造影剂肾病CIN新进展

1、历史背景 1955年 Alwall尿路造影导致肾功能衰竭； 1978年 Swartz RD 血管造影后诱发肾功能衰竭； 目前为止， CIN在药物性急性肾功能衰竭中，仅 次于氨基糖甙类抗生素，居第二位；并已成为继手 术、低血压之后，院内获得性急性肾功能衰竭的 第三位原因。定义及诊断标准造影剂肾病指应用造影剂后新发生的、未发现其他原因的肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重血肌酐(SCr)升高25或者绝对值升高0.5 mg/dL（ 44.2mol/L ）。Thomsen HS. Guidelines for contrastmedia from the europe. an society of ur

2、ogenital, radiology J . Am J Roentgenol, 2003, 181 (6) :146321471. 欧洲泌尿生殖放射学会一般在用造影剂后2448小时发生，57天后SCr 达到高峰，710天内可恢复正常。其发生率在普通人群中不足1，但在进行CT检查的肾功能损害患者中造影剂肾病的发生率可高达2。在肾功能不全行PCI治疗的患者中，造影剂肾病的发生率约1137，既有肾功能不全又有糖尿病的患者造影剂肾病的发生率高达50。Thomsen HS. Guidelines for contrastmedia from the europe. an society of urog

3、enital, radiology J . Am J Roentgenol, 2003, 181 (6) :146321471. 欧洲泌尿生殖放射学会临床特点非少尿型急性肾衰 CIN的临床表现多为轻型或亚临床型,易被忽略可表现为一过性尿检异常： 轻度蛋白尿、颗粒管型、肾小管上皮细胞管型等及尿酶升高、尿渗透压下降、尿糖、尿钠排泄增加等。 多数患者肾功能可于710d恢复；部分患者需短暂透析维持, 其发生率不超过2.6%；其中25%30%的患者可留有肾功能损害后遗症, 10%的患者需长期透析治疗。 病理特征 基本病理改变是肾小管坏死，位于肾髓质的髓袢和集合管病变尤为严重，肾间质弥漫水肿，肾小球病变并

4、不明显。 临床转归Acute renal failure after coronary intervention: incidence, risk factors, and relationship to mortality. Am J Med. Conclusion: The occurrence of ARFD after coronary intervention is rare (1.2mg/dl时，造影剂肾病的危险性增加，Scr=2mg/dl时，20%患者发生造影剂肾病，而无危险因素的患者发生率仅为3%。 Baseline renal function screening. CIN

5、Consensus Working Panel. Am J Cardiol.Predictingangiography-inducedacuterenalfunctionimpairment:Clinicalriskmodel. AJR 原有肾功能损害 Cochran等人的临床研究也证明有基础肾病的患者发生CIN的危险性是其他人的6.6倍。 糖尿病Impact of diabetic and pre-diabetic state on development of contrast-induced nephropathy in patients with chronic kidney dise

6、ase. Nephrol Dial Transplant. 2007, 22:819-826. 造影剂肾毒性作用的机制包括三方面：造影剂的直接化学毒性（离子性及含碘物质）、渗透毒性及组分中与黏度相关的毒性。其中渗透压及黏度是导致造影剂肾病发生的重要因素。 渗透压与黏度，哪个更重要？ 渗透压导致肾损害的可能机制 在应用造影剂后，肾血管首先短暂扩张20分钟，然后痉挛性收缩4小时甚至更长。导致肾脏血流出现盗血效应，即血流从相对缺氧的肾髓质流向肾皮质，从而加重肾髓质缺血，使氧供减少；另一方面，通过其渗透性利尿作用，增加髓外钠的吸收和运送，提高肾髓质的代谢量与氧需求量，进一步加重髓质缺血缺氧损伤。研究表

7、明，在此过程中导致血管收缩的腺苷、内皮素与自由基有所增加，而舒张血管的一氧化氮及前列腺素则相应减少。 目前认为，高渗造影剂对高危（原有肾功能不全、糖尿病、高龄等）患者的肾损害较低渗或等渗造影剂更大。 渗透压与黏度，哪个更重要？黏度导致肾损害的可能机制 在正常情况下，肾小管内液体黏度低于血浆，使用高黏度造影剂后，集合小管内流体阻力及肾小管内压力会增加，造成肾小球滤过率及髓质血流减少。造影剂甚至可能导致小管堵塞，从而影响肾脏滤过功能。有研究表明，使用等渗造影剂的黏度比高渗和低渗造影剂对温度的依赖性大。在14时，等渗造影剂黏度是高渗或低渗造影剂的2倍，而三者在37时的差别不明显。关于低渗、等渗造影剂

8、的临床试验的不一致结论似乎也提示，造影剂肾损害除了考虑渗透压外，黏度也是不容忽视的因素之一。 造影剂肾毒性作用的机制继发的氧化应激、炎症等也在造影剂肾病中扮演了一定的角色 。此外，脱落的肾小管上皮细胞和一些细胞碎片在管腔内与蛋白质及其他一些基质形成管型，可阻塞肾小管，肾小球滤液不能排出管腔，使囊内压增加，滤液反漏入肾小管，造成肾间质水肿，加重髓质缺血及肾小管的损伤 危险分层危险分层（主要危险标志）肾功能损害 (eGFR60 mL/min/1.73m2)高龄 糖尿病 (注： eGFR60 mL/min/1.73m2区别于肾功正常)心衰 (仅针对心导管检查患者)围手术期血流动力学不稳定(低血压、I

9、ABP、药物) 贫血（HCT降低）肝功能 （肝肾联合损害）累加危险 2008造影剂肾病中国专家共识危险标志危险评分低血压：收缩压75岁；4分 贫血：男性血细胞比容39% ，女性血细胞比容36%，3分糖尿病：3分 造影剂剂量1分/100m1肾小球滤过率 2分；4分；6分 Mehran R, et al. A simple risk score for prediction of contrast-induce nephropathy after percutaneous coronary intervention：development and initial validation. JACC.

10、2004. 结果评定风险积分总分CIN发生率67.5%61014%111626%1657%预防和治疗避免使用肾毒性药物造影剂的选择水化治疗抗氧化剂血管扩张剂他汀类药物腺苷拮抗剂伊洛前列素血液透析和血液滤过一、避免使用肾毒性药物部分药物可使发生CIN的危险性增加。建议造影前停用此类药物。非甾体类抗炎药：可抑制舒血管前列腺素产生引起急性肾衰竭,造影剂可加重其肾损害。双嘧达莫：其可以提高腺苷水平，进而增强造影剂对肾脏血流动力学影响。环孢素和他克莫司：可通过氧自由基损害肾脏。氨基糖苷类抗生素：可引起肾小管间质损害。万古霉素：肾毒性较强。两性霉素B：能收缩肾血管及损伤肾小管。二甲双胍：造影术后可引起2型

11、糖尿病患者乳酸酸中毒和急性肾衰竭。含马兜铃酸的中草药：虽然没有直接证据表明这一观点,但所有的心脏介入、影像科和肾脏科的医师均认同这一点。根据渗透压的不同可分为三类：（1）高渗造影剂：其渗透压为血浆渗透压的57倍。代表药物为离子型有机碘造影剂，如泛影葡胺。（2）低渗造影剂：其渗透压约为血浆渗透压的2倍。代表药物为非离子型单体有机碘造影剂碘海醇，如欧乃派克。（3）等渗造影剂：其任何临床浓度都几乎与血浆等渗，代表药物为非离子型二聚体有机碘造影剂碘克沙醇如威视派克。 二、造影剂的选择VALOR 研究比较等渗造影剂和低渗造影剂对肾功能的影响，229例肾功能不全的行CAG患者，随机分为低渗造影剂碘海醇组和

12、等渗造影剂碘克沙醇组，结果在冠状动脉造影后，CIN发生率两组比较有统计学意义,合并糖尿病患者统计学差异更明显。Sharma SK等研究认为，尽管均应用渗量浓度相似的低渗造影剂，但应用碘海醇组的CIN发病率明显高于应用碘帕醇组，其原因可能因为前者黏度要高于后者。因此,临床上除了要关注各造影剂的渗量浓度外，还要选择黏度较低的造影剂，有助于减少造影剂的肾毒性。减少造影剂剂量可降低CIN的发生率。造影剂的用量推荐最大造影剂用量=5ml体重（Kg）基础血清肌酐（mg/dl） 造影剂的用量是造影剂肾病的独立预测因子。术后血清肌酐的升高与造影剂的用量有显著关系。如果造影剂用量小于ml/kg时，造影剂肾病发生

13、较少。阶段性措施 72小时内应用造影剂累计量是造影剂肾病风险的独立预测因子。一项不同时间血清肌酐水平变化的研究显示，造影剂对肾功能的影响持续至少10天。基础肾功能水平决定了肌酐升高的程度。所以他们建议允许两次造影间隔时间最好为2周。三、水化水化是使用最早、目前被广泛接受的有效减少造影剂肾病发生率的方法。补液方法: 0.9%氯化钠注射液分别于造影前后各12h，以1.01.5ml/（kgh）的滴速各维持12h, 保持尿量75125ml/h。对左心功能不全患者尤其要注意补液量及尿量，以防加重心衰。水化防治CIN 的可能机制造影前静脉补液可以纠正亚临床脱水，造影后补液可以减轻造影剂引起的渗透性利尿水化

14、能对抗肾素-血管紧张素系统，减轻球管反馈，降低造影剂在血液中的浓度，从而减缓肾脏血管的收缩，增加尿量减轻肾小管的阻塞，减少肾脏缩血管物质的生成，减轻肾脏髓质的缺血还可以直接减轻造影剂对肾小管细胞的毒性对预防造影剂肾病，等渗性水化优于低渗性水化（0.7%vs2% P=0.04）REMEDIAL：研究方案主要终点: 操作后48小时内肌酐值较术前升高25%前瞻、随机、双盲、双中心研究0.9%生理盐水+N-乙酰半胱氨酸（NAC）碳酸氢钠+NAC (n=108)0.9%生理盐水+Vit C (n=107)评价三种给药方式对CIN的预防效果Renal Insufficiency Following Con

15、trast Media Administration Trial (REMEDIAL): A Randomized Comparison of 3 Preventive Strategies. Circulation. 2007,115: 1211-1217.慢性肾功能不全患者拟行心脏或外周造影检查326例实验结论: N-乙酰半胱氨酸与碳酸氢钠联用，在预防造 影剂 肾病方面，效果优于其他两者。预防和治疗避免使用肾毒性药物造影剂的选择水化治疗抗氧化剂血管扩张剂(钙离子通道阻滞剂、非诺多泮)他汀类药物腺苷拮抗剂（茶碱、氨茶碱）伊洛前列素血液透析和血液滤过九、血液透析和血液滤过有学者对原有肾脏疾病的

16、患者接受造影剂检查后马上进行血液透析，结果发现并不能预防CIN的发生，相反，预防性血液透析可能加重肾衰竭。Marenzi等比较了血滤(造影后)与水化的作用。114例择期进行冠状动脉造影的患者随机分为血液滤过组(术前46 h及术后1824 h行血液滤过)和水化组，肌酐平均为265mol/L，内生肌酐清除率平均为27 ml/min所有患者应用低渗非离子造影剂碘喷托，造影剂剂量平均为250ml。结果发现血滤有预防CIN发生的作用，同时该试验证明预防CIN 的发生能够降低住院病死率及1年病死率。血滤预防CIN的可能机制是它可清除体内造影剂，又不影响机体的血流动力学，而血液透析易影响机体的血流动力学。病

17、 历霍某,女,74岁因冠心病、陈旧性下壁心梗、不稳定性心绞痛住院糖尿病37年，高血压8年，脑梗死4年入院血压200/95mmHg,心脏超声：左室室壁，CAGPCI结果风险积分总分CIN发生率67.5%61014%111626%1657%15.5时间日期SCr升高的SCr(%)eGFR升高的eGFR(%)2010-7-23173272010-8-7195238-9174272010-8-11CAG+PCI:造影剂用量 250ml1天8-121866.892428-1320517.822238-1424339.66185048-1623535.061958-1722831.031968-181909.22478-191692788-2015929小