感染科质量管理

1、科室质管小组目录1、科医疗质量与安全管理小组组织架构2、科室质量安全管理工作制度3、科室质量安安全管理小组组工作职责4、科室质控员员职责5、科室医疗疗质量安全管管理考核方案案6、科室医疗质质量与安全指指标7、填表说明8、临床科室（非非手术科室）医疗质量量与安全考核核标准9、十二月份科科室质管小组组会议记录10、十二月份份科室质管小小组活动记录录11、十二月份份科室医疗质质量考核记录录科医疗质量与安安全管理小组组组织架构（样样本）医疗不良事件管理医疗不良事件管理小组科室质量安全管理组组长：张朝军培训考核小组病案质量管理小组合理用药管理小组临床路径单病种管理小组医院感染管理小组：科室质量安全管管理

2、工作制度度一、科室成立以以科主任为组组长的医疗质质量安全管理理小组，并设设有专职质控控员。二、小组成员由由各科室科主主任、护士长长及1名主治治医师以上人人员，至少44人组成，其其中确定一名名副主任或主主治医师以上上人员为科室室质控员。科科室质管小组组成员根据科科室人员变动动情况适当调调整，尽量保保持稳定。三、负责本科室室医疗质量安安全全面工作作。传达全院院质量管理计计划措施并组组织实施。每每年度科室要要制订医疗质质量持续改进进计划及医疗疗质量控制指指标。四、科室根据医医院的医疗质质量控制重点点内容制订每每月医疗质量量控制重点内内容。五、日常科室医医疗质量安全全管理工作要要求每月至少少检查一次，

3、并并做好记录，根根据存在问题题制订整改措措施，并对整整改措施进行行效果评价，由由科主任审阅阅后签字负责责。六、每月底对科科室质量安全全控制情况进进行认真总结结，填写每月月医疗质量控控制总结，科科主任签字后后交医务科审审查。七、每年底对本本年度科室医医疗质量安全全控制情况进进行总结。科室质量安全管管理小组工作作职责 一、在科主任任的领导和医医务部、护理理部的指导下下负责本科室室医、护质量量控制检查工工作，每份终终末病历由科科主任和质控控员负责质控控达标。 二、对对各种医疗文文书的书写情情况按规范进进行检查（病病历、处方、申申请单、报告告单、知情同同意书、护理理等），并做做好质量检查查记录。 三、

4、对对执行十三项项核心制度情情况进行检查查。 四、对各项项护理制度执执行情况进行行检查。五、维持科室正正常的医疗秩秩序，严防医医疗差错发生生。六、根据科室工工作需要，完完善健全科室室医疗质量提提高相关规定定。七、组织全科学学习卫生法律律法规及规章章制度，强化化质量意识、服服务意识。树树立良好科室室风气，强化化科室文化建建设。努力营营造“医疗质量，人人人有责”，“发展大计，质质量第一”的氛围。 八、对对检查中发现现的问题及时时报告科主任任并提出改进进意见。 九、定定期分析评判判本科室各阶阶段医疗质量量动态，总结结归纳，并对对需改进的内内容提出整改改意见报告科科主任批准，协协助科主任督督促落实。 十

5、、定定期向医务部部、护理部反反馈本科室质质控工作进行行情况，对违违犯医疗规章章制度及操作作规程造成后后果的事件，写写出书面材料料及时上报院院医疗质量管管理委员会。科室质控员职责责 一、在在科主任、护护士长的领导导下，负责本本科室医疗质质量检查、评评判和分析。二、临床质控重重点内容是：科室各种医医疗文件书写写质量，用药药及治疗方案案的合理性，协协助科主任、护护士长督促和和落实医院质质量控制方案案，督促做好好医疗活动环环节的规范操操作及各种诊诊疗方案的实实施，并向科科主任、护士士长汇报科室室质量管理各各阶段存在的的主要问题，并并提出整改意意见。三、医技科室质质控员应注意意各种操作的的规范性，报报告

6、单填写规规范，各种仪仪器的标准校校正，维护是是否及时，性性能是否正常常。四、各科质控员员对本科室质质量控制检查查建立规范记记录，每月进进行一次质控控小结，每年年有一次总结结。 五、质控员员每季度向科科室公布一次次科室质量检检查情况，向向全科提出持持续改进医疗疗质量的整改改建议。督促促检查医院关关于提高医疗疗质量的整改改意见及科室室质控整改意意见的落实情情况。 六、向向院医务部、护护理部汇报科科室质量管理理运行情况及及质控工作改改进建议。科室医疗质量安安全管理考核核方案提高医疗质量，确确保医疗安全全是医院永恒恒的主题。医医疗安全质量量是科室工作作的生命线，为为保证科室医医疗环节不断断规范，医疗疗

7、质量安全持持续提高，现现制定本方案案。 一、严格执执行医疗卫生生法律法规，依依法执业，各各级各类人员员认真履行岗岗位职责，模模范遵守各项项规章制度，加加强对十三项项核心制度的的落实和贯彻彻执行，积极极完成医院下下达的各项任任务。 二、科主主任和护士长长是科室医疗疗质量和安全全责任人，加加强对科室的的管理和全科科人员的学习习培训工作。 三、住院病历应符合规范要求:按病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，诊断应符合要求。加强“三基”训练。严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。危急值的处理记录病历中。对住院三天未确诊的病历组织

8、全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。四、手术科室：严格执行三三级医师查房房制度。一、二二线值班运行行体制合理可可靠。诊断明明确的择期手手术，在入院院72小时内内进行，病人人入院后及时时完善各种术术前相关检查查。对每例手手术病人必须须严格术前论论证，择期中中等以上手术术必须术前讨讨论，应有讨讨论记录，制制定围手术期期的管理方案案，对入院三三天未确诊病病例组织全科科讨论，一周周未确诊，组组织全院讨论论，仍不能确确诊组织院外外会诊。入院院诊断和出院院诊断符合率率95%，确确保手术前后后诊断符合95%。手手术必须做到到:术前诊断断准确，诊断断过程合理，严严格手术指征征，术式合理

9、理，麻醉方式式合理，术前前准备充分，术术中操作规范范，严格执行行手术安全核核查制度，手手术、麻醉、输输血及有风险险的治疗应告告知患者，让让患者知情同同意并签字，对对每例手术每每次要做输血血前感染疾病病筛查，术中中意外和术后后并发症处理理及时合理等等。落实手术术分级管理制制度，定期进进行手术医师师能力评价与与再授权。重重大手术施行行报告审批制制度。规范手手术预防性抗抗菌药物临床床应用。手术术离体组织送送检率1000%。五、首次病程记记录应在规定定的时间内完完成，应包括括疾病特点、诊诊断依据、鉴鉴别诊断及分分析内容和诊诊疗计划。逻逻辑推理性应应强。诊疗计计划合理。住住院30天以以上必须有评评价分析

10、记录录。修改病历历必须有上级级医师签名，疑疑难危重病例例会诊及死亡亡病例讨论应应有记录和登登记。甲级病病案书写率90%。六、新入院病人人48小时内内必须有上级级医师查房记记录。上级医医师查房应有有分析指导意意见，能体现现指导水平。上上级医师应在在查房病程记记录后签字确确认。 七、出院院各项记录内内容完整无缺缺项，诊断符符合率应990%，治愈愈好转率应在在90%以上上。床位使用用率93%，院院内感染10%。 八、急急诊入院的危危重病人应早早诊断、早治治疗，上级医医师查房指导导应及时到位位。治疗方案案应安全合理理，对治疗效效果有评价、分分析记录。一一、二线医师师值班运行体体制可靠，抢抢救治疗记录录

11、完整及时，谈谈话记录及时时，内容完整整，必要时谈谈话记录应让让患者或家属属签名。危重重病抢救成功功率85%，医医疗事故为零零。 九、各科制制定切实可行行的突发医疗疗事件应急预预案和抢救工工作流程图。全全科成员应熟熟悉掌握预案案并按其执行行。 十、科室急急救设备及药药品完好齐备备，定期检查查清理及增补补，确保随时时使用。 十一、医医嘱书写按处处方管理办法法执行，治治疗方案合理理安全，病程程记录中应有有治疗用药观观察内容，分分析意见。合合理应用抗生生素，按抗生生素分级管理理原则使用，力力求做到有使使用指征。 十二二、尊重病人人知情同意权权和隐私权，履履行告知义务务，记录及签签字齐全，有有创检查及治

12、治疗有知情同同意书，有患患方意见及签签字，要求操操作规范，记记录详实。 十三三、严格执行行传染病防治治法，做好传传染病的隔离离治疗和上报报工作，要求求漏报率为零零。 十四、各项项检查合理及及时，病程记记录中对主要要检查项目的的必要性有说说明，对主要要检查项目结结果有分析意意见和综合评评判记录。 十五五、严格按医医保和合疗规规定，因病情情需要的自费费药品和检查查项目应告知知患者并重复复同意和签字字。 十六、科主主任台帐健全全，记录内容容完整，科内内质控有方案案，有工作记记录，有整改改意见，有评评估小结。2014年科室室质量安全数数据指标项目院级目标值科室实际目标值值统计床位使用率85%-93%平

13、均住院日12天床位周转次数19次住院患者满意度度95%甲级病案率90%入出院诊断符合合率95%手术前后诊断符符合率95%临床主要诊断病病理诊断符合合率80%处方合格率95%输血适应症合格格率100%开展成分输血比比例90%CT检查阳性率率70%MRI检查阳性性率70%大型X光检查阳阳性率70%完成政府指令性性任务比例(包括义诊、医医疗保障、突突发事件应急急、对口支援援)100%院内急会诊到位位时间10分钟急救物品完好率率100%危重症患者例数数危重症患者比例例抢救例数抢救成功率80%住院时间超300天人数外科科室手术比比例（产科剖剖宫产率）清洁手术切口甲甲级愈合率98%择期手术患者术术前平均住

14、院院日3天手术后并发症例例数手术后感染例数数离体组织病理送送检率100%非计划再手术例例数重大手术申报例例数手术、麻醉、特特殊检查、特特殊治疗等履履行患者告知知率100%术前讨论、死亡亡病例讨论、疑疑难病例讨论论率100%完成政府指令性性任务比例100%2014年医院院对临床各专专业平均住院院日的要求泌尿系统疾病患患者住院144天。神经外科疾病患患者住院177天。神经内科患者住住院12天。肿瘤内患者住院院9天。骨科患者住院114天。内分泌科患者住住院13天。耳鼻喉科患者住住院12天。呼吸科患者住院院12天。眼科患者住院112天。风湿科患者住院院15天。消化科患者住院院7天。心内科患者住院院9天

15、。普外科患者住院院11天。妇科患者住院99天。产科患者住院66天。儿科患者住院77天。新生儿患者住院院6天肾内科患者住院院18天。血液科患者住院院11天。心外科住院111天。胸外科住院177天。乳腺外科住院99天。填表说明一、XX科第（ ）季季度医疗质量与安安全管理总结结分析要求：医疗质量量与安全管理理分析总结每每季度一次，使使用柱状图及及鱼骨图等质量管理工工具，主要针针对科室病历历质量、核心心制度执行、培培训、危急值值、输血管理理、围手术期期管理、抗生生素应用、不不良事件、合合理用药等进进行分析总结结）（以下为举例，由由于水平有限限，仅供科室室在总结时参参考，科室总总结分析有本本学科特色）用

16、质量检查表检检查（每月检检查）结果用EXCEEL汇总柱状图加缺陷描描述（薄弱环环节、薄弱人人员）例： 通过上上图可以看出出，抗菌药物物使用本月扣扣分较多，存存在不足之处处。危急值制度执行行较好，所扣扣分值减少。针对缺陷召开科科室会议-头头脑风暴-根因分分析（鱼骨图图）-找出原因-提出整改措措施-实施整整改措施-再次检检查（针对上上次缺陷处）例：召开科室室质量管理小小组：分析原原因，做出鱼鱼骨图 思想因素 患者因素 经济因素素 药物因素 提出整改措施施 针对思想因因素： 针对患者因因素：每月质检结果对对比检查结果对比：通过分析表明：会诊制度：落落实在2月份份最好，3月月份扣分最多多，与XXXXX

17、X有关。危急值管理：病历管理：扣扣分值逐渐减减少，表明质质控效果好。抗菌药物：在在2月份所扣扣分值最高，与与xxx有关关。二、非计划再手手术原因分析析总结、手术术并发症分析析总结、重点点手术、重点点疾病、住院院时间超过330天患者统统计分析可以以参考医务部部下发的医疗疗质量简报，进进行分析总结结。三、科室合理用用血评价分析析参考：合理用血血要对每位医医生用血情况况进行评价。可可以从用血合合理性（是否否严格按照输输血适应症输输血、是否按按照输血规范范输血、输血血量是否合理理）、输血适适应症比率、成成份输血比例例、用血后疗疗效（用血后后有无疗效评评价、有无不不良反应、如如有不良反应应是否按照相相关

18、制度进行行救治）进行行评价。四、死亡病例统统计总结分析析要求：对本季度度科室死亡病病人统计总结结，建议内容容应包括：本本季度死亡人人数、死亡率率、死亡病例例讨论情况、有有哪些可以总总结的经验和和教训，如何何提高抢救成成功率、医务务人员对急危危重症应急能能力。五、疑难、危重重病例统计总总结分析：1、包括疑难、危危重患者比例例。抢救例数数，抢救成功功率。2、根据危重病病人抢救制度度、疑难危重重病人讨论制制度、疑难危危重病人多学学科会诊制度度等执行情况况进行分析总总结，提出整整改措施。非手术科室（医医师）医疗质质量与安全考考核标准考核项目考核内容核心制度及重要要制度执行（60分）首诊负责制度88分推

19、诿病人扣8分分，接诊病人人无记录扣55分，检诊不不仔细扣5分三级医师查房制制度7分未按规定执行三三级查房制度度的每次扣77分；未及时记记录三级医师师查房内容的的每次扣7分分，记录内容容缺陷的，每每处扣1分。值班交接班制度度5分值班脱岗每次扣扣5分，未按按规定交接班班每次扣3分分，交接班记记录每发现一一处漏记扣11分会诊制度5分会诊意见及执行行情况无记录录扣1分/次，会诊诊后无效果评评价扣1分/次，会诊申申请单填写不不完善扣2分分/份。查对制度5分未执行查对制度度扣5分病历讨论制度55分未按规定进行病病例讨论扣55分，讨论过过程不认真、记记录不全扣33分危重患者抢救制制度5分未严格执行抢救救制度

20、实施抢抢救每次扣55分，抢救无无记录扣4分分新技术、新业务务技术准入制制度5分越级开展技术每每次扣5分，未未执行审批程程序每次扣33分临床用血审核制制度5分未执行用血审核核手续扣5分分，发现不合合理用血行为为每次扣4分分知情同意告知制制度5分应形成记录的医医患沟通而未未记录的每次次扣5分，医医患沟通马虎虎、内容简单单扣3分危急值报告制度度5分未登记或者登记记不全扣3分分，未及时处处理和记录扣扣5分医疗文书质量管管理（22分）终末病历质量88分乙级病历每份扣扣8分，丙级级病历扣222分运行病历质量88分乙级病历每份扣扣8分，丙级级病历扣222分门诊病历质量22分每一份不合格门门诊病历扣22分处方

21、质量2分每一份不合格处处方扣2分检查化验申请单单质量2分每一份不合格申申请单扣2分输血管理（6分分）输血前无评估的的每次扣2分；输血过程程中，无记录录扣2分；记记录不规范或或存在缺陷的的扣1分；输输血后无效果果评价扣2分分.合理检查、合理理治疗（3分分）1、检查、治疗疗在病历中无无相应记录，出出现一例扣33分2、检查、治疗疗措施无相应应指征，出现现一例扣3分“三基”培训及及其他培训考考核（6分）科室培训考核不不合格或未参参加培训扣2分/次其他3分不能完成其他指指令性任务，扣扣3分病历质量按评评价标准检查查，得出分值值0.08后后计入总分。一月份科室质量量安全管理会会议记录会议时间：会议主题：参

22、加人员：会议内容：（主主要应包括对对前期工作总总结，针对存存在的质量问问题进行分析析，对重大质质量问题处理理，提出改进进措施）记录人：一月 份 质 控 小 组组 工作记 录主持者：参加人员：记录者：本月质量与安全全指标：平均住院日： 病床使使用率： 医嘱合格格率： 处方合格率： 甲级病病历合格率： 疑疑难病历讨论论比率： 急危重症抢救例例数： 急危重症抢抢救成功率： 死死亡例数：出院人次： 病病床周转次数数： 患者满意意度调查：本月质控项目（具具体项目名称称，每月必须须有临床合理理用血评价）质控发现的问题题及优点：（要要求具体到每每项检查、每每位医师）：针对质控存在原原因分析并提提出改进措施施

23、：结果评价（主要要对上月质控控活动改进措措施的落实和和成效评价）： 一月份临床科室室医疗质量与与安全考核记记录考核项目 医师姓名名重要制度执行（60分）首诊负责制度88分三级医师查房制制度7分值班交接班制度度5分会诊制度5分查对制度5分病历讨论制度55分危重患者抢救制制度5分新技术、新业务务技术准入制制度5分临床用血审核制制度5分知情同意告知制制度5分危急值报告制度度5分医疗文书（22分）终末病历质量88分运行病历质量88分门诊病历质量22分处方质量2分检查化验申请单单质量2分输血管理（6分分）合理检查、合理理治疗（3分分）“三基”培训及及其他培训考考核（6分）其它（3分）注:本表的考核核是科

24、室质管管小组组长，考考核人员为科科内每位医师师。二月份科室质量量安全管理会会议记录会议时间：会议主题：参加人员：会议内容：（主主要应包括对对前期工作总总结，针对存存在的质量问问题进行分析析，对重大质质量问题处理理，提出改进进措施）记录人：二月 份 质 控 小 组组 工作记 录主持者：参加人员：记录者：本月质量与安全全指标：平均住院日： 病床使使用率： 医嘱合格格率： 处方合格率： 甲级病病历合格率： 疑疑难病历讨论论比率： 急危重症抢救例例数： 急危重症抢抢救成功率： 死死亡例数：出院人次： 病病床周转次数数： 患者满意意度调查：本月质控项目（具具体项目名称称，每月必须须有临床合理理用血评价）

25、质控发现的问题题及优点：（要要求具体到每每项检查、每每位医师）：针对质控存在原原因分析并提提出改进措施施：结果评价（主要要对上月质控控活动改进措措施的落实和和成效评价）： 二月份临床科室室医疗质量与与安全考核记记录考核项目 医师姓名名重要制度执行（60分）首诊负责制度88分三级医师查房制制度7分值班交接班制度度5分会诊制度5分查对制度5分病历讨论制度55分危重患者抢救制制度5分新技术、新业务务技术准入制制度5分临床用血审核制制度5分知情同意告知制制度5分危急值报告制度度5分医疗文书（22分）终末病历质量88分运行病历质量88分门诊病历质量22分处方质量2分检查化验申请单单质量2分输血管理（6分

26、分）合理检查、合理理治疗（3分分）“三基”培训及及其他培训考考核（6分）其它（3分）注:本表的考核核是科室质管管小组组长，考考核人员为科科内每位医师师。三月份科室质量量安全管理会会议记录会议时间：会议主题：参加人员：会议内容：（主主要应包括对对前期工作总总结，针对存存在的质量问问题进行分析析，对重大质质量问题处理理，提出改进进措施）记录人：三月 份 质 控 小 组组 工作记 录主持者：参加人员：记录者：本月质量与安全全指标：平均住院日： 病床使使用率： 医嘱合格格率： 处方合格率： 甲级病病历合格率： 疑疑难病历讨论论比率： 急危重症抢救例例数： 急危重症抢抢救成功率： 死死亡例数：出院人次：

27、 病病床周转次数数： 患者满意意度调查：本月质控项目（具具体项目名称称，每月必须须有临床合理理用血评价）质控发现的问题题及优点：（要要求具体到每每项检查、每每位医师）：针对质控存在原原因分析并提提出改进措施施：结果评价（主要要对上月质控控活动改进措措施的落实和和成效评价）： 三月份临床科室室医疗质量与与安全考核记记录考核项目 医师姓名名重要制度执行（60分）首诊负责制度88分三级医师查房制制度7分值班交接班制度度5分会诊制度5分查对制度5分病历讨论制度55分危重患者抢救制制度5分新技术、新业务务技术准入制制度5分临床用血审核制制度5分知情同意告知制制度5分危急值报告制度度5分医疗文书（22分）

28、终末病历质量88分运行病历质量88分门诊病历质量22分处方质量2分检查化验申请单单质量2分输血管理（6分分）合理检查、合理理治疗（3分分）“三基”培训及及其他培训考考核（6分）其它（3分）注:本表的考核核是科室质管管小组组长，考考核人员为科科内每位医师师。第一季度医疗质质量与安全管管理分析总结结第一季度疑难、危重病例统统计总结分析析第一季度重点疾疾病统计分析析四月份科室质量量安全管理会会议记录会议时间：会议主题：参加人员：会议内容：（主主要应包括对对前期工作总总结，针对存存在的质量问问题进行分析析，对重大质质量问题处理理，提出改进进措施）记录人：四月 份 质 控 小 组组 工作记 录主持者：参

29、加人员：记录者：本月质量与安全全指标：平均住院日： 病床使使用率： 医嘱合格格率： 处方合格率： 甲级病病历合格率： 疑疑难病历讨论论比率： 急危重症抢救例例数： 急危重症抢抢救成功率： 死死亡例数：出院人次： 病病床周转次数数： 患者满意意度调查：本月质控项目（具具体项目名称称，每月必须须有临床合理理用血评价）质控发现的问题题及优点：（要要求具体到每每项检查、每每位医师）：针对质控存在原原因分析并提提出改进措施施：结果评价（主要要对上月质控控活动改进措措施的落实和和成效评价）： 一月份临床科室室医疗质量与与安全考核记记录考核项目 医师姓名名重要制度执行（60分）首诊负责制度88分三级医师查房

30、制制度7分值班交接班制度度5分会诊制度5分查对制度5分病历讨论制度55分危重患者抢救制制度5分新技术、新业务务技术准入制制度5分临床用血审核制制度5分知情同意告知制制度5分危急值报告制度度5分医疗文书（22分）终末病历质量88分运行病历质量88分门诊病历质量22分处方质量2分检查化验申请单单质量2分输血管理（6分分）合理检查、合理理治疗（3分分）“三基”培训及及其他培训考考核（6分）其它（3分）注:本表的考核核是科室质管管小组组长，考考核人员为科科内每位医师师。五月份科室质量量安全管理会会议记录会议时间：会议主题：参加人员：会议内容：（主主要应包括对对前期工作总总结，针对存存在的质量问问题进行

31、分析析，对重大质质量问题处理理，提出改进进措施）记录人：五月 份 质 控 小 组组 工作记 录主持者：参加人员：记录者：本月质量与安全全指标：平均住院日： 病床使使用率： 医嘱合格格率： 处方合格率： 甲级病病历合格率： 疑疑难病历讨论论比率： 急危重症抢救例例数： 急危重症抢抢救成功率： 死死亡例数：出院人次： 病病床周转次数数： 患者满意意度调查：本月质控项目（具具体项目名称称，每月必须须有临床合理理用血评价）质控发现的问题题及优点：（要要求具体到每每项检查、每每位医师）：针对质控存在原原因分析并提提出改进措施施：结果评价（主要要对上月质控控活动改进措措施的落实和和成效评价）： 五月份临床

32、科室室医疗质量与与安全考核记记录考核项目 医师姓名名重要制度执行（60分）首诊负责制度88分三级医师查房制制度7分值班交接班制度度5分会诊制度5分查对制度5分病历讨论制度55分危重患者抢救制制度5分新技术、新业务务技术准入制制度5分临床用血审核制制度5分知情同意告知制制度5分危急值报告制度度5分医疗文书（22分）终末病历质量88分运行病历质量88分门诊病历质量22分处方质量2分检查化验申请单单质量2分输血管理（6分分）合理检查、合理理治疗（3分分）“三基”培训及及其他培训考考核（6分）其它（3分）注:本表的考核核是科室质管管小组组长，考考核人员为科科内每位医师师。六月份科室质量量安全管理会会议

33、记录会议时间：会议主题：参加人员：会议内容：（主主要应包括对对前期工作总总结，针对存存在的质量问问题进行分析析，对重大质质量问题处理理，提出改进进措施）记录人：六月 份 质 控 小 组组 工作记 录主持者：参加人员：记录者：本月质量与安全全指标：平均住院日： 病床使使用率： 医嘱合格格率： 处方合格率： 甲级病病历合格率： 疑疑难病历讨论论比率： 急危重症抢救例例数： 急危重症抢抢救成功率： 死死亡例数：出院人次： 病病床周转次数数： 患者满意意度调查：本月质控项目（具具体项目名称称，每月必须须有临床合理理用血评价）质控发现的问题题及优点：（要要求具体到每每项检查、每每位医师）：针对质控存在原

34、原因分析并提提出改进措施施：结果评价（主要要对上月质控控活动改进措措施的落实和和成效评价）： 六月份临床科室室医疗质量与与安全考核记记录考核项目 医师姓名名重要制度执行（60分）首诊负责制度88分三级医师查房制制度7分值班交接班制度度5分会诊制度5分查对制度5分病历讨论制度55分危重患者抢救制制度5分新技术、新业务务技术准入制制度5分临床用血审核制制度5分知情同意告知制制度5分危急值报告制度度5分医疗文书（22分）终末病历质量88分运行病历质量88分门诊病历质量22分处方质量2分检查化验申请单单质量2分输血管理（6分分）合理检查、合理理治疗（3分分）“三基”培训及及其他培训考考核（6分）其它（

35、3分）注:本表的考核核是科室质管管小组组长，考考核人员为科科内每位医师师。第二季度医疗质质量与安全管管理分析总结结第二季度疑难、危重病例统统计总结分析析第二季度重点疾疾病统计分析析科室上半年住院院超过30天天患者总结分分析科室上半年死亡亡病例统计总总结分析七月份科室质量量安全管理会会议记录会议时间：会议主题：参加人员：会议内容：（主主要应包括对对前期工作总总结，针对存存在的质量问问题进行分析析，对重大质质量问题处理理，提出改进进措施）记录人：七月 份 质 控 小 组组 工作记 录主持者：参加人员：记录者：本月质量与安全全指标：平均住院日： 病床使使用率： 医嘱合格格率： 处方合格率： 甲级病病

36、历合格率： 疑疑难病历讨论论比率： 急危重症抢救例例数： 急危重症抢抢救成功率： 死死亡例数：出院人次： 病病床周转次数数： 患者满意意度调查：本月质控项目（具具体项目名称称，每月必须须有临床合理理用血评价）质控发现的问题题及优点：（要要求具体到每每项检查、每每位医师）：针对质控存在原原因分析并提提出改进措施施：结果评价（主要要对上月质控控活动改进措措施的落实和和成效评价）： 七月份临床科室室医疗质量与与安全考核记记录考核项目 医师姓名名重要制度执行（60分）首诊负责制度88分三级医师查房制制度7分值班交接班制度度5分会诊制度5分查对制度5分病历讨论制度55分危重患者抢救制制度5分新技术、新业

37、务务技术准入制制度5分临床用血审核制制度5分知情同意告知制制度5分危急值报告制度度5分医疗文书（22分）终末病历质量88分运行病历质量88分门诊病历质量22分处方质量2分检查化验申请单单质量2分输血管理（6分分）合理检查、合理理治疗（3分分）“三基”培训及及其他培训考考核（6分）其它（3分）注:本表的考核核是科室质管管小组组长，考考核人员为科科内每位医师师。八月份科室质量量安全管理会会议记录会议时间：会议主题：参加人员：会议内容：（主主要应包括对对前期工作总总结，针对存存在的质量问问题进行分析析，对重大质质量问题处理理，提出改进进措施）记录人：八月 份 质 控 小 组组 工作记 录主持者：参加

38、人员：记录者：本月质量与安全全指标：平均住院日： 病床使使用率： 医嘱合格格率： 处方合格率： 甲级病病历合格率： 疑疑难病历讨论论比率： 急危重症抢救例例数： 急危重症抢抢救成功率： 死死亡例数：出院人次： 病病床周转次数数： 患者满意意度调查：本月质控项目（具具体项目名称称，每月必须须有临床合理理用血评价）质控发现的问题题及优点：（要要求具体到每每项检查、每每位医师）：针对质控存在原原因分析并提提出改进措施施：结果评价（主要要对上月质控控活动改进措措施的落实和和成效评价）： 八月份临床科室室医疗质量与与安全考核记记录考核项目 医师姓名名重要制度执行（60分）首诊负责制度88分三级医师查房制

39、制度7分值班交接班制度度5分会诊制度5分查对制度5分病历讨论制度55分危重患者抢救制制度5分新技术、新业务务技术准入制制度5分临床用血审核制制度5分知情同意告知制制度5分危急值报告制度度5分医疗文书（22分）终末病历质量88分运行病历质量88分门诊病历质量22分处方质量2分检查化验申请单单质量2分输血管理（6分分）合理检查、合理理治疗（3分分）“三基”培训及及其他培训考考核（6分）其它（3分）注:本表的考核核是科室质管管小组组长，考考核人员为科科内每位医师师。九月份科室质量量安全管理会会议记录会议时间：会议主题：参加人员：会议内容：（主主要应包括对对前期工作总总结，针对存存在的质量问问题进行分

40、析析，对重大质质量问题处理理，提出改进进措施）记录人：九月 份 质 控 小 组组 工作记 录主持者：参加人员：记录者：本月质量与安全全指标：平均住院日： 病床使使用率： 医嘱合格格率： 处方合格率： 甲级病病历合格率： 疑疑难病历讨论论比率： 急危重症抢救例例数： 急危重症抢抢救成功率： 死死亡例数：出院人次： 病病床周转次数数： 患者满意意度调查：本月质控项目（具具体项目名称称，每月必须须有临床合理理用血评价）质控发现的问题题及优点：（要要求具体到每每项检查、每每位医师）：针对质控存在原原因分析并提提出改进措施施：结果评价（主要要对上月质控控活动改进措措施的落实和和成效评价）： 九月份临床科

41、室室医疗质量与与安全考核记记录考核项目 医师姓名名重要制度执行（60分）首诊负责制度88分三级医师查房制制度7分值班交接班制度度5分会诊制度5分查对制度5分病历讨论制度55分危重患者抢救制制度5分新技术、新业务务技术准入制制度5分临床用血审核制制度5分知情同意告知制制度5分危急值报告制度度5分医疗文书（22分）终末病历质量88分运行病历质量88分门诊病历质量22分处方质量2分检查化验申请单单质量2分输血管理（6分分）合理检查、合理理治疗（3分分）“三基”培训及及其他培训考考核（6分）其它（3分）注:本表的考核核是科室质管管小组组长，考考核人员为科科内每位医师师。第三季度医疗质质量与安全管管理分

42、析总结结第三季度疑难、危重病例统统计总结分析析第三季度重点疾疾病统计分析析十月份科室质量量安全管理会会议记录会议时间：会议主题：参加人员：会议内容：（主主要应包括对对前期工作总总结，针对存存在的质量问问题进行分析析，对重大质质量问题处理理，提出改进进措施）记录人：十月 份 质 控 小 组组 工作记 录主持者：参加人员：记录者：本月质量与安全全指标：平均住院日： 病床使使用率： 医嘱合格格率： 处方合格率： 甲级病病历合格率： 疑疑难病历讨论论比率： 急危重症抢救例例数： 急危重症抢抢救成功率： 死死亡例数：出院人次： 病病床周转次数数： 患者满意意度调查：本月质控项目（具具体项目名称称，每月必

43、须须有临床合理理用血评价）质控发现的问题题及优点：（要要求具体到每每项检查、每每位医师）：针对质控存在原原因分析并提提出改进措施施：结果评价（主要要对上月质控控活动改进措措施的落实和和成效评价）： 十月份临床科室室医疗质量与与安全考核记记录考核项目 医师姓名名重要制度执行（60分）首诊负责制度88分三级医师查房制制度7分值班交接班制度度5分会诊制度5分查对制度5分病历讨论制度55分危重患者抢救制制度5分新技术、新业务务技术准入制制度5分临床用血审核制制度5分知情同意告知制制度5分危急值报告制度度5分医疗文书（22分）终末病历质量88分运行病历质量88分门诊病历质量22分处方质量2分检查化验申请单单质量2分输血管理（6分分）合理检查、合理理治疗（3分分）“三基”培训及及其他培训考考核（6分）其它（3分）