腰椎间盘突出症病例模板

1、入院记录欧阳家 百(202103.07 ) 姓名:*部职别：* 省* *币* * *性别：男/女性住院日期：200*-*-*年龄：*岁病史采取日期：200*-*-*婚否：已/未婚病史记录日期：200*-*-*籍贯：* *省* *市病史陈述者：患者本人民族：*族可靠程度：可靠/不可靠主诉：腰痛*年，加重伴客下肢放射痛*天。现病史：患者于糾*年糾月粋日在受凉劳累后出现腰 痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用杆治疗后， 腰痛有/无明显缓解。*天前因受累后腰痛加重，并伴 有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木， 杆治疗。后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯 腰和行走，喜杯位，并自觉*

2、下肢肿胀麻木，以粋明 显。至粋*医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT示“和椎 间盘突出”。给予服“粋后，症状有/无缓解，在 *医院做粋牵引，症状*。为进一步诊疗，来我院就 诊，门诊以“*椎间盘突出症”收入院。患病以来，患 者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心.呕吐，食欲、睡 眠可，大小便正常，体重无明显减轻。过去史：平素体*肝炎、结核等慢性病史，*手术欧阳索引创编史，*外伤史，*药物过敏史。个人史：生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗酒史，* 放射性物质及毒物接触史。*婚，爱人及子女*。月经 史：*-*o家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。体格检查体温：*ec 脉搏：*次/分呼吸：*次/分血压：*/*K

3、Pa发育*,营养*,色*,表情*,神*语*, *体位， 查体*。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血，有/无蜘蛛 痣，全身浅表淋巴结*。头颅有/无畸形，五官和。眉 毛有/无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳 孔*，眼球活动度枠，对光反射*。耳廓有/无畸 形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压痛。鼻有/无畸 形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无 紫绡，牙龈有/无红肿及溢脓，伸舌*，咽部有/无充 血，双侧扁桃体*。颈部粋，有/无颈静脉怒张，气管 *,甲状腺*。胸廓有/无畸形，双侧呼吸动度糾，语 颤*,有/无胸膜摩擦感，双侧呼吸音*,粋*干湿性罗 音。心界*，心尖及心前区有/无异常搏

4、动，有/无震 颤，心率*次/分，各瓣膜听诊区糾*病理性杂音。腹部 *,有/无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波，腹触糾，全腹 有/无压痛，*触及包块，肝脾肋下糾，莫菲氏征(*),叩诊呈*音，移动性浊音(*),肠鸣音*。肾 区有/无叩击痛。肛门及外生殖器*。专科情况：*入病房，有/无跛行，喜糾位，体位，腰 椎活动度：前屈*度，后伸*度，左侧弯*度，右侧弯* 度。腰椎生理弧度糾，*椎间隙及椎旁有/无压痛和叩 击痛，向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度，右侧* 度，加强试验*性。*小腿*及足粋感觉减退，*足拇背伸 肌力*级，拇屈肌肌力*级。*膝腱反射（*） ； *跟腱 反射（*）。双侧離、踝阵挛（*）,双侧巴彬

5、斯基征 （*） O化验及特殊检查腰椎X线片（自带，20*-*-*）示：腰椎生理弯曲 *,腰粋椎体骨质有/无增生，腰*椎间隙有/无狭窄。 腰椎CT （自带，2000-12-18）示：椎体骨质有/无增生， 腰糾后纵韧带有/无骨化，腰和椎间盘向*侧突出，椎间 盘有/无钙化，腰椎终板有/无破裂突入椎管，硬膜囊有/ 无受压。初步诊断：1、腰椎间盘突出症（L*, *）2、发冇性腰椎管狭窄（L*）首次病程记录200*-*-*患者*, *性，*岁，因腰痛*年，加重伴*下肢放射痛 *天于20粋年*月*日入院。-、病例特点：1、沖性。欧阳索引创编2021.02.022、病史*年，有/无劳累病史。3、患者于和糾年粋

6、月和日在受凉劳累后出现腰痛， 有/无腰部活动受限，症状较轻，采用粋治疗后，腰痛 有/无明显缓解。*天前因受累后腰痛加重，并伴有*下 肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，*治 疗。后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和 行走，喜*位，并自觉*下肢肿胀麻木，以*明显。至 *医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT示“粋椎间盘突 出”。给予服“*”后，症状有/无缓解，在和医院 做粋牵引，症状为进一步诊疗，来我院就诊，门诊 以“*椎间盘突出症”收入院。患病以来，患者精神尚 可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大 小便正常，体重无明显减轻。4、查体：一般情况好，头、颈、胸、腹未见明显异

7、常。*入病房，有/无跛行，喜*位，和体位，腰椎活动 度：前屈*度，后伸*度，左侧弯*度，右侧弯*度。腰椎 生理弧度*,粋椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向* 下肢放射。直腿抬高试验左侧*度，右侧*度，加强试验 *性。*小腿*及足粋感觉减退，*足拇背伸肌力*级，拇 屈肌肌力*级。粋膝腱反射（*）;粋跟腱反射（*）。 双侧離、踝阵挛（*）,双侧巴彬斯基征（*） O5、辅助检查：腰椎X线片示：腰椎生理弯曲和，腰* 椎体骨质有/无增生，腰杆椎间隙有/无狭窄。腰椎CT 示：椎体骨质有/无增生，腰糾后纵韧带有/无骨化，腰 *椎间盘向*侧突出，椎间盘有/无钙化，腰椎终板有/无破裂突入椎管，硬膜囊有/无受压。

8、COM破裂突入椎管，硬膜囊有/无受压。COM二、拟诊讨论：患者为*年*性，有典型神经根刺激症状。依据症状、查 体及X片、CT,目前诊断较明确。三、初步诊断：1、腰椎间盘突出症（L*, *）2、发育性腰椎管狭窄症（L*）诊疗计划：1、行术前常规血液检查。2、行心电图检查。3、择期行L*双侧椎板开窗髓核摘除术。*主治医师查房记录今日*主治医师查房后指示，患者为*年*性，有典型神 经根刺激症状。依据症状、查体及X片、CT,目前诊 断较明确。尽快完善各项检查，择期行L粋双侧椎板开 窗髓核摘除术。汰壮副主任医师查房记录今日*副主任医师查房并亲自查体后指示，患者诊断 较明确，要尽快完善各项检查，择日行L*

9、双侧椎板开窗髓核摘除术.术前讨论20*_*_*讨论地点：骨科医生办公室 参加人员：*副主任医师、粋*主治医师、*主治医 师、实习同学。*：患者既往有腰痛史，近*月余来出现腰痛伴*下 肢放射痛，查体示典型神经根刺激症状，CT示L*、L*椎间盘膨出，L*椎间盘突出，L*椎体骨质增生,核磁共振示L*间盘*突出，诊断腰椎间盘突出症（L*,和）明确。可于近日行腰*双侧椎板开窗髓核摘除术。*：同意*医师的意见，诊断较明确，手术可行腰* 双侧椎板开窗髓核摘除术。* :依据病史、查体和检查，诊断明确。手术可行 腰和双侧椎板开窗经*侧椎间盘髓核摘除术。术前准备 要充分，备CD400ML。其他医师无不同意见。/*

10、患者今日无不适主诉，睡眠饮食可，大小便正常。查 体：一般情况可，心肺（一），余同前。化验检查均正 常，无手术禁忌症，近日可安排L*双侧椎板开窗髓核 摘除术，观察病情变化。/*术前小结欧阳索引创编20*_*_*患者*, *性，*岁，因腰痛*年，加重伴*下肢放射痛 *天于20*年*月*日入院。入院查体：一般情况好， 头.颈、胸、腹未见明显异常。*入病房，有/无跛行， 喜*位，*体位，腰椎活动度：前屈*度，后伸*度，左 侧弯*度，右侧弯*度。腰椎生理弧度*, *椎间隙及椎 旁有/无压痛和叩击痛，向*下肢放射。直腿抬高试验左 侧*度，右侧*度，加强试验*性。*小腿*及足*感觉减 退，*足拇背伸肌力*级

11、，拇屈肌肌力*级。*膝腱反射(*)；粋跟腱反射(*) O双侧離、踝阵挛(*),双 侧巴彬斯基征(*)。入院诊断：1.腰椎间盘突出症(L*,种)，2、发育性腰椎管狭窄症(L*)。入院 后检查无明显手术禁忌，拟于20*-*在粋麻醉下行 L糾双侧椎板开窗髓核摘除术。术前准备已就绪，术中 及术后并发症已向患者家属交代，手术同意书己签。手术记录手术日期：20*-*-*术前诊断：1、腰椎间盘突出症(L*,*), 2、发育性腰椎管狭窄症(L*) 术后诊断：同上手术名称：腰*双侧椎板开窗龍核摘除术手术者：*、*、*手术者：*、*、*麻醉方法：硬膜外欧阳索引创编 麻醉者：* 手术经过：麻醉成功后俯卧位，常规消毒

12、铺无菌巾，以 腰*棘突为中心，作后正中切口，显露腰枠椎板，提拉 棘突定位后，咬除双侧腰*椎板下缘及腰*/舐1椎板上 缘，见硬膜后方硬膜外脂肪消失，但侧方脂肪存在，首 先检查左侧，见硬脊膜腹侧及枠神经根腹侧无明显粘连 及间盘突出，神经根向内牵拉8毫米。探查右侧见间 盘龍核脱出，游离于椎管内，压迫和神经根。将神经根 及硬膜拉向内侧，取出游离髓核数块，小号髓核钳进入 椎间隙取出小量髓核，共取出髓核约*克，此时神经根 压迫解除。探查椎管内无游离髓核。盐水冲洗伤口，放 置16号导尿管引流，按层缝合切口，术毕，安返病房。术中清点敷料无误，出血约*mlo/*手术后病程记录患者今日上午在硬膜外麻醉下行腰*双侧

13、椎板开窗髓核 摘除术。术中见*紗。手术顺利，术后病人安返病房, 给予抗炎、止血治疗，观察病情变化。/*术后第一日，患者今日主诉切疼痛，睡眠饮食可，大 小便*, 24小时伤引流量为*mlo查体：一般情况好，心率*次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，切包扎处无渗血，*下肢感觉和，足趾活动可，膝、跟腱反射*。继续抗 炎、止血治疗，观察病情变化。术后第二日，患者今日主诉无明显疼痛，*下肢无放射 痛，唾眠钦食可，大小便正常，24小时引流量*mlo 查体：一般情况好，心率粋次/分，律齐，各瓣膜听诊 区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，腹平 软，肠鸣音正常。*下肢感觉粋，

14、足趾活动可，膝、跟 腱反射今日换药见切对合好，无红肿、渗液，拔 引流管后无不适。继续抗炎治疗，停止血药物，观察病 情变化。/*20*-*.*术后第三日，患者今日主诉无明显不适，睡眠钦食可， 大小便正常。查体：一般情况好，心率糾次/分，律 齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿 性罗音，腹平软，肠鸣音正常，余同前。继续抗炎治 疗，嘱患者进行*下肢抬腿练习，预防粘连，观察病情 变化。20*-*.*术后第*日，患者今日主诉无明显不适，唾眠钦食可， 大小便正常。查体：一般情况好，心率粋次/分，律 齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿 性罗音，腹平软，肠鸣音正常。今日拆线，见切愈合 好，无红肿、渗液。患者要求出院，安排明日出院，观 察病情变化。出院小结20*-*.*患者*, *性，枠岁，因腰痛*年，加重伴*下肢放射痛 *天于20*年*月*日入院。入院查体：一般情况好， 头.颈、胸、腹未见明显异常。*入病房，有/无跛行， 喜*位，*体位，腰椎活动度：前屈*度，后伸*度，左 侧弯*度，右侧弯*度。腰椎生理弧度*, *椎间隙及椎 旁有/无压痛和叩击痛，向*下肢放射。直腿抬高试验左 侧*度，右侧*度，加强试验*性。*小腿*及足和感觉减 退，*足拇背伸肌力*级，拇屈肌肌力*级。*膝腱反射(