抢救护理记录单书写规范

1、抢救室患者护理统计书写规范第1页目录/CONTENTS1234概念书写要求法律意识书写规范第2页01概念concept 第3页 是指护士依据医嘱和病情对危重患者在抢救期间采取抢救办法及过程客观统计，是危重患者检验、治疗、护理及病情改变主要记载。 概念抢救患者护理统计单： 抢救患者护理统计单统计了护士抢救危重患者全部护理过程，同时也是患者生命是否延续过程。 第4页02法律意识legal consciousness第5页1、评定项目遗漏如：留置针通道，各个外院管路；长久卧床患者压疮观察不到位。2、病情改变无统计如：病情改变时，以生命体征良好作为病情解释，却没有统计于抢救统计，可引发纠纷。 3、观察

2、统计不及时以不超出30 分钟及患者离开抢救室时统计病情一次及病情改变随时统计为准。4、统计随意统计随意、不准确甚至矛盾；如：神志不清，病情同前、心电图结果为室早，还有深昏迷瞳孔反射灵敏等矛盾叙述。 法律意识影响医疗护理质量安全 ，有纠纷风险原因：第6页1、客观数据统计错误如：药品剂量或单位填写错误，mg错写为g，ml写为L，或反之；用药路径统计错误等 2、家眷患者知情同意通知署名缺点患者或家眷未签署相关知情同意通知书，或未将通知书保留至抢救统计病历内造成丢失等情况. 3、护士署名不规范或代署名现象未使用黑色、蓝黑色签字笔或钢笔以正楷签字，签字潦草或使用艺术字等；长久出现不署名或代署名情况. 法

3、律意识 抢救护理统计单是患者在抢救室救治全过程客观统计与文字见证，反应了抢救技术水平、服务水平、管理水平，也含有法律效力。与法律举证直接相关：4、随意涂改现象关键词或数据涂改，不但掩盖了原始统计资料，还给人们一个企图掩盖事实嫌疑. 一旦发生纠纷，将严重影响举证。5、医护统计不一致如：病情判断差异，用药剂量、路径差异，病情改变、医嘱时间、死亡时间及描述与护理统计不一致等. 第7页03书写要求Writing requirements第8页书写要求1、要求：黑色水笔书写, 禁止涂改, 伪造等违法行为；2、眉栏项目必须填写清楚, 且无漏项。3、抢救统计要求简练、明了、及时、完整、客观、真实4、护理统计

4、应遵照 ：3 个随时: 即有问题随时记、病情改变随时记、特殊检验治疗、用药随时记；3 个重点：重点统计客观事实, 重点统计护理行为, 重点统计护士确定做过事情；3个不能有：主观描述、判断、结论不能有, 自相矛盾统计不能有, 含糊其词统计不能有5、抢救统计规范要求: 每 515 min 统计一次生命体征 ( 包含瞳孔、意识情况) 及病人状态, 抢救治疗护理办法, 对病情改变、特殊检验、治疗、抢救用药、特殊检验结果回报随时统计, 病情稳定要求 1530 min 统计 1 次。6、要求抢救开始时间、死亡时间统计必须与医生统计保持一致。7、开始抢救及转归时生命体征一定要有统计。第9页04书写规范Wri

5、ting norms第10页书写规范1、病情等级按病情评定等级进行填写，各个等级规范术语，如：I II III IV；2、统计不可有缺相，不可留空白；3、病情栏书写次序：主诉，现病史，既往史，身体评定，其它；4、抢救医生、抢救护士：填写由职称高低填写。第11页书写规范1、普通入室患者，处理项目及病情统计栏：填写“连续心电监护”即可；2、每一项遵医嘱用药，请写“遵医嘱”；3、建立静脉通道，请写明于 部位第12页书写规范1、心肺复苏患者，处理项目及病情统计栏：患者心电监护未一直现，可描述为“心室静止”2、不可缺乏未扪及大动脉波动，无自主呼吸等描述；3、未及时建立静脉通道患者，皮下注射盐酸肾上腺素，

6、请于第一栏（主要处置办法）填写。第13页书写规范1、简化书写语言，规范且有重点；2、患者有自主呼吸，填写呼吸机显示“总呼吸参数”，患者无自主呼吸填写：“机控”，不用画蛇添足：呼吸次数/机控；3、严格填写有创呼吸机模式及参数；无创呼吸机表格栏没有参数，请写于处理项目栏，不可在文书上直接添加描述用语。第14页书写规范1、各项处理项目需表达时间点，“时间栏”必填，同一时间多项操作只写一次时间；2、入室、出室“生命体征”需填写；第15页书写规范1、各项处理项目需表达时间点；2、汇报危急值需填写在统计中，并有通知医生；3、表达会诊时间，无需填写会诊结果，将会诊申请单，一并保留至护理统计单， 无需填写口头

7、会诊提议。第16页书写规范1、静脉输入液体与通道部位相对应，且写明部位；2、续页，“日期栏”必填；右下角，“页数栏”必填。第17页书写规范1、各项处理项目需表达时间点，“时间栏”必填；2、尿量为出量，写于“尿量栏”。填入第18页书写规范1、室颤患者，于脉搏一栏填写“室颤”；2、病情统计里应该表达除颤后“生命体征评定”及“抢救办法”。第19页1、除颤/复苏成功，生命体征：P 、R、BP、SPO2、意识、瞳孔为必填项目。书写规范第20页书写规范1、心肺复苏患者每5分钟最少一次生命体征；普通患者每30分钟最少统计一次生命体征；留观患者1小时；2、病情改变时，随时统计；3、宣告死亡前上一次生命体征评定需填写盐酸肾上腺素用药。第21页书写规范离开抢救室最终一次生命体征必须统计完整。第22页书写规范1、液体在上，药品在下2、每种药品需写使用路径，相同药品不