心血管内科(心内科)-见习教案心力衰竭

1、.教案首页章节心力衰竭授课容慢性心力衰竭急性心力衰竭授课学时3学时教学目的教学重点教学难点掌握心力衰竭的概念和分类掌握心力衰竭的病因掌握慢性心力衰竭的临床表现、辅助检查、诊断、治疗了解难治性心衰原因的分析、治疗手段掌握急性心力衰竭的病因、临床表现及治疗心力衰竭的病理生理改变，尤其是心衰的代偿机制及心室重构慢性心衰的治疗原则、治疗方法急性心力衰竭的临床表现及处理措施右心衰与引起水肿的疾病鉴别：肝硬化、肾病、心包炎收缩性与舒性心衰的病因、治疗原则二者之间的不同点教学方法讲授法；多媒体辅助教学法；临床照片演示法；比较法；提问法教具准备多媒体设备；自制课件；Powerpoint软件教学参考资料 科学（

2、全国高等教育院校教材）教学后记实际和临床联系密切为特点，通过文字图片的展示，优化课堂教学，增加容量，提高教学效率，容层次明确，画面清晰，美观，使课件演示与课堂讲授融为一体。教学过程教师活动讲授新课教学容一、定义：心脏收缩和/或舒功能障碍引起静脉系统淤血、动脉系统缺血。学生活动备注列举二、分类：提问：急性和活跃课 堂1.按发生过程分急性和慢性。慢性是如何划气氛，提高2.按症状和体征分左、右、全心力衰竭。分的？学生积 极3.按机理分收缩性和舒性。性。三、慢性心力衰竭（CHF）举例【病因】各种器质性心脏病均可引起CHF。1.心肌病变心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代障碍。心肌舒功能障碍。2.负荷

3、过重压力负荷过重。容量负荷过重。举例【常见诱因】提问：你认为理论联 系1.感染：肺部感染、上呼吸道感染、SIE。最常见的诱因实际。2.心律失常：房颤最多见。是什么？3.水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快。4.过度劳累。5.环境、气候急剧变化。6.治疗不当：洋地黄用量不足。7.高动力循环：严重贫血、甲亢。8.肺栓塞。讲授【代偿机理】压力反射交感神经 HR+心肌收缩提问：你认为还有哪些代偿CHF每搏量前负荷心肌收缩机制？心肌肥厚周围组织摄氧讲授【左心衰竭临床表现1.症状性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿咳嗽、咳 痰、咯血CO：疲劳、乏力、神智异常此部分为重点.图片演示讲授图片演示图片演示讲授.2.体

4、征：原心脏病体征、HR、奔马律、P2、两肺底湿啰音【右心衰竭临床表现】呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多。-颈静脉回流征阳性； 水肿：下肢、全身、胸水、腹水；紫绀：周围性；心脏体征【辅助检查】胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血心电图：无特异性UCE（收缩性EF（舒性）血流动力学：LVEDP15mmHg让学生观看此胸片，除心力衰竭外，还应与哪些疾病鉴别？观看图片，回顾解剖知识， 掌握静脉系统循环。提问：还有哪些疾病能导致下肢浮肿，单侧浮肿与双侧浮肿相同吗？活跃课 堂气氛。.右心衰：周围静脉压升高讲授【诊断】根据临床表现和辅助检查不难诊断。收缩性、舒性心力衰竭。心力衰竭的程度：举例分级 级：患者患

5、有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼困难或心绞痛。级：心脏病患者的体力活动到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一活动可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时般活动即引起上述的症状。级：心脏病患者能从事任何体力活动休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。举例分期 期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏（心肌）病或心力衰竭症状，如患者有高压、心绞痛、代综合征，使用心肌毒性药物等可发展为心脏病的高危因素B 期：已有器质性心脏病变如左室肥厚降低但无心力衰竭症状C 期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状D 期：需要特殊干预治疗的难治性心力

6、衰竭。讲授【治疗】 治疗目的缓解症状纠正血流动力学。改善生活质量提高运动耐量。治疗方法：病因治疗：去除或限制病因，消除诱因。一般治疗：休息、限盐、限水。基础治疗：强心、利尿、扩管。、ARB起搏器。（一）利尿剂机理：降低心脏前负荷。分类：排钾类和保钾类。用于急性和重度心力衰竭，低钾、低血压。DHCT血糖、尿酸增高、血脂异常。（二）扩管剂此部分为重点此部分为重点提问：哪些疾病的治疗常服用利尿剂？重点掌握机制：扩动、静脉，降低心脏前后负荷。类型：扩动脉、扩静脉、扩动静脉。扩静脉：硝酸酯类，肺淤血，各型均可。和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用。和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用。（三）强心剂非洋地黄类

7、：多巴胺：兴奋和关，小剂量强心，较大剂量升压。多巴酚丁胺：作用于在已基本淘汰。洋地黄类：机理：抑制Na-K-ATP 酶、Na-Ca 交换增加， 强心；兴奋迷走神经减慢心率；负性传导。心脏扩大。心脏扩大伴房颤者最佳。举例禁忌证：预激合并房颤，缓慢性心律失常肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狭窄呈窦性心律明显低钾血症。种类：速效：毒K、兰，静脉应用。中效：地高辛，口服。慢效给药方法：洋地黄化法、小剂量法肾功能不全、老年患者、甲减、低钾、冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病、药物合用毒性反应：消化系统症状：纳差、恶心、呕吐。源多发，心律由不规则变规则。神经系统表现：黄视、绿视等。毒性反应的处理：早期诊断及时停药是

8、治疗的关键。（四）ACEI 作用机制：扩小动脉和静脉，降低心脏前、后负荷预防和逆转心血管重构注意事项：慢性心力衰竭首选提问：扩动脉与扩静脉在治疗上有什么不同？提问：洋地黄中毒最常见的心电图表现是什么？CRF、高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者慎用BUN（五）-受体阻滞剂机理：抑制交感神经活性注意事项：由禁忌症变为适应症。由小剂量开始，逐渐加量，适量维持。使用初期症状可能会加重，较长时间见提问：哪种疾病患者不可应用滞剂？效。副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化 常用药：心得安（非选择性搏、康可（1 选择性）（六）ARB作用机理类似于ACEI，但尚无大样本临床试验证实。（七）心脏起搏器双腔、三腔起搏器、四腔起搏器。【舒性心力衰竭的治疗】去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血缓解肺淤血：静脉扩剂和利尿剂窦性子拮抗剂、四、急性心力衰竭【定义】急性病变引起心排血量急剧降低， 导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血。【病因】炎。断裂、乳头肌功能不全。急性心室舒受限：心律失常。【临床表现】咳粉红色泡沫痰。心动过速、奔马律、两肺底湿湿啰音。提问：ACEIARB 哪种药物优先使用，为什么？之处？此部分为重点活跃课 堂互动【诊断】症状和体征胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）PCWP：30mmHg需与支气管哮喘鉴别。慢性心力衰竭：心