冠状动脉功能学评价：当前的推荐和新进展

1、冠状动脉功能学评价：当前的推荐和新进展(完整版)和标准的药物治疗相比，冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI )能减少心肌缺血，改善症状。但客观评价 冠状动脉(冠脉)狭窄是否能引起心肌缺血，仍是临床的挑战。血流储备 份数(Fractional Flow Reserve，FFR )能安全、有效、准确地判断冠脉 狭窄病变的功能学。FAME硏究显示FFR指导的PCI，能减少冠脉多支病 变患者支架植入、改善临床预后、降低并发症的发生。DEFER硏究显示， FFR评价的无功能学意义的冠脉病变，延迟PCI血运重建，安全可行，1 年心血管不良事件低于1

2、%。FAME II硏究显示,FFR指导的PCI能降低 稳定性冠心病患者的紧急血运重建率。对于多支病变的PCI，欧洲血运重 建指南FFR推荐级别为I A。但是当前，FFR应用仍明显不足，部分是因 为经验缺乏、费用增加、射线剂量增加以及在FFR结果的解读困难。所以， 我们综述FFR当前的推荐及进展，及当前冠脉功能学的其他评估方法，期 望能为血运重建临床决策提供帮助。1 FFR的检测和解读FFR为狭窄冠状动脉提供支配区域心肌的最大血流量与同一冠状动脉 正常时提供的最大血流量的比值。可以简化为狭窄远端的压力(Pd )与冠 状动脉口部主动脉压力的比值(Pa) ,FFR二Pd/Pa。FFR定义心肌缺血的

3、临界值为0.75或0.80。FAME硏究提示，无论是50-70%狭窄程度的临 界病变，还是70-90%的较严重狭窄，冠状动脉造影显示的病变严重程度， 不能很好的反应冠状动脉的功能学意义，只有当病变造影狭窄90%时解 剖和功能才有较高的一致性。FFR检测需要药物扩张微循环，国际普遍应用的是腺苷（静脉给药： 140ug/kg/min;右冠脉内给药40ug ;左冠脉内给药40-80ug ）。微循环 的最大扩张状态容易受到很多因素的影响，导致FFR检测的灵敏度下降。 比如急性心肌梗死时急性微循环内皮功能受损、微循环栓塞、心肌顿抑， 肥厚型心肌病也能影响微循环及冠脉压力。FFR值0.80,建议药物保守治

4、疗；FFR值0.75 ,建议血运重建减少 心肌缺血。FFR值在0.75-0.80之间，我们称为“灰区”，临床医生应该综 合分析心肌缺血面积、心肌缺血的严重程度、抗血小板药物的依从性、是 否伴有糖尿病、是否合并左主干病变、病变是否弥漫、以及是否有过冠脉 血栓事件，做出合理的判断，为是否行血运重建提供依据。血管内超声（IVUS ）检测的冠脉最小管腔面积（MLA ）和FFR值存 在一定的相关性。对于MLA4mm2的病变，可以较为安全的认为功能 学意义不大，可以推迟PCI血运重建。FIRST注册硏究中，MLA 3.07mm2 预测FFR0.80的灵敏度和特异度分别为64.0%和64.9%IVUS检测的

5、 最小内径和斑块位置，也和FFR数值相关。对于非左主干血管内径 3mm的病变，MLA 3 mm2和FFR 0.8高度相关。另外一项硏究显 示,MLA 2.75 mm2预测FFR 0.8的预测价值为73%。一个包括 11项硏究的荟萃分析显示，左主干病变MLA5.35 mm2及非左主干病变 MLA2.61 mm2能较好的预测冠状动脉病变的功能性缺血。2 定量血流分(2 定量血流分(Quantitative Flow Ratio，QFR)FFR指导的PCI检测过程中需要注射腺苷、ATP等扩张血管药物，压 力导丝价格昂贵，FFR指导的PCI在国内不足2%。临床上，迫切需要一 种不需药物及压力导丝、准确

6、度较高功能学评价方法。QFR通过冠脉三维 重建，利用数帧法测血流速度，计算出QFR数值，整个过程中，不需要 药物诱发最大冠脉充血，也不需要压力导丝。在手术过程中通过影像即刻 评估血管功能学情况。FAVOR Pilot硏究及FAVOR 口硏究结果显示， QFR在血管水平在线分析的准确度高，QFR与FFR结果具有很高的相关 性。并且，在急性心肌梗死非靶血管功能学评估中，QFR和FFR之间有 良好的相关性和一致性。相信，QFR作为一种基于冠脉造影的分析技术， 不使用压力导丝，不使用腺苷及ATP，并且可在导管室实时在线分析，分 析速度快（平均时间4.8分钟），节约医疗费用，进行的相关临床效果与 FFR

7、-致性较高，诊断灵敏度与特异性均显著优于定量冠脉造影。QFR将 成为导管室血管功能学诊断的新工具，为临床医师制定介入治疗策略提供iFR是在心动周期中舒张期的一个特定阶段(wave-free period ), 评估冠脉狭窄严重程度的无需最大充血的指标，基本前提是在静息时的微 循环阻力相当于最大充血状态，iFR检测不需给腺苷。临床硏究显示iFR 和FFR有很强的相关性。ADVISE硏究对157个冠脉狭窄病变的iFR和 FFR值有高度相关性(r=0.91 , P0.001 )，诊断准确性高，FFR0.80 时，AUC为93%, iFR值0.90诊断准确率与FFR 0.80界值相当。因为 能更快速、

8、更简单地对冠状动脉疾病进行有创生理学评估,iFR显示出很 大的吸引力。ADVISE II硏究显示iFR0.94，推荐行药物保守治疗。同时，ADVISE II硏究认为相对于FFR 0.80的界值,iFR的界值为0.89。DEFINE-FLAIR和iFR-Swedeheart两项硏究均显示,iFR指导血管 重建组(iFR界值0.89)和FFR指导血管重建组(FFR界值0.80)，硏究结果 显示1年的临床事件发生率没有统计学差异。毫无疑问,iFR简化了需要 压力导丝的FFR在临床上用来判断病变功能意义的技术，降低了手术费 用，增加了病人的舒适度，减少了手术时间,iFR会在冠状动脉的功能学 评估中发挥

9、越来越重要的作用。4 心肌微循环阻力指数(index of microcirculatory resistance ,IMR)冠心病和多种心血管疾病存在冠状动脉微循环功能异常，而后者与患 者的近、远期预后密切相关。IMR为远端冠状动脉压力(Pd)除以最大充 血状态下平均传导时间(hTmn)的倒数o IMR是一个评价微血管功能障碍 的指标，对于一些冠脉狭窄不严重的患者，微血管功能障碍可以引起心绞 痛症状、增加心血管不良事件的发生。Fearon等发现IMR可以评价微循 环功能，不受心外膜动脉狭窄的影响，能够反映真实微循环阻力值，且两 者具有很好的相关性。急性心梗PCI术后MR升高提示微循环灌注无显

10、 著改善，存活心肌较少，术后心电、心功能的恢复较差，也能很好的解释 术后无复流现象的发生，无复流现象与 PCI 术后的死亡和心衰再住院明显 相关。稳定性心绞痛的择期PCI , IMR增高提示不良预后。所以，采取改 善微循环障碍的措施，期望能改善稳定性心绞痛及急性冠脉综合征患者的 预后。核磁共振显示梗死心肌的IMR显著升高；支配区域IMR较高的血 管造影所见TIMI血流级别较低。5 FFR-CTFFR-CT 是基于冠状动脉计算机断层扫描血管成像图像建模和利用计 算流体力学的原理模拟计算，不需要额外的扫描和负荷药物就可以模拟计 算整个冠脉树的任意一点FFR值。FFR和FFR-CT之间的相关性在多个试 验得到证实。DISCOVER-FLOW硏究发现，FFR-CT与FFR之间有良好的 相关性(r=0.717 , PvO.001 )。并且，以FFR为标准，FFR-CT的诊断 准确性、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为 84.3%，87.9%， 82.2%，73.9%，92.2%oDeFACTO 硏究发现 FFR-CT 联合 CCTA 的诊 断准确性73%。FFR-CT可虚拟PCI术计算模型，用于预测PCI术后的治 疗效果，有助于PCI术前支架的规格和植入位置的选择，PCI术前和术后 的FFR-CT和FFR均有很高的相关性。