慢性胰腺炎内镜治疗进展2课件

1、 慢性胰腺炎内镜治疗进展 慢性胰腺炎内镜治疗进展慢性胰腺炎胰液引流不畅顽固性腹痛消化不良脂肪泻消瘦终身胰酶替代对症处理减 压止 痛内科外科假性囊肿胰管扩张胰管狭窄胰管梗阻胰管结石慢胰顽固性腹痛终身胰酶替代减 压内科外科假性囊肿胰管狭慢性胰腺炎内镜治疗发展Seigel（1983）：支架治疗慢性胰腺炎Russell（1984）：治疗胰腺分裂症Fuji（1985）：胰管括约肌切开术Huibregtse（1988）：鼻胰管引流术Grimm（1989）：胰管结石治疗Soehendra（1990）：胰腺假性囊肿引流术Wiesema (1996): EUS下腹腔神经阻滞术慢性胰腺炎内镜治疗发展Seigel（

2、1983）：支架治疗慢性 胰管扩张 乳头括约肌切开 支架置入 肉毒杆菌毒素注射胰管狭窄的治疗 胰管扩张胰管狭窄的治疗 Ziebert（1999）治疗8例全部成功 Brand （1999）治疗8例全部成功 全部病人症状缓解 未见相关并发症 Ziebert JJ,et al. Gastrointest Endosc 1999;49(5):632-5Brand B, et al. Endoscopy 1999;31(2):142-145胰管重度狭窄Soehendra支架取回器扩张 Ziebert（1999）治疗8例全部成功 Zieb经内镜胰管括约肌切开术 可以降低胰管内压力* 为下列治疗创造条件 胰

3、管支架术 组织取样活检 胰管狭窄扩张术 取石术* Ell C,et al.Gastrointest Endosc 1998 Sep;48(3):244-9 Okolo PI et al. Gastrointest Endosc 2000 Jul;52(1):15-9 胰管狭窄的治疗 EPS经内镜胰管括约肌切开术 可以降低胰管内压力* 胰管括约肌切开双括约肌切开术后胰腺炎 4.8%12.5%术后胆管炎 56%4.5%* Kim MH,et al. Routine biliary sphincterotomy may not be indispensable for endoscopic panc

4、reatic sphincterotomy. Endoscopy 1998 Oct;30(8):697-701胰管狭窄的治疗 EPS胰管括约肌切开双括约肌切开术后胰腺炎 4.8%12.5%术后双括约肌切开指征 存在胆管扩张 术前碱性磷酸酶升高 * Kim MH et al. Endoscopy 1998 ;30(8):697-701胰管狭窄的治疗 EPS双括约肌切开指征 存在胆管扩张 * Kim MH et拉式乳头切开刀 针刀例数9424成功率64%71%并发症3.1%4.2%Ell C et al. Gastrointest Endosc 1998 Sep;48(3):244-9 不同切开刀

5、的疗效胰管狭窄的治疗 EPS拉式乳头切开刀 针刀例数9424成功率64%71%并发症并发症发生率* Rabenstein T,et al. Gastrointest Endosc 1997;46(3):207-11年份1981198719881993例数10931092并发症6.8%(EST)7.3%(NKP)4.6%(EST)7.6%(NKP)胰管狭窄的治疗 EPS并发症发生率* Rabenstein T,et al. 针刀胰管括约肌切开术 增加胰管括约肌切开术的成功率 安全有效 传统拉式切开刀无效时可以选用* Rabenstein T，et al. Gastrointest Endosc

6、1997 Sep;46(3):207-11胰管狭窄的治疗 EPS针刀胰管括约肌切开术 增加胰管括约肌切开术的成功率* R鼻胰管引流与术后胰腺炎 Elton E,et al. Gastrointest Endosc 1998 Mar;47(3):240-9鼻胰管引流未引流例数9866术后胰腺炎0.7%12.5%胰管狭窄的治疗 EPS鼻胰管引流与术后胰腺炎 Elton E,et al. G胰管支架术 胰管狭窄的治疗 支架术胰管支架术 胰管狭窄的治疗 胰管狭窄的治疗 支架术 胰管狭窄的治疗慢性胰腺炎胰管支架置入过程胰管狭窄的治疗 支架术慢性胰腺炎胰管支架置入过程胰管狭窄的治疗若伴有胆管狭窄应同时置入

7、胆管支架引流胰管狭窄的治疗 双支架术若伴有胆管狭窄胰管狭窄的治疗胰管狭窄的治疗 双支架术胰管狭窄的治疗胰管狭窄的治疗 双支架术胰管狭窄的治疗胰管狭窄的治疗 双支架术胰管狭窄的治疗胰管支架术作者报告年份例数 随访症状改善 症状无改善 Smits19954934m409Binmoeller1995935.6y6924Asad 1998105m64Laugier* 1998166m97Jacob 20011933m172*Ponchon T, Bory RM, et al.Endoscopic stenting for pain relief in chronic pancreatitis: res

8、ults of a standardized protocol. Gastrointest Endosc 1995 Nov;42(5):452-6 Smits ME, Badiga SM,et al.Long-term results of pancreatic stents in chronic pancreatitis.Gastrointest Endosc 1995 Nov;42(5):461-7 Binmoeller KF, Jue P,et al.Endoscopic pancreatic stent drainage in chronic pancreatitis and a do

9、minant stricture: long-term results.Endoscopy 1995 Nov;27(9):638-44 Pellicer Bautista F, Fernandez Perez FJ,et al.Endoscopic pancreatic stent drainage improves pain in chronic pancreatitis.Rev Esp Enferm Dig 1998 Jan;90(1):23-32* Laugier R, Renou C.Endoscopic ductal drainage may avoid resective surg

10、ery in painful chronic pancreatitis without large ductal dilatation.Int J Pancreatol 1998 Apr;23(2):145-52 Jacob L, Geenen JE,et al.Prevention of pancreatitis in patients with idiopathic recurrent pancreatitis.Endoscopy 2001 Jul;33(7):559-62 胰管狭窄的治疗胰管支架术作者报告年份例数 随访症状改善 症状无改善 Smi胰管支架治疗CP疗效操作成功率：100%（

11、14/14）近期缓解率：92.9%（13/14）远期缓解率：84.6%（11/14）引流通畅时间：90520d，平均286d （ 长海医院,李兆申等）胰管狭窄的治疗胰管支架治疗CP疗效操作成功率：100%（14/14） 发展中的其他种类的支架通常使用的聚乙烯支架有以下缺点：治疗有效4月后需内镜下取出支架发生堵塞或脱落后需要更换支架聚乙烯支架的通常有效时间为612月频繁更换支架制约了在年轻病人的使用 * Eisendrath P, Deviere J.Expandable metal stents for benign pancreatic duct obstruction. Gastroint

12、est Endosc Clin N Am 1999 Jul;9(3):547-54胰管狭窄的治疗发展中的其他种类的支架通常使用的聚乙烯支架有以下缺点：* Parviainen*： 聚交酯可降解支架 内芯为聚交酯，外覆钡涂层 聚交酯可在胰酶和碱性环境下降解 钡涂层在x线下可见，但不影响降解速度 Parviainen在2例病人试用 于2452周时出现降解 本支架安全性尚待进一步验证 * Parviainen M, Sand J,et al.A new biodegradable stent for the pancreaticojejunal anastomosis after pancreati

13、coduodenal resection.Pancreas 2000 Jul;21(1):14-21胰管狭窄的治疗Parviainen*： 聚交酯可降解支架 * PEisendrath* ：可扩张金属支架提供更长的通畅引流时间效果可与经内镜胰十二指肠吻合术相比 * Eisendrath P, Deviere J.Expandable metal stents for benign pancreatic duct obstruction. Gastrointest Endosc Clin N Am 1999 Jul;9(3):547-54胰管狭窄的治疗Eisendrath* ：可扩张金属支架*

14、Eisendr肉毒杆菌毒素括约肌注射 Wehrmann 施行15例肉毒杆菌毒素括约肌注射 12 例3个月内未出现腹痛症状 其中11例在施术后立即起效 平均症状缓解持续时间为62月* Wehrmann T, Schmitt TH,et al. Endoscopic injection of botulinum toxin in patients with recurrent acute pancreatitis due to pancreatic sphincter of Oddi dysfunction. Aliment Pharmacol Ther 2000 Nov;14(11):1469-

15、77 Wehrmann * :胰管狭窄的治疗肉毒杆菌毒素括约肌注射 Wehrmann 施行15例肉毒杆肉毒杆菌毒素括约肌注射*未见明显并发症短期有效率约80%仅对肉毒杆菌毒素括约肌注射治疗有效的病人 后续括约肌切开才有效可作为 Oddi 括约肌功能失调的治疗方法* Muehldorfer SM, Hahn EG, ET AL.Botulinum toxin injection as a diagnostic tool for verification of sphincter of Oddi dysfunction causing recurrent pancreatitis.Endoscop

16、y. 1997 Feb;29(2):120-4胰管狭窄的治疗肉毒杆菌毒素括约肌注射*未见明显并发症* Muehldor胰管结石取除方法 切开取石 鼻胆管引流 体外震波碎石 液电碎石 激光碎石 胰管结石的治疗胰管结石取除方法 切开取石胰管结石的治疗胰管取石过程胰管结石的治疗胰管取石过程胰管结石的治疗鼻胰管引流胰管结石的治疗 ENPD鼻胰管引流胰管结石的治疗碎石比例约为 70% 在 54%的病人，可完全清除胰管结石大部分病人短期内疼痛症状缓解或消失体外震波碎石 Adamek HE,Buttmann A,et al. Value of ultrasound guided piezoelectric

17、shock wave lithotripsy in the treatment of pancreatic stones. Ultraschall Med 1999 Apr;20(2):66-9胰管结石的治疗ESWL碎石比例约为 70% 体外震波碎石 Adamek HE,Bu 胰管压力持续降低 体重逐渐增加 病人生活质量提高 体外震波碎石(ESWL) 长期效果* Brand B, Kahl M,et al. Prospective evaluation of morphology, function, and quality of life after ESWL and endoscopic

18、treatment of chronic calcific pancreatitis. Am J Gastroenterol 2000 Dec;95(12):3428-38胰管结石的治疗ESWL 体外震波碎石(ESWL) 体外震波碎石并发症结石碎片嵌顿于胰管远端*体外震波碎石(ESWL)术后脾破裂体外震波碎石(ESWL) 脾脓肿 * Hartmann D, Schilling D,et al. Incarceration of a pancreatic stone fragment in the distal pancreatic duct after ESWL-therapy. Z Gast

19、roenterol 2001 Oct;39(10):841-4 Leifsson BG, Borgstrom A,et al.Splenic rupture following ESWL for a pancreatic duct calculus. Dig Surg 2001;18(3):229-30 Plaisier PW, den Hoed PT.Splenic abscess after lithotripsy of pancreatic duct stones.Dig Surg 2001;18(3):231-2 胰管结石的治疗ESWL体外震波碎石并发症结石碎片嵌顿于胰管远端* * H

20、art子母镜下液电碎石 * Howell DA, Dy RM,et al. Gastrointest Endosc 1999 ;50(6):829-33 Howell对6例病人行9次胰管内子母镜下液 电碎石 仅一例胰管结石未能完全清除 未见液电碎石相关的并发症 结石完全清除的5例病人6月内未再发腹痛胰管结石的治疗 EHL子母镜下液电碎石 * Howell DA, Dy RM,e子母镜下液电碎石法使用10F子镜施术必须在直视下碎石尚需进一步研究其安全性* Howell DA, Dy RM,et al. Gastrointest Endosc 1999;50(6):829-33胰管结石的治疗 EH

21、L子母镜下液电碎石法使用10F子镜施术* Howell DA,脉冲染料激光碎石 * Neuhaus H, et al. Endoscopy 1992;24(3):208-14 Maier M,et al. Endoscopy 1994 ;26(2):247-9 激光亦可作为治疗胰管结石的手段可部分瓦解胰管结石 未见明显并发症胰管结石的治疗激光碎石脉冲染料激光碎石 * Neuhaus H,先天性主、副胰管未融合胰腺分裂症胰液排泄不畅 胰腺分裂的治疗先天性主、胰腺分裂症胰液排泄不畅胰腺分裂的治疗副乳头扩张术塑料探条扩张气囊扩张胰腺分裂的治疗副乳头扩张术胰腺分裂的治疗副乳头括约肌切开术治疗方法(2)

22、胰腺分裂的治疗副乳头括约肌切开术治疗方法(2)胰腺分裂的治疗副乳头内支管引流术治疗方法(3)胰腺分裂的治疗副乳头内支管引流术治疗方法(3)胰腺分裂的治疗胰管副乳头括约肌切开术* * Wilcox CM, et al. Gastrointest Endosc 2001 ;54(1):83-6主要用于胰腺分裂病人，手术方法与主乳头括约肌切开术相似，主要不同如下： 施术更为困难 切口常在1012点钟方向 一般只做4mm切口胰腺分裂的治疗胰管副乳头括约肌切开术* * Wilcox CM,副乳头支架引流术胰腺分裂的治疗副乳头支架引流术胰腺分裂的治疗胰腺假性囊肿 最常见的并发症 慢性胰腺炎病人的发生率20

23、40% 部分可自行缓解 按是否与胰管连通分为 交通性和非交通性Vavrecka AL,et al. Bratisl Lek Listy 2000;101(2):93-96假性囊肿的治疗胰腺假性囊肿 最常见的并发症 Vavrecka AL,e与胰管相通囊肿 经乳头支架置入是与胰管相通囊肿囊肿的首选治疗 通常使用 7.5F的支架 囊肿消失4周取出支架 治疗成功率 70%* De Palma GD, et al. Minerva Chir 2001 Oct;56(5):475-81 假性囊肿的治疗与胰管相通囊肿 经乳头支架置入是与胰管相通囊肿囊肿的首选不与胰管相通囊肿经胃壁粘膜支架置入是非交通性囊肿

24、的首选治疗假性囊肿的治疗不与胰管相通囊肿经胃壁粘膜支架置入是非交通性囊肿的首选治疗假假性囊肿的内镜治疗作者年份例数 随访并发症成功复发Pfaffenbach*1998124.2 m0103Vitale19983616 m229White2000206m218Palma20014925.9 m12439假性囊肿的治疗* Pfaffenbach B, et al.Dtsch Med Wochenschr. 1998 Nov 27;123(48):1439-42. Vitale GC,et al. Surgery. 1999 Oct;126(4):616-21; discussion 621-3.

25、White SA,et al. Ann R Coll Surg Engl. 2000 Jan;82(1):11-5. De Palma GD, et al. Minerva Chir. 2001 Oct;56(5):475-81.假性囊肿的内镜治疗作者年份例数 随访并发症成功复发Pfaff 内镜专家施术可以获得* ： 94% 初步成功 90% 囊肿消失 16% 囊肿复发 20% 发生并发症 1% 手术相关死亡* Lo SK, et al. Gastroenterologist 1997 Mar;5(1):10-25假性囊肿的内镜治疗假性囊肿的治疗 内镜专家施术可以获得* ：* Lo SK, 内

26、镜治疗胰瘘 治疗的目的：降低胰管内压力，使胰液不流经外瘘内口内镜治疗胰腺外瘘可作为保守治疗无效时的首选治疗 Costamagna G,et al. Endoscopy 2001 Apr;33(4):317-22胰瘘的治疗内镜治疗胰瘘 治疗的目的：降低胰管内压力，使胰液不流经外瘘内胰瘘的内支架治疗过程胰瘘的治疗胰瘘的内支架治疗过程胰瘘的治疗超声内镜引导下腹腔神经节阻滞腹腔神经节位于T12L2水平腹主动脉左前* Abedi M,et al. J Clin Gastroenterol 2001;32(5):390-3 超声内镜引导下腹腔神经节阻滞腹腔神经节位于T12L2水平 84% 病人短期内可以止痛 需要反