社区常见骨质疏松症诊治管理课件

1、社区常见骨质疏松症诊治管理 1社区常见骨质疏松症诊治管理 1腰酸背痛要不要重视？ 王阿姨，52岁，经常腰背酸痛、周身酸痛，买菜提回家都觉得疼痛加重，睡觉翻身、起坐都觉得因为疼痛而受限。 她觉得没事，贴个膏药止痛就算了虽然“驼背“在城市较前发生越来越少了，但是2腰酸背痛要不要重视？ 王阿姨，52岁，经常腰背酸课程索引骨质疏松概念原发性与继发性骨质疏松骨质疏松症的筛查与诊断综合防治3课程索引骨质疏松概念3认识骨质疏松正常骨骨质疏松4认识骨质疏松正常骨骨质疏松4骨质疏松症机理 骨强度 骨折 骨密度骨量峰值 骨丢失速率骨质量 骨结构 骨矿化 骨转换 骨基质 微损伤积累 5骨质疏松症机理 骨强度 骨折

2、骨密度骨质量5The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001WHO (1994) 骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。NIH (2001) 骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现。骨质疏松的定义 注解：NIH美国国立卫生研究院6The NIH Consensus Development 社区医生关注骨质疏松的重要性与每位长

3、寿者息息相关与多科医生息息相关与每个家庭息息相关与整个社会息息相关社区医生在筛查患者、健康教育、规范治疗等方面责任重大！骨质疏松症7社区医生关注骨质疏松的重要性与每位长寿者息息相关社区医生在课程索引骨质疏松概念原发性与继发性骨质疏松骨质疏松症的筛查与诊断综合防治8课程索引骨质疏松概念8张秀珍主编, 骨质疏松症基础与临床研究，上海科技教育出版社，2003 骨质疏松症分类原发性骨质疏松症：是伴随着年龄的增长或妇女绝经后发生的一种“生理性”退行性病变，是中老年人群中最为常见的疾病之一和目前防治的重点继发性骨质疏松症：由于某些疾病或者使用的药物导致骨代谢异常从而引发的骨质疏松症（如糖尿病、慢性肾病、甲

4、状腺疾病、长期使用糖皮质激素等）9张秀珍主编, 骨质疏松症基础与临床研究，上海科技教育出版社，分类分型病因 / 特征好发人群原发性绝经期后骨质疏松症（ I型）由于绝经后雌激素分泌的下降，导致骨吸收增加，从而使骨快速丢失引起骨质疏松症一般发生于妇女绝经后510年内老年性骨质疏松症（ II型）主要影响的骨骼是脊椎骨和髋骨一般指老人70岁后发生的骨质疏松特发性骨质疏松（包括青少年型）病因尚不明主要发生在青少年继发性 骨质疏松症分类某些疾病或药物骨代谢异常骨质疏松症原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）200610分类分型病因 / 特征好发人群原绝经期后骨质疏松症（ I型）常见继发性骨质疏松症病因1内分泌

5、代谢疾病甲状腺功能亢进症、库欣综合症Cushing syndrome、甲旁状腺功能亢进症、性腺功能减退症、垂体泌乳素瘤、1型和部分2型糖尿病、腺垂体功能减退症2结缔组织疾病 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、混合性结缔组织病、皮肌炎、干燥综合症3胃肠、营养性疾病胃肠大部切除后、慢性胰腺疾病、长期静脉营养支持治疗、营养不良症、慢性肝脏疾患、吸收不良综合症4血液系统白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、代谢病、骨髓增生异常综合症5神经肌肉系统各种原因所致的偏瘫、截瘫、运动功能障碍、肌营养不良症、僵人综合症和肌强直综合症等6药物及毒物糖皮质激素、免疫抑制剂、肝素、抗惊厥药、抗癌药、含铝抗酸剂、甲状腺激素7其它

6、肿瘤 等有上述疾病，骨质疏松危险性应给予药物治疗11常见继发性骨质疏松症病因1内分泌代谢疾病甲状腺功能亢进症、库课程索引骨质疏松概念原发性与继发性骨质疏松骨质疏松症的筛查与诊断综合防治12课程索引骨质疏松概念12病例分析（1）13病例分析（1）13这一天您值班， 社区门诊来了这样一位患者女性，73岁，因急性下背部疼痛就诊60岁 Colles骨折 BMI（身体质量指数）：18X线相：新发椎体骨折 退休前从事财务工作，活动少平素喜肉食，基本不喝牛奶吸烟30年，10支/天44岁停经未做HRT（激素替代治疗）母亲70岁髋部骨折14这一天您值班， 社区门诊来了这样一位患者女诊疗思路1、问病史、完善检查，

7、资料汇总2、评价危险因素5、诊断、鉴别诊断及治疗4、有指征需进一步检查则转诊6、在社区的治疗7、健康宣教3、分析症状、并发症是否15诊疗思路1、问病史、完善检查，资料汇总2、评价危险因素5、诊分析病情，您发现了骨质疏松的线索 原发性骨质疏松基本信息绝经后女性高危因素既往史60岁时Colles骨折 辅助检查生活起居家族史客观依据现病史查体急性下背部疼痛X线示：新发椎体骨折 退休前从事财务工作，活动少平素喜肉食基本不喝牛奶母亲70岁髋部骨折44岁停经未做HRT（激素替代治疗）吸烟30年，10支/天形体改变驼背等？16分析病情，您发现了骨质疏松的线索 原发性基本信息正常骨骨质疏松症Bone loss

8、初步印象：严重骨质疏松症Imp17正常骨骨质疏松症Bone loss初步印象：严重骨质疏松症I分析造成骨质疏松的危险因素不可控因素人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）本病例+老龄+女性绝经+母系家族史+可控制因素低体重+性激素低下+吸烟+过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等-体力活动缺乏+饮食中钙和（或）维生素D缺乏（光照少或摄入少）+有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物+原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）200618分析造成骨质疏松的危险因素不可控因素人种（白种人和黄种人患骨分析骨质疏松性骨折临床危险因素老龄女性亚洲或白人低骨密度高骨转换骨折家族史前次骨折史绝经早性腺功能低下长期糖皮质激

9、素影响骨代谢疾病低体重视力受限神经肌肉障碍跌倒吸烟过量饮酒饮料、咖啡长期缺乏 运动低钙摄入维生素D 缺乏原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）200619分析骨质疏松性骨折临床危险因素老龄绝经早吸烟原发性骨质疏松症这个患者具有骨质疏松症典型临床表现疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。脊柱变形：严重者可有身高缩短、驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形、腹部受压、影响心肺功能等。发生脆性骨折（转下一页）但许多骨质疏松患者早期常无明显自觉症状原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）200620这个患者具有骨质疏松症典型临床表现疼痛：患者可有腰背酸痛或脆性

10、骨折对诊断骨质疏松症的意义 骨质疏松症的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）。是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。骨质疏松骨强度下降轻微外伤或日常活动骨折老年人病残率、死亡率大大增加正常骨危险因素原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）200621脆性骨折对诊断骨质疏松症的意义 骨质疏松症79.8 %20.2 %骨质疏松症患者发生骨折的机率骨质疏松性骨折的特点及诊疗进展，北京医院 ，黄公怡2279.8 %20.2 %骨质疏松症患者发生骨折的机率骨质疏松Adapted from Hui SL et al. J Clin Invest. 1988;81:1804-1809.

11、知识链接：骨折危险性随增龄和骨量减少而增加骨折危险性 (每1000人年)年龄 (岁)50607080160140120100806040200骨量(g/cm2)-1.0)骨量减少：骨密度介于-2.5-1.0SD之间 (-2.5T-score-1.0)骨质疏松：骨密度-2.5SD (T-score2.5)严重的骨质疏松：骨密度-2.5SD合并脆性骨折受检者骨密度-青年人峰值骨密度均值青年人骨峰值测量的标准差T-score =骨质疏松症的诊断标准（WHO）27Kanis JA et al, J Bone Miner R骨质疏松诊断标准示意图-4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5

12、 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0T评分骨质疏松症正常骨量低骨量(骨量减少)1.Nelson HD et al. Ann Intern Med 2002;137:529-5412.朱国英等.中华实用医学2002；4（17）：1-4世界卫生组织（WHO）工作组：骨质疏松的诊断标准以骨量值(Bone Mineral Density)与同性别健康峰值骨量（脊椎骨、髋骨和腕骨）相比较，低于峰值骨量2.5SD或更多近年来，国内专家提出低于2.0SD作为国人骨质疏松症的骨量诊断标准28骨质疏松诊断标准示意图-4.0 -3.5 骨质疏松的其它筛查方法1.定量超声测定法(QUS)：对骨质疏松的诊断有

13、参考价值，在预测骨折风险性时有类似于DXA的效果。目前尚无统一的诊断标准。2.X线摄片法：观察骨组织的形态结构是对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断的一种较好的方法。29骨质疏松的其它筛查方法1.定量超声测定法(QUS)：对骨质疏本例骨质疏松症的诊断流程分析骨痛脆性骨折身材变化无症状骨量测定骨量低下骨量正常其他骨病遗传性成骨不全等骨软化佝偻病骨质疏松原发性继发性疾病药物其他绝经后老年性特发性需转诊到有条件的医院检查30本例骨质疏松症的诊断流程分析骨痛脆性骨折身材变化无症状骨量测病例分析（2）31病例分析（2）31病例介绍高，女，74岁主诉：反复腰背痛8年，加重1周8年前提重物后突发腰背疼痛

14、诊为L2压缩性骨折。1周前再次出现明显腰背痛，以胸腰段为著，外院X片示T6、T7、L2压缩性骨折。患型糖尿病15年，服药治疗。年轻时身高158cm，近6年驼背明显，身高缩短为150cm。体重45kg，BMI：18.02。接下一页32病例介绍高，女，74岁接下一页32病例介绍从事文员工作，活动少、日照极少平素喜肉食，基本不喝牛奶，近3年1袋/天吸烟30年，10支/天，不饮酒月经婚育史：15岁初潮，7-8天/25天，45岁绝经。适龄婚育。G5P3，均母乳喂养半年家族史：母亲86岁时非暴力股骨颈骨折33病例介绍从事文员工作，活动少、日照极少33初步印象：继发性骨质疏松症Imp原发病： 型糖尿病 继发

15、性骨质疏松症 脆性骨折34初步印象：继发性骨质疏松症Imp原发病： 型糖尿病34病例分析（3）35病例分析（3）35病例介绍女性，52岁，背部酸痛2年余，伴多尿，口渴，双下肢无力5年前曾发现肾结石，碎石治疗。身高无明显变矮。停经3年。转诊到上级医院，测得DEXA BMD L2-4 T-score：-2.8 Z-score：-2.2血液：Ca 3.2 mmol/L P 0.84 mmol/L ALP 340 U/L24 小时尿Ca：10.4 mmol血PTH：256 pg/ml (-72 pg/L)在社区可获得的资料36病例介绍女性，52岁，背部酸痛2年余，伴多尿，口渴，双下肢无骨质疏松症的诊断

16、流程骨痛脆性骨折身材变化无症状骨量测定骨量低下骨量正常其他骨病遗传性成骨不全等骨软化佝偻病骨质疏松原发性继发性甲旁亢诊断：甲旁亢继发骨质疏松37骨质疏松症的诊断流程骨痛脆性骨折身材变化无症状骨量测定骨量低课程索引骨质疏松概念原发性与继发性骨质疏松骨质疏松症的筛查与诊断综合防治38课程索引骨质疏松概念38判断是否需要治疗？50岁后骨折骨折危险因素BMD处理目的正常基础措施初级预防-2.5 T -1药物治疗预防骨质疏松T -2.5药物治疗预防首次骨折无论是否测BMD药物治疗预防再次骨折CSOBMR指南， 2006此患者需要治疗39判断是否需要治疗？50岁后骨折危险因素BMD处理目的正常如何选择适当

17、的治疗 治疗的有效性风险和副反应额外受益（骨以外的益处）患者的意愿和需求延缓骨骼衰老预防发生骨折医生考虑治疗目标40如何选择适当的治疗 医生考虑治疗目标4 所有病人治疗导致骨质疏松的某种疾病摄入足够量的钙（1000毫克/天）维生素D（400-800IU/天）蛋白质有规律的负重活动 骨质疏松病人采取措施，降低跌倒的危险性（避免催眠药、挪开障碍物，改善照明）国际骨质疏松委员会推荐的治疗方案一般措施41 所有病人国际骨质疏松委员会41骨质疏松症的预防和治疗策略基础措施调整生活方式均衡膳食、户外运动骨健康基本补充剂钙剂、维生素D药物治疗抗骨吸收药物双膦酸盐类降钙素类选择性雌激素受体调节剂雌激素类促进骨

18、形成药物甲状旁腺激素其它药物活性维生素D中药植物雌激素CSOBMR指南， 2006社区重点转诊酌情治疗42骨质疏松症的预防和治疗策略基础措施调整生活方式均衡膳食、户外一、调整生活方式43一、调整生活方式43指导患者调整生活方式包括： （ 防治骨质疏松症的“基础措施”）富含钙、低盐和适当蛋白质的均衡膳食。注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。采取防止跌倒的各种措施。原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）200644指导患者调整生活方式包括： （ 防治骨质疏松症的1、均衡膳食富含钙、低盐和适当蛋白质 1997年中国居民膳食指南的核心是平衡膳食与合理

19、营养达到促进健康的目的，也就是在现代生活中提倡均衡营养的概念。包括： 食物多样、谷类为主 多吃蔬菜、水果和薯类 常吃奶类、豆类或其制品 经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油 食量与体力活动要平衡，保持适宜体重 吃清淡少盐的膳食 如饮酒应限量 吃清洁卫生、不变质的食物 。原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）2006451、均衡膳食富含钙、低盐和适当蛋白质 膳食宝塔1997年中国居民膳食指南46膳食宝塔1997年中国居民膳食指南462、注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗体育锻炼强健肌肉，增加平衡感防止跌倒对骨骼良性刺激骨骼健康营养与骨质疏松症，中国疾病预防控制中心营养与食品安全

20、所， 何丽 推荐运动量（每天有效运动）儿童青少年1个小时成年人日均30分钟有效运动：推荐中等运动强度，通常通过心率测定来控制： 2039岁，125135次/分； 4049岁，115130次/分； 5059岁，110125次/分； 60岁以上，110120次/分。 472、注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗体育锻3、避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等慎用原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）2006483、避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等慎用原发性骨质疏4、采取防止跌倒的各种措施 如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施。避免催眠药 改善照明 挪开障碍

21、物 原发性骨质疏松症诊疗指南（讨论稿）2006494、采取防止跌倒的各种措施 如注意是否有增加跌倒二、骨健康基本补充： 钙剂和维生素D50二、骨健康基本补充： 钙剂和维中国居民的膳食钙摄入普遍不足 2002年中国居民膳食营养与健康状况调查结果显示：翟凤英, 等. 营养学报. 2005;27(3):181-4.我国城乡居民每日钙摄入量为388.8mg，城市为 438.6mg，农村为 369.6mg。51中国居民的膳食钙摄入普遍不足 2002年中国居民膳1-3岁:600毫克/天 4-10岁:800 毫克/天11-17岁:1000毫克/天18-50岁:800 毫克/天孕妇： 早期800毫克/天 中期

22、1000毫克/天 晚期1200毫克/天乳母：1200毫克/天50岁以上:1000毫克/天钙的推荐摄入量2002年中国居民膳食营养与健康状况521-3岁:4-10岁:11-17岁:18-50岁:孕妇：50中国人钙摄入普遍不足第三次中国膳食普查显示，中国人群每日钙摄入量远低于中国营养学会的钙适宜摄入量（AI） 葛可佑，90年代中国人群的膳食与营养状况,1992年全国营养调查,1999 中国人群缺钙600mg/日左右53中国人钙摄入普遍不足第三次中国膳食普查显示，中国人群每日钙摄补钙与骨质疏松对BMD有益可能预防脊椎骨折用于基础补充治疗用于配合其它治疗对钙摄入较低人群效果更明显54补钙与骨质疏松对B

23、MD有益可能预防脊椎骨折用于基础补充治疗用维生素D与骨质疏松对BMD有益活性维生素D能预防椎体骨折可能预防非椎体骨折促进钙吸收增强肌力和平衡功能，预防跌倒55维生素D与骨质疏松对BMD有益活性维生素D能预防椎体骨折可能社区选择药物小诀窍循证医学证据越多，越安全可靠！56社区选择药物小诀窍循证医学证据越多，越安全可靠！5钙尔奇D循证医学证据最多的钙剂 （疗效有确凿证据的钙）进行过广泛的临床验证的表明对预防骨质流失和骨质疏松性骨折的益处的钙剂仅有碳酸钙、柠檬酸钙、磷酸钙制剂等；碳酸钙是国内外最早进行临床研究并证实有良好疗效的钙剂。在国内，钙尔奇D在骨科、老年科、妇产科、内分泌科等多个科室开展了临床

24、试验，发表论文近30篇，证实了钙尔奇D的疗效。57钙尔奇D循证医学证据最多的钙剂 选择钙剂的原则(金标准) 元素钙含量高：碳酸钙、氯化钙、柠檬酸钙、乳酸钙和葡萄糖酸钙中分别含钙量为40%、27%、21%、13%和9%。 含有适量维生素D，利于肠钙吸收。 钙源好，重金属(铅、汞等)含量低，符合国家标准，安全可靠。 经临床验证的考核，证明效果确实；目前碳酸钙、柠檬酸钙、乳酸钙和磷酸钙制剂均有预防骨量丢失和骨质疏松性骨折的临床研究报告。 价廉，性价比高。钙尔奇D完全复合金标准58选择钙剂的原则(金标准) 元素钙含量高：碳酸钙、氯化钙、柠檬病例分析(1)这个患者怎么补钙？绝经后妇女的推荐量： 1000

25、1200mg/日（元素钙）根据骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南 绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500mg600mg。59病例分析(1)这个患者怎么补钙？绝经后妇女的推荐量：根据骨患者对补钙有顾虑， 问了3个问题 第一个问题患者：补钙会得结石病吗？医生：钙量摄入高者，其肾结石发生减少。 其机制是膳食中钙量多和肠道草酸结合成草酸钙，不被吸收由粪便排出，这样尿中草酸含量低，形成肾结石的机会就减少。因而服用治疗剂量的钙剂是安全的。 参考文献：Curhan GC，Willett WC，Rimm EB，et alA prospective study of dietary