目标导向治疗的氧代谢血流动力学管理课件

1、目标导向治疗的氧代谢血流动力学管理目标导向治疗的氧代谢目标引导治疗Goal Directed Therapy血流动力学管理的目标氧代谢目标引导治疗Goal Directed Therapy血流血液循环理论的发展为血流动力学监测奠定了良好的基础！从下肢和躯干回流的血液从头和上肢回流的血液泵入头和躯干/四肢的血液流入肺部的乏氧血液来自肺部的含氧血液血液循环理论的发展为血流动力学监测奠定了良好的基础！从下肢Frank-Starling定律Frank-Starling定律目标导向治疗的氧代谢血流动力学管理课件危重病共同通路组织氧代谢障碍 各种危重病人均易发生以氧供不足及氧摄取利用受限为特征的氧代谢障碍

2、危重病共同通路组织氧代谢障碍血流动力学管理的要素氧供氧摄取氧利用氧耗氧供需平衡血流动力学管理的要素氧供指每分钟由左心室向主动脉输出的氧量同名：氧转运 氧供DO2(mlmin-1m-2) =CaO210心脏指数(CI)CaO2=1.36Hb SaO2DO2 : CI Hb SaO2 正常值520720ml min-1m-2氧输送(DO2, Oxygen delivery)指每分钟由左心室向主动脉输出的氧量氧输送(DO2, Oxyg仅仅监测MAP/CVP够用吗?血流量 CO血压 MAP血管阻力 SVR血压 MAP血流量 CO血管阻力 SVR仅仅监测MAP/CVP够用吗?血流量 CO血压 MAP血管

3、阻动脉血压的调节因素生理状态下：静脉血管顺应性有效循环血容量前负荷心肌收缩力每搏量心排量心率平均动脉压系统阻力肾脏的钠离子和水的处理神经和体液因素组织的因素血管的因素血管的解剖动脉血压的调节因素生理状态下：静脉血管有效循环前负荷心肌收缩传统方法用压力来推导前负荷的前提条件 导管位置 无二尖瓣 心室顺应性 心室无几何 正确 疾病 正常 变形 PAWP LAP LVEDP LVEDV LV PreloadSwan-Ganz传统方法用压力来推导前负荷的前提条件 Swa压力不再是液体容量反应性的指标症结: CVP 和 PAOP(PAWP) 是容量状态的不良指标Kumar CCM 2004压力不再是液体

4、容量反应性的指标症结: CVP 和 PAOP(压力不再是液体容量反应性的指标Osman, et al. CCM 2007 心脏的充盈压无法预测 液体容量反应性 用压力推导容量的敏感性和特异性 50-55% 压力不再是液体容量反应性的指标Osman, et al. 容量状态评估SVV、PPV: predicting fluid responsiveness40 patients undergoing elective OPCABGChest 2005, 128:848854SVV 、 GEDV、ITBV: Cardiac preload 容量状态评估SVV、PPV: predicting flu

5、iInternational Panel Point of View Article; 200915% 10% 每 博 量前 负 荷陡峭的上升支和缓的平台每搏量变异度 SVV前负荷反应性指标International Panel Point of V小结优化氧供， DO2 : CI Hb SaO2心输出量与前负荷密切相关SVV是评价前负荷的重要指标小结优化氧供， DO2 : CI Hb 氧耗(VO2, Oxygen consumption)是指每分钟机体实际消耗的氧量正常时氧输送约为氧消耗的4倍表明机体有充足的氧储备 氧耗(VO2, Oxygen consumption)是指氧耗量(O2 co

6、nsumption, VO2)VO2(mlmin-1m-2)=(CaO2C O2) 10CI C O2(混合静脉血氧含量ml/dl) =1.36HbS O2+0.003P O2 可简化为: C O2=1.36 HbS O2 正常值100180mlmin-1m-2氧耗量(O2 consumption, VO2)VO2DO2与VO2的关系 VO2 病理性 生理性 DO2 DO2与VO2的关系指氧输送不足并达到某一阈值时,氧耗不能维持稳定而出现伴随氧输送变化而变化的情况。出现依赖关系就表明氧输送不能满足有氧代谢的需要,机体进入乏氧代谢,出现高乳酸血症;氧供的依赖关系指氧输送不足并达到某一阈值时,氧耗

7、不能维持稳定而出现伴随氧输组织氧代谢 氧输送 氧消耗 DO2 VO2 SVO2组织氧代谢 P O2与S O2 由肺动脉血样所测的氧分压与氧饱和度 PaO2，SaO2反映血液氧合状态 P O2与S O2 反映组织氧合状态 低氧血症(PaO2 ) 组织缺氧P O2与S O2 氧动力学监测的意义 SvO2 降低提示组织氧供受到威胁早提示早诊断早治疗S O2 氧动力学监测的意义 SvO2 降低提示组织氧供受到威胁SSvO2 降低的原因0.60低CO/CI：低血容量，左室衰竭低氧饱和度：肺功能不全低血红蛋白：出血，血红蛋白功能异常高氧耗SvO2 降低的原因0.80脓毒症，硬化症解剖性动静脉分流SvO2

8、升高的原因0.80脓毒症，不是PaO2， SaO2，不是CO本身，更不是BP 病理性VO2/DO2依赖 D O2 低于临界值S O2 低于70% S O2 6mmHg为灌注不良动静脉CO2分压差 目标导向治疗的氧代谢血流动力学管理课件目标导向治疗的氧代谢血流动力学管理课件目标导向治疗的氧代谢血流动力学管理课件目标导向治疗的氧代谢血流动力学管理课件小结保持氧供需平衡是优化血流动力学的关键中心静脉氧饱和度ScvO2混合静脉血氧饱和度S O2 动静脉CO2分压差P( -a)CO2小结保持氧供需平衡是优化血流动力学的关键监测的转向氧代谢监测理论和技术的发展改变了对危重病人的评估方式和治疗策略。对危重病

9、人的治疗由以往的血流动力学调整转向氧代谢状态的改善。改善组织氧代谢成为休克和其他危重症治疗的基本目标监测的转向氧代谢监测理论和技术的发展改变了对危重病人的评估方 压力相关指标 (Pressure related variables) 流量相关指标 (Flow related variables) 氧相关指标 (Oxygen related variables) 血流动力学(Hemodynamics) 氧动力学（Oxygen Dynamics） 压力相关指标 血流动力学(Hemod 临床监测的最高层次（细胞水平） 重症监护的最终要求（End Point） 指标：DO2、VO2、O2ER、 CaO

10、2 - CvO2 、 PvO2 、 SvO2 、 PvCO2 - PaCO2 、 pHi 、LA 持续pH;PaO2和PaCO2监测 未来 : 线粒体水平的氧分压监测 氧动力学监测 临床监测的最高层次（细胞水平）氧动力学监测危重病人治疗的基本目标和基本方法基本目标增加全身氧供改善局部氧代谢偿还氧债基本方法优化全身氧供。改善局部氧供。减少氧需要量。偿还氧债。组织氧代谢支持危重病人治疗的基本目标和基本方法基本目标优化氧供充分及时的液体复苏血管活性药物：通过调整组织微血管张力，改善微循环灌注优化氧供充分及时的液体复苏减少氧需要量镇静止痛机械通气减少氧需要量镇静偿还氧债超常DO2策略超常DO2的时间超

11、值维护偿还氧债超常DO2策略超值维护组织氧代谢支持改善微血管功能，恢复微循环灌注多巴胺，多巴酚丁胺，前列腺素E等。改善细胞组织的微环境维持正常水、电解质和酸碱平衡清除细胞内和组织间质中过多的水分高渗盐水，白蛋白等消除炎症介质和毒性物质如血液净化等。改善细胞代谢组织氧代谢支持改善微血管功能，恢复微循环灌注复苏的最终目标纠正外周组织缺氧，使氧供与氧需要量达到平衡血流动力学监测 + 氧代谢监测复苏的最终目标纠正外周组织缺氧，使氧供与氧需要量达到平衡血流复苏的基础以MAP和CO为目标的血流动力学监测和处理复苏的基础以MAP和CO为目标的血流动力学监测和处理优化的血流动力学监测血流动力学监测和处理氧代谢

12、监测和处理优化的血流动力学监测血流动力学监测和处理Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377EGDTRivers, E. et. al. N Engl J Me复苏至MAP65mmHgScvo275%Low70%P(cv-a)CO2SaO2Low 95%Increased O2ERHB10 g/dL6mmHg6mmHgSVVMyocardialdysfunctionHypovolemia12%DobutamineFluidchallenge复苏至MAP65mmHgScvo275%LowP(cv-复苏至MAP65mmHgScvO2Norm

13、al73%Low95%)(increased O2ER)CVPMyocardialdysfunctionHypovolemiaDobutamineFluidChallengeRBCOxygen therapy,Increase PEEPCVP10 mmHgCVP65mmHgScvO2Normal73%Lo复苏至MAP65mmHgScvO2Normal75%Do nothingLow95%)(increased O2ER)Oxygen therapy, Increase PEEPCOHigh3.5 L/min.M2Low9 g/dLStress, anxiety, pain(high VO2)6

14、5mmHgScvO2Normal75%Do目标导向治疗的氧代谢血流动力学管理课件GEDVHighLowSwan-Ganz GUIDE TREATMENT PROTOCOL镇痛镇静GEDVHighLowSwan-Ganz GUIDE TREGEDVHighLowSwan-Ganz GUIDE TREATMENT PROTOCOL镇痛镇静GEDVHighLowSwan-Ganz GUIDE TRE帅吧！帅吧！够酷吧够酷吧基于组织氧合的监测阶梯血流动力学监测（BP，HR，CVP，PAOP,MPAPSVRI/PVRI,SVI/CCI，RVEDVI，EF%)全身氧合功能监测（DO2,VO2,ERO2, SmvO2,ScvO2,Lac)组织氧合功能监测（pHi, ,PgCO2, Pg-aCO2,PtO2,PtCO2)氧动力学监测基于组织氧合的监测阶梯血流动力学监测全身氧合功能监测组织氧合总结总结以