糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病的早期管理

1、主任医师，医学博士，硕士研究生导师现任广西医科大学一附院内分泌科副主任中华医学会内分泌学分会第十届全国委员中华医学会内分泌学分会性腺、甲状腺、肾上腺学组委员中华医学会广西内分泌学分会第六届主任委员中华医学会广西糖尿病分会第四届副主任委员中国医师协会广西内分泌代谢医师分会副主任委员秦 映 芬糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病的早期管理 直击ASCVD 从理念到实践广西医科大学第一附属医院内分泌科秦映芬教授目录2型糖尿病降低心血管事件风险需要多因素综合干预开启糖尿病ASCVD风险的早期筛查、早期预防，降低大血管风险糖尿病伴高胆固醇血症患者以LDL-C为中心的他汀管理，ASCVD预防的一线降脂推荐1

2、2320172045中国糖尿病患病人数12型糖尿病发病率高，易导致大血管和微血管并发症大血管并发症心血管疾病，如卒中、心肌梗死、外周动脉疾病糖尿病患者的心血管疾病风险较非糖尿病人群高2-4倍3T2DM并发症2微血管并发症糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变1.198亿1.14亿1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 8th edn. 2017. /diabetesatlas; 2. World Health Organization. Diabetes Programme About diabetes. /diab

3、etes/action_online/basics/en/index3.html; 3. World Heart Federation. Diabetes. 2016. /cardiovascular-health/cardiovascular-disease-risk-factors/diabetes/ (all websites accessed May 2016)血管风险：是糖尿病患者死亡最大威胁！An Y, et al. Diabetes Care.2015 Jul;38(7):1365-71.中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2018, 10(1):4-67大庆研究：将近一

4、半糖尿病患者死于大血管疾病心脑血管疾病风险2-4倍225.4%23.1%卒中冠心病约50%死于CVD事件1糖尿病患者死亡率大庆研究入选了630例新诊断糖尿病患者，随访23年，分析其死亡率和死亡原因合并心血管疾病的2型糖尿病患者预期寿命显著降低非糖尿病人群60岁生命终止糖尿病患者6 年糖尿病+心梗12年The Emerging Risk Factors Collaboration, et al. JAMA. 2015 Jul 7;314(1):52-60.2型糖尿病治疗目标近期目标 通过控制高血糖和代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症远期目标通过良好的代谢控制达到：预防慢性并发症（心

5、血管疾病, 肾病等）提高患者生活质量延长寿命2型糖尿病治疗的核心目标是在控糖达标的基础上管理各种其它心血管风险因素，以降低心血管死亡率，提高预期寿命中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2018, 10(1):4-67强化降糖研究证实了其在微血管并发症方面的获益，但对大血管结局的获益始终不明确*主要微血管复合终点未观察到改变，但微量白蛋白尿、大量白蛋白尿则出现了显著下降2,3*在主要临床微血管事件方面未观察到改变，但ESRD则观察到显著减少 (p = 0.007)5研究1基线HbA1c 对照组 vs 强化组 基线糖尿病平均病程（年）微血管CVD死亡率UKPDS 9% 7.9% vs 7%

6、 新诊断ACCORD138.3% 7.5% vs 6.4%10.0*ADVANCE7.5 % 7.3% vs 6.5%8.0VADT9.4 % 8.4% vs 6.9%11.5长期随访1,4,5 *?1. Table adapted from Bergenstal et al. Am J Med 2010;123:374.e9e18. 2. Genuth et al. Clin Endocrinol Metab 2012;97:418. 3. Ismail-Beigi et al. Lancet 2010;376:41930. 4. Hayward et al. N Engl J Med 20

7、15;372:2197-206 (VADT). 5. Zoungas et al. N Engl J Med 2014;371:1392-406.糖尿病患者常合并多重心血管危险因素zz心血管危险因素主要包括：合并高血压、高血脂和高尿酸血症等心血管危险因素的T2DM患者比例高一项对2010-2013年期间5379例T2DM住院患者进行调查，旨在了解T2DM住院患者并发症的流行病学。1. 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识。中华高血压杂志. 2010,18(12):1177-832. 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识。中华内科杂志。2017,56(3):235-483. 彭聪

8、.中国卫生检验杂志.2014.24（21）：3153-8心血管危险因素高血压血脂异常高尿酸超重/肥胖血糖调节异常T2DM患者心血管风险主要危险因素：高血压、血脂异常、高尿酸血症高血压使糖尿病患者的心血管风险增加4倍1当T2DM 患者并存血脂异常时其发生心血管事件的危险性进一步增高2高尿酸血症是糖尿病患者心血管事件的独立危险因素3高尿酸血症与住院T2DM患者的房颤发病率升高显著显著相关（OR 3.14 95% CI 2.19-5.32; p 0.001）4T2DM心血管风险因素高血压血脂异常高尿酸血症1.ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and

9、cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD.European Heart Journal (2013) 34, 303530872.糖尿病患者多重心血管危险危险因素综合管理中国专家共识3.Resl, M., et al., Diabet Med, 2012. 29(6): p. 721-54. Mantovani A ., et al., J Endocrinol Invest. 2016 Feb;39(2):159-67在糖尿病人群中的真实世界研究发现仅血糖得到控制不能减少心血管疾病发生风险zl血糖、血脂、

10、血压均未得到控制仅血糖得到控制至少有血脂或血压一项得到控制血压血脂血糖/血压血糖/血脂血压/血脂血糖/血压/血脂患病率1000人年 J Gen Intern Med. 2013血压血脂血糖/血压血糖/血脂血压/血脂血糖/血压/血脂强化降压可减少糖尿病患者心血管风险zzHOT研究：强化降压减少心血管事件和心血管死亡风险UKPDS研究：强化降压减少微血管和大血管风险严格血压控制：144/82mmHg非严格血压控制：150/87mmHgHansson L, et al. Lancet. 1998 Jun 13;351(9118):1755-62.UKPDS 38. BMJ. 1998 Sep 12;

11、317(7160):703-13.调脂治疗可降低糖尿病的心血管风险zzCARDS研究：阿托伐他汀显著降低糖尿病患者的CV风险Collins R, et al. Lancet. 2003 Jun 14;361(9374):2005-16.Colhoun HM, et al. Lancet. 2004 Aug 21-27;364(9435):685-96.HPS研究：辛伐他汀显著降低糖尿病患者的CV风险Logrank P0.0001安慰剂辛伐他汀3025 20 15 10 0 0 1 2 3 4 5 5 6主要心血管事件(%)随访时间(年)主要终点急性冠心病事件冠状动脉血运重建卒中次要终点全因死亡

12、任何急性心血管病事件127(9.0%)77(5.5%)34(2.4%)39(2.8%)82(5.8%)189(13.4%)83(5.8%)51(3.6%)24(1.7%)21(1.5%)61(4.3%)134(9.4%)0.63(0.48-0.83)0.64(0.45-0.91)0.69(0.41-1.16)0.52(0.31-0.89)0.73(0.52-1.01)0.68(0.55-0.85)安慰剂组阿托伐他汀10mg风险比(95%CI)事件患者数量(%)P值0.0010.0590.0010.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2Steno-2: 降糖、降压、降脂、阿斯匹林综合治疗可减

13、少2型糖尿病患者心血管疾病和死亡发生的风险 z随访时间（年）任何心血管事件累计发生率 (%)13121110987654321001020304050607080Use of statins and antihypertensive drugs appears to have had the largest effect29% absoluteRR强化组常规组P40岁且伴一种或更多其他心血管危险因素或靶器官损害证据的2型糖尿病患者，首要治疗目标是LDL-C1.8mmol/LIBCatapano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. E

14、pub ahead of print指南均推荐：糖尿病合并蛋白尿应立即启动他汀治疗立即启动他汀治疗，以降低糖尿病患者血管风险2018 ADA糖尿病诊疗指南22017中国2型糖尿病防治指南1下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应该在生活方式的基础上使用他汀类药物年龄超过40岁并有1项CVD危险因素(早发性CVD家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱、蛋白尿)糖尿病患者合并一个以上危险因素应立即启动中高强度他汀治疗CVD危险因素包括：LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L)、高血压、吸烟、慢性肾病(CKD)、蛋白尿和早发ASCVD家族史中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志. 2014, 6(7

15、):447-498.American Diabetes Association. Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S1S159.p0.001p0.001p=0.59较无颈动脉斑块患者的风险增加(%)Polak JF,et al. J Am Heart Assoc. 2013;2:e000087合并颈动脉斑块显著增加心血管事件风险MESA:美国动脉粥样硬化多种族研究，共纳入6562例受试者，平均随访7.8年。评价超声检查结果发现，颈动脉斑块可预测心血管事件和冠心病事件 糖尿病患者合并斑块比例高北曼哈顿研究亚组，入选接受颈动脉斑块检查的2189人，其中糖尿病患者46

16、7人糖尿病患者中64.9%存在颈动脉斑块*1Rundek T, et al. Neurology. 2008 Apr 1;70(14):1200-7. Canpolat U, et al. Acta Cardiol. 2012 Feb;67(1):71-7. *斑块定义为病灶血管壁厚度比周围血管壁厚度增加50%以上，在扫描期间通过电子卡尺标记和比较斑块厚度与周围血管壁厚度纳入104例糖尿病患者和257例非糖尿病患者，平均年龄58.611岁，接受多层螺旋CT检查。冠脉斑块患病率（%）P0.001糖尿病患者冠状动脉斑块的患病率是非糖尿病患者的2倍264.9%对比非糖尿病患者，糖尿病患者的颈动脉斑块

17、负荷更重共纳入106例新发T2DM患者和99例非糖尿病患者，通过超声评估患者所有颈动脉部位的动脉内膜中层厚度(IMT)和斑块*(IMT1.5mm)状况Catalan M, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2015 Aug;25(8):742-8.颈动脉斑块发生率(%)p =0.0023p =0.0093颈动脉斑块评分*(mm)p =0.0003*斑块定义为病灶血管壁增厚侵入动脉管腔达周围IMT值的50%以上，或增厚至少1.5mm(从动脉外膜干扰至内膜管腔表面计)* *颈动脉斑块评分指所有颈动脉斑块最大高度之和糖尿病患者合并斑块ASCVD风险增至4倍以上Iri

18、e Y,et al. Atherosclerosis. 2013 Oct;230(2):399-405.前瞻性研究，共纳入287例2型伴颈动脉斑块、无CVD的糖尿病患者，对斑块回声反射性的定量参数灰阶中位数值（GSM）与CVD的关系进行评价，中位随访期为55个月4.55倍糖尿病伴无回声斑块* 糖尿病不伴无回声斑块1糖尿病伴斑块显著增加ASCVD风险糖尿病伴无回声斑块* VS 糖尿病，P0.001*无回声斑块定义为：灰阶中位数值37 ASCVD风险增至 临床中糖尿病患者的无症状性斑块难以发现斑块*是动脉粥样硬化进展的重要表现，预示着极高的心血管疾病风险1颈动脉超声检查是评价全身动脉粥样硬化的一个

19、“窗口”，推荐糖尿病人群颈动脉超声筛查以了解斑块状况2Catapano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print中华健康管理学杂志, 2015 . 9 (4 )：254-60.*冠脉造影或颈动脉超声检查发现明显的斑块关注斑块状况，糖尿病合并斑块*属于极高危人群，尽早干预Rundek T, et al. Neurology. 2008 Apr 1;70(14):1200-7.Catalan M, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2015 Aug;25(8):742-

20、8. Irie Y,et al. Atherosclerosis. 2013 Oct;230(2):399-405.糖尿病患者更需要关注斑块状况01比例高糖尿病患者合并斑块比例高10203负荷重糖尿病患者斑块负荷更重2预后差斑块显著增加糖尿病患者ASCVD风险3*冠脉造影或颈动脉超声检查发现明显的斑块2016 ESC血脂异常管理指南22014 NLA血脂异常管理建议1将颈动脉斑块，狭窄50%纳入ASCVD人群，危险分层属于极高危J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 2

21、7. pii: ehw272. Epub ahead of print2016 ESC/EAS血脂异常指南：明确斑块人群属于极高危人群影像学检查确诊的CVD，如冠脉造影或颈动脉超声检查发现明显的斑块 (与临床事件具有强相关性)，即属于极高危人群2016 ESC/EAS血脂异常管理指南对LDL-C降脂目标的推荐Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print影像学检查确诊的CVD，如冠脉造影或颈动脉超声检查发现明显的斑块 (与临床事件具有强相关性)糖尿病伴靶器官损害人群极高危人群*冠脉造影

22、或颈动脉超声检查发现明显的斑块2016 ESC/ESC血脂异常管理指南糖尿病伴斑块*人群极高危人群 治疗推荐立即启动他汀治疗LDL-C目标LDL-C目标为1.8 mmol/L (70mg/dL)，或LDL-C降低50%（I/B）UKPDS： LDL-C是糖尿病患者发生冠状动脉疾病的首位危险因素Turner RC. et al. BMJ 1998;316:823-828.调整多种危险因素后，危险因素与冠状动脉疾病风险相关性排序调整多种危险因素后，TG与冠状动脉疾病风险无显著相关性相关性排序冠状动脉疾病（n=280）致死/非致死性MI（n=192）危险因素P值危险因素P值No.1 LDL-C0.0

23、001LDL-C0.0022 HDL-C 0.0001收缩压0.0074 糖化血红蛋白 0.0022吸烟0.025 收缩压 0.0065HDL-C0.026 吸烟 0.056 糖化血红蛋白0.053综合管理中LDL-C达标率的提高最为显著1%23%0.4%达标率1（%）达标率2 （%）8.3%20.6%7.5%LDL-C达标率提升幅度最大Saaddine JB, et al. Ann Intern Med. 2006 Apr 4;144(7):465-74.Ali MK, et al. N Engl J Med. 2013 Apr 25;368(17):1613-24. 2016 CTT荟萃分

24、析： 使用他汀后，LDL-C每降低1mmol/L，主要血管事件风险降低21%2016 CTT荟萃分析：入选28随机试验183,419例患者，其中23项研究对比他汀与安慰剂，5项研究对比他汀强化治疗与常规治疗Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Oct;4(10):829-39.主要心血管事件*风险降低21%LDL-C每降低1mmol/L95% CI 0.77-0.81主要冠脉事件*风险降低24%95% CI 0.73-0.7995% CI 0.80-0.89卒中风险降低16%*主要心血管事件定义为主要冠脉事件、卒中或冠脉血运重建；*主要冠脉事件定义为非致死性心梗或冠

25、心病猝死P0.0001不同指南对是否保留LDL-C目标值推荐不同指南是否保留LDL-C目标值LDL-C干预目标DM+ASCVDDM无ASCVD2017版中国2型糖尿病防治指南1是1.8mmol/L（ASCVD极高危*）2.6mmol/L（ASCVD高危*）2016 ESC/EAS血脂指南2是1.8mmol/L2.6mmol/L合并靶器官损害/血脂异常/吸烟/高血压，1.8mmol/L中国成人血脂异常防治指南3是1.8mmol/L2.6mmol/L2018 ADA糖尿病指南4否无（依据ASCVD风险推荐他汀治疗强度）2013 ACC/AHA胆固醇管理指南5否无（依据ASCVD风险推荐他汀治疗强度

26、）中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2018, 10(1):4-67.Catapano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志. 2016;31(10):937-953.Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S1S159.Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934*注：2017版中国2型糖尿病防治指南提出根据ASC

27、VD发病风险分层，极高危：有明确ASCVD病史。高危：无ASCVD病史的糖尿病患者。虽然推荐不同，但以LDL-C为中心的他汀管理始终是核心中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2018, 10(1):4-67.Endocr Pract.Vol 24 No. 1 January 2018.Catapano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志. 2016;31(10):937-953.Diabetes Care 2018;41(Sup

28、pl. 1):S1S159.Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356 保留取消2018 ADA糖尿病指南52018 AACE/ACE糖尿病综合管理共识声明22017 中国2型糖尿病防治指南12016 ESC/EAS血脂指南32016中国成人血脂异常防治指南42014 NICE血脂指南6无论是否保留目标值，以LDL-C为中心的他汀管理是核心目标值有利于医患沟通，提高治疗依从性3基于临床循证，推荐依据风险启动降脂治疗4扩大了他汀使用人群范围，使更多患者开始他汀一级预防52016 ESC 血脂异常管理指南：三大“坚持”与“改变”坚持LDL-C是核心靶目标坚

29、持他汀的一线基石地位坚持总体心血管风险评估强调越低越好的管理理念扩大风险评估及极高危人群范畴强调长期坚持治疗的必要性Catapano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print三大“坚持”三大“改变”2016 ESC血脂异常管理指南“新增”风险评估指标针对比较年轻的患者，新增危险年龄和终身风险两个指标，对这类患者进行准确风险评估Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print改变一针对不同低密度

30、脂蛋白（LDL-C）水平及心血管风险的干预措施Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print与2013 ACC/AHA指南不同2016 ESC血脂异常管理指南仍保留LDL-C目标值保留LDL-C目标值的原因：1）总体CV风险降低需要个体化，确定靶目标可使个体化治疗更明确2）靶目标可帮助患者与医生沟通3）靶目标有助于提高治疗依从性Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print改变

31、二2016 ESC血脂异常管理指南：强调越低越好的管理理念Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print有证据表明，降低LDL-C值至低于2011版EAS/ESC指南设置的目标与更少的CVD事件相关。因而，尽可能地降低LDL-C是合理的，至少在极高危患者中。特别是考虑到系统评价的结果证实LDL-C降低与CVD风险降低呈剂量依赖性关系，LDL-C降低越多，CVD风险降低越多。2016 ESC血脂异常管理指南LDL-C目标值 有“上限”，无“下限”改变二LDL-C核心靶目标值2016 ES

32、C血脂异常管理指南坚持LDL-C降脂治疗的核心靶目标更加强调LDL-C越低越好的理念，尤其在CVD高风险人群中对基线LDL-C水平较低的极高危（1.8-3.5mmol/L）和高危（2.6-5.2mmol/L）人群，要求LDL-C降幅50%，LDL-C控制更加严格改变二Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print2018 AACE指南：LDL-C治疗目标：越来越低AACE Lipid Targets for Patients with Type 2 Diabetes风险等级风险因素a/

33、10年风险b治疗目标LDL-C(mg/dL)Non-HDL-C(mg/dL)Apo B(mg/dL)极高危进展的ASCVD（包括LDL-C 70 mg/dL的不稳定心绞痛患者）临床确诊心血管疾病的DM,CKD3,4期或家族性高胆固醇血症患者早发ASCVD史（男55y；女65y）558070很高危已确诊或近期因急性冠脉综合征，冠状动脉、颈动脉或外周血管疾病住院糖尿病或CKD3-4期且具有一个及以上的风险因素杂合子家族性高胆固醇血症7010080高危2个风险因素且10年风险10%或具有冠心病同等风险（包括糖尿病或CKD3-4且不伴其他风险因素）10013090中危2个风险因素且10年风险10%10

34、013090低危1个风险因素130160无推荐值a.主要独立危险因素为高密度脂蛋白胆固醇、多囊卵巢综合征、吸烟、高血压（血压140 / 90 mm Hg或高血压治疗）、低高密度脂蛋白胆固醇（40毫克/分升），冠心病家族史（男性一级相对年龄小于55岁；女性一级相对年龄小于65岁）;CKD3、4期;冠脉动脉钙化证据和年龄（男性45；女性55年）。如患者有高密度脂蛋白胆固醇则减去1个危险因素。b. Framingham风险评分测定10年风险Garber AJ et al., Endocr Pract. 2017 Feb;23(2):207-238.LDL-C达标后，是否继续使用他汀?制定LDL-C目

35、标值是确保ASCVD风险降低的有效手段没有任何一项大型研究是通过将患者LDL-C或非HDL-C降至特定水平的策略来评估ASCVD发生率和死亡率专家小组的一致观点是，治疗目标是有用的手段，以确保积极降低致动脉粥样硬化胆固醇，与事件绝对风险相匹配。此外，治疗目标便于患者和医生进行有效沟通，为临床医生向患者交代治疗进展提供一个更易理解的方式，从而为患者最大程度地坚持长期治疗计划提供帮助2014年NLA血脂异常管理建议Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.治疗目标的意义降低LDL-C，是手段，不是最终目的2016 ES

36、C血脂异常管理指南：依从性与治疗获益密切相关，更重视他汀长期治疗依从性在临床实践中血脂管理的依从性依旧是影响整体血管管理质量的一个不容忽视的障碍。研究证实可以坚持他汀长期治疗的患者不足50%。Catapano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print降脂治疗依从性差导致患者治疗获益明显降低，最终导致心血管事件发病率和死亡率增加，造成医疗费用与资源的增加。改变三中国成人2型糖尿病患者动脉粥样硬化性脑心血管疾病分级预防指南基于中国国情，提出ASCCVD治疗糖尿病降低死亡率改善生活质量ASCCVD增加死亡

37、降低生活质量为有效预防成人糖尿病患者ASCCVD，中华医学会内分泌学分会组织相关学科专家基于循证医学证据制定了中国成人2型糖尿病患者动脉粥样硬化性脑心血管疾病分级预防指南中华内分泌代谢杂志.2016,32(7):540-544.ASCCVD分级预防的原则一级预防预防糖尿病患者发生ASCCVD二级预防防止已发生的临床ASCCVD事件再发、降低致残率和病死率，并改善患者的生存质量除非伴有急性并发症，糖尿病患者应进行ASCCVD评估以确定属于一级预防或二级预防，并据此决定下一步干预方案个性化原则中华内分泌代谢杂志.2016,32(7):540-544.ASCCVD一级、二级预防主要内容一级、二级预防

38、生活方式干预高血压管理血脂异常管理血糖管理抗血小板治疗体重控制睡眠呼吸障碍管理指南从7个方面阐述ASCCVD的分级预防策略中华内分泌代谢杂志.2016,32(7):540-544.ASCCVD一级预防中的血脂管理无其他心血管危险因素且无靶器官损害者，LDL-C目标值2.6mmol/L；2型糖尿病患者年龄40岁，或合并糖尿病肾脏疾病时，即使LDL-C已达标也应给予中等强度他汀治疗（相当于阿托伐他汀10mg-20mg）。（A）糖尿病+高血压或其他危险因素*患者LDL-C目标值1.8mmol/L，如不能达到该目标则至少降低50%。该类人群即使LDL-C已达标也应给予中等强度他汀治疗；若LDLC未达标

39、如患者能耐受应加大他汀剂量。（A）他汀与非他汀联合治疗（贝特、烟酸）未能提供除他汀单药治疗之外的额外的心血管益处，因此一般不予推荐；但是足量他汀和/或LDL-C达标后TG2.3mmol/L者可考虑联用非诺贝特。（A）*其他危险因素包括：年龄（男性45岁，女性55岁），吸烟，HDL-C1.04 mmol/L，BMI 28kg/m2，早发缺血性脑心血管病家族史 一级预防中华内分泌代谢杂志.2016,32(7):540-544.ASCCVD二级预防中的血脂管理使用高强度他汀（相当于阿托伐他汀20mg或以上），即使LDL-C达标后也应该使用高强度他汀。（A）二级预防LDL-C目标值1.4mmol/L，

40、如不能达到该目标则至少降低50%，尤其在急性冠脉综合征（ACS）患者中可考虑将LDL-C目标控制在1.4mmol/L，可考虑辛伐他汀40mg加依折麦布。（A）中华内分泌代谢杂志.2016,32(7):540-544.ASCCVD一级、二级预防中使用他汀的重要性超过控制血糖人群LDL-C目标值他汀治疗强度证据等级一级预防无其他心血管危险因素且无靶器官损害2.6mmol/L中等强度他汀*A糖尿病+高血压或其他危险因素#1.8mmol/L中等强度他汀A二级预防合并ASCCVD1.4mmol/L高强度他汀A*需2型糖尿病患者年龄40岁，或合并糖尿病肾脏疾病#其他危险因素包括：年龄（男性45岁，女性55

41、岁），吸烟，HDL-C1.04mmol/L，BMI28kg/m2，早发缺血性脑心血管病家族史 在该指南中，使用他汀的重要性超过控制血糖中华内分泌代谢杂志.2016,32(7):540-544.2018ADA指南：糖尿病患者应积极启动他汀治疗以降低ASCVD风险所有年龄段的糖尿病伴有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，应该在生活方式干预的基础上使用高强度他汀治疗。（A）对年龄75岁（B）的糖尿病患者，在生活方式干预的基础上使用中等强度的他汀治疗。2018ADA指南Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S1S159.目录2型糖尿病降低心血管事件风险需要多因素综合干预开启糖尿病

42、伴高胆固醇血症患者以LDL-C为中心的他汀管理，降低大血管风险糖尿病伴高胆固醇血症患者以LDL-C为中心的他汀管理，ASCVD预防的一线降脂推荐123 2014 NICE指南明确提出优先使用已经有证据证明对于心血管疾病发病率和死亡率有益的降脂药物来预防心血管疾病Be aware that when deciding on lipid modification therapy for the prevention of CVD, drugs are preferred for which there is evidence in clinical trials of a beneficial e

43、ffect on CVD morbidity and mortality. Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356. 英国NICE指南：要选择有硬终点获益证明的他汀阿托伐他汀降低各种类型糖尿病伴高胆固醇血症患者ASCVD风险的高质量获益证据*充分*：指的是被国际权威指南引用的高质量RCT证据他汀ACS糖尿病亚组CHD糖尿病亚组非心源性卒中/TIA合并高胆固醇血症糖尿病亚组糖尿病合并高胆固醇血症代谢综合症合并高胆固醇血症阿托伐他汀PROVE IT1（+）GREACE2（+）TNT3（+）SPARCL4（+）CARDS5（+）MIRACL6（+）TNT

44、7（+）辛伐他汀A to Z 8（-）4S9（+）-普伐他汀PACT10（-）LIPID11（+） CARE12（-）-氟伐他汀-LIPS13（+）-瑞舒伐他汀-匹伐他汀-+：表示研究结果为阳性；-：表示研究结果为阴性European Heart Journal (2006) 27, 23232329.Vasilios G, et al. Angiology. 2003;54(6):679-690Shepherd J, et al. Diabetes Care. 2006;29:1220-1226.Arch Neurol. 2011;68(10):1245-1251.Lancet 2004;

45、364: 68596. Diabetes Care 28:25082513, 2005.Lancet 2006; 368: 91928.de Lemos JA, et al. JAMA, 2004,292(11) 1307-16.DiabetesCare. 1997 Apr;20(4):614-20.Thompson PL, et al. Am Heart J. 2004 Jul;148(1):e2.N Engl J Med 1998,339(19)1349-57.Sacks FM, et al. N Engl J Med. 1996 Oct 3;335(14):1001-9Am Heart

46、J. 2005 Feb;149(2)329-35.ACC/AHA血脂指南明确指出：阿托伐他汀属于中/高强度他汀，而匹伐他汀仅为低/中强度他汀高强度他汀治疗中强度他汀治疗低强度他汀治疗每日剂量平均约降低LDL-C 50%每日剂量平均约降低LDL-C 30%50%每日剂量平均约降低LDL-C 30%阿托伐他汀 (40)-80mg瑞舒伐他汀 20(40*) mg阿托伐他汀 10 (20) mg瑞舒伐他汀 (5) -10mg辛伐他汀 2040mg普伐他汀 40 (80) mg洛伐他汀 40 mg氟伐他汀 XL 80 mg氟伐他汀 40 mg bid匹伐他汀 24 mg辛伐他汀 10 mg普伐他汀 10

47、20 mg洛伐他汀 20 mg氟伐他汀 20-40 mg匹伐他汀 1 mgStone NJ, et al. JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934.可定产品说明书. 2016年08月30日版. 2016 Crestor PI revised May 2016.2013 ACC/AHA血脂指南他汀强度等级划分1* 40mg瑞舒伐他汀未获CFDA批准，禁用于亚裔人群2,3虽然有RCT研究评估了辛伐他汀80mg，但因其增加横纹肌溶解风险，FDA不推荐起始或滴定至80mg1糖尿病合并蛋白尿患者除了ASCVD风险，肾脏安全性也是治疗中重要的考虑因素2016

48、ESC血脂异常管理指南：对于慢性肾病患者，首选经肝脏代谢的他汀Catapano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print指南推荐，对于慢性肾病患者，应优先选择经肝脏代谢的他汀(如阿托伐他汀等)PLANET研究：评估两种他汀对于糖尿病/非糖尿病伴高胆固醇血症合并中度蛋白尿患者肾脏影响的研究PLANET 高胆固醇血症+中度蛋白尿无糖尿病 (N=237)蛋白尿（UPCR500-5000mg/g）空腹LDL-C2.33mmol/L初次筛查前接受ACEI和/或ARB治疗至少3个月瑞舒伐他汀 20 mg立普妥

49、40 mg瑞舒伐他汀10 mg瑞舒伐他汀 40 mg立普妥 80 mg周次 0452阶段 1阶段 2主要终点：自基线到52周（或最后1次治疗随访）的UPCR*组内差异次要终点：自基线到26周UPCR*组内差异自基线到26周和52周UACR#、血脂和eGFR&组内差异高胆固醇血症+中度蛋白尿合并糖尿病(N=353)1 型或2型糖尿病蛋白尿（UPCR500-5000mg/g）空腹LDL-C2.33mmol/L初次筛查前接受ACEI和/或ARB治疗至少3个月PLANET*UPCR：尿蛋白/肌酐比值；#UACR：尿白蛋白/肌酐比值；&eGFR：估算肾小球滤过率Dick de Zeeuw, et al.

50、 Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Mar;3(3):181-90. PLANET I研究主要终点：与基线相比，阿托伐他汀组14周即能降低UPCR*，瑞舒伐他汀组无显著变化0.87(P=0.033)0.96(P=0.53)1.02(P=0.83)Dick de Zeeuw, et al. Lancet Diabetes Endocrinol Published Online February 4, 2015与基线相比，立普妥组在14、26、39周和52周UPCR*均显著降低；瑞舒伐他汀组10mg或40mg组无显著变化患者人数瑞舒伐他汀10mg 107 103 97 96 95 107瑞舒伐他汀40m