾患脊柱化脓性骨髓炎好发于免疫低下的患者，特别是糖尿并慢性肾功能衰竭、肝硬化以及恶性肿瘤患者。本

8、组中39例患者中有21例54%伴有上述疾患之一，而且从本组病原学结果上看，不仅金黄色葡萄球菌可以致病，某些条件致病菌或非致病菌如大肠杆菌及表皮葡萄球菌等也可以导致脊柱化脓性骨髓炎的发玻还有作者报道近年来白色念珠菌感染引起脊柱化脓性骨髓炎的病例有所增加6，这些都说明患者本身的根底疾患也是导致脊柱化脓性骨髓炎发病的重要因素之一。此外，本组病例的神经功能障碍发病率64%较高，可能也与患者的根底疾患导致病变开展难以控制有关。3.2脊柱化脓性骨髓炎的实验室检查本组中仅14例36%患者白细胞计数增高，ESR增高有36例，占92%，而反响蛋白全部增高，术后ESR大局部患者明显下降，而反响蛋白全部恢复正常，这

9、与Rath等2的报道一致。因此作者认为，虽然都是非特异性检查，反响蛋白比ESR及白细胞计数更为敏感，可用于脊柱化脓性骨髓炎的诊断及断定疗效的重要参考指标。3.3脊柱化脓性骨髓炎的影像学检查脊柱化脓性骨髓炎早期X线可表现为椎间隙狭窄，这有助于与脊柱结核的鉴别，因为脊柱结核只有到晚期才出现椎间隙狭窄。而RI对脊柱化脓性骨髓炎的诊断更为敏感、特异及准确，不仅可以早期作出诊断，而且可以清楚地显示椎旁脓肿及椎管内的压迫。3.4脊柱化脓性骨髓炎的手术治疗脊柱化脓性骨髓炎传统的治疗方法是抗生素静滴68周，然后戴支具行走1，这对没有神经病症、椎体破坏细微以及细菌对抗生素敏感的患者不失为很好的治疗方法。然而，当

10、椎体破坏广泛导致脊柱不稳或畸形，硬膜囊受压以致出现明显神经病症，以及尽管各种抗生素治疗，疼痛等病症持续不缓解，甚至恶化，ESR及反响蛋白持续不降或反而增高时，手术治疗不可防止。本组中大多数患者64%由于出现明显下肢神经病症，其余36%或由于椎体破坏过多导致脊柱不稳或后凸畸形，或由于抗生素治疗无效而采用手术治疗。由于脊柱化脓性骨髓炎的病变绝大多数位于硬膜囊的腹侧，因此手术最好采用前方或前外侧入路，这样不仅可以直接到达病变组织，进展广泛彻底的病灶去除，而且最大程度上防止了脊髓或神经的损伤。本组病例全部采用前方入路，术后只有1例患者感觉障碍略有加重，其余38例患者神经病症都有不同程度的恢复，所有病症及体征的平均恢复率为75.6%。患者未出现手术直接相关的死亡，也没有出现严重的手术并发症，而且没有出现1例感染复发，因此前路手术是平安有效的。而后路手术那么破坏了脊柱的前方构造，使得脊柱更加不稳定，而且损伤脊髓或神经的几率大大增加。只有腰椎化脓性骨髓炎，仅有椎间盘破坏，椎体破坏细微时，可考虑后路手术。至于一期前路植骨，很多