机械通气时雾化吸入专家共识

1、机械通气时雾化吸入教授共识（草案）王竞军第1页雾化吸入教授共识（草案） 中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组机械通气时雾化吸入教授共识（草案） 中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组第2页药品雾化治疗目标输送治疗剂量药品抵达靶向部位。对于肺部病变患者，雾化给药与其它给药方式相比，可抵达较高局部药品浓度，降低全身不良反应。第3页 近年来雾化吸人技术不停创新和改进，提升了药品输出和吸入效率，使药品肺部浓度增加。然而，调查结果显示2868患者不会正确使用加压定量吸入器(pressure inhaler，pMDI)和干粉吸人器(dry power inhaler，DPI)。造成雾化治疗无效。不一样雾化器产生

2、气溶胶机制不一样，各有优缺点。所以，应依据各种雾化器性能特点选择适当患者、药品、治疗时间、给药路径和剂量，指导患者正确使用，才能到达雾化治疗效果。第4页雾化器类型主要包含喷射雾化器、超声雾化器和震动筛孔雾化器。第5页第6页雾化治疗影响原因 药品在呼吸道沉积影响原因包含气溶胶大小、气溶胶形成和运动方式，以及患者气道结构和呼吸形式。（一）气溶胶大小和物理特征 （二）与患者相关原因第7页机械通气患者雾化可用于机械通气患者雾化吸人装置有小容量雾化器( small-volume nebulizer)和加压定量吸人器(pressure meterdose inhaler，pMDI)。第8页小容量雾化器 小

3、容量雾化器主要用于雾化吸入药液，如支气管舒张剂、激素、抗生素、表面活性物质、黏液溶解剂等，使用范围广，包含喷射雾化嚣、超声雾化器以及震动筛孔雾化器。喷射雾化器需要压缩气体驱动，有呼吸机如Drager、伽利略等，配置了雾化功效，雾化器驱动气源由呼吸机吸气相气流中一个分支提供，是呼吸机给患者输送潮气量一部分，所以不会影响呼吸机工作；因为只在患者吸气时产生气溶胶，故不会造成呼气相气溶胶浪费。第9页但多数呼吸机向雾化器提供驱动压力 15 psi(l psi-6.895 kPa)，比压缩空气或医院惯用氧气(50 psi)小；驱动压力减小，降低了喷射雾化器效率，产生气溶胶直径增大，从而降低其抵达下呼吸道总

4、量。有呼吸机如PB840、Simens Servo等，未配置雾化功效，只能应用额外压缩气源驱动，外接气流增大了潮气量，影响呼吸机供气；增加了基础气流，轻易造成患者触发不良3-4；连续雾化也造成呼气相气溶胶浪费。第10页有呼吸机如PB840、Simens Servo等，未配置雾化功效，只能应用额外压缩气源驱动，外接气流增大了潮气量，影响呼吸机供气；增加了基础气流，轻易造成患者触发不良3-4；连续雾化也造成呼气相气溶胶浪费。第11页所以，使用额外气源驱动雾化器时，需适当下调呼吸机预设容量或压力。假如外接气源是压缩氧气，会造成实际吸入氧浓度较呼吸机设置氧浓度高，所以对慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）患

5、者进行雾化吸入，提议采取压缩空气驱动或适当下调呼吸机预设吸氧浓度，以防止过高氧浓度对呼吸抑制。当患者出现触发不良，造成通气不足时，可将呼吸机模式更换为辅助-控制通气模式，并适当上调预设呼吸频率，以确保有效通气量4。雾化结束后恢复原参数模式。若需抽取动脉血气，提议待雾化治疗结束20 min后再执行，以确保结果准确性。第12页超声雾化器和震动筛孔雾化器为电力驱动，不产生额外气流，所以不会对呼吸机送气造成影响3。但其缺点是连续雾化造成呼气相气溶胶浪费。第13页推荐意见1：使用未配置雾化功效呼吸机时，如需进行雾化吸入，提议选择定量吸入器、超声雾化器或震动筛孔雾化器进行雾化吸人，以免影响呼吸机送气功效（

6、推荐级别：E级）。 推荐意见2：如需使用额外气源驱动喷射雾化器，需适当下调呼吸机预设容量或压力；亲密观察患者，如出现触发不良造成通气不足，需更改模式或支持力度，以确保有效通气量。对慢阻肺患者，尽可能采取压缩空气驱动；如采取氧气驱动，需适当下调呼吸机预设吸氧浓度（推荐级别：E级）。第14页连接部位影响连续产生气溶胶雾化器直接连接在Y型管或人工气道处，轻易造成呼气相气溶胶浪费，体外和体内研究结果均表明，使用呼吸机配置能与白主呼吸同时雾化器，气溶胶在下呼吸道沉积量约为连续雾化器3倍5。将连续雾化器连接在吸气肢簪路远离人工气道处，管路可发挥储存作用，增加气溶胶输送量6-8。第15页体外研究结果证实，将

7、连续雾化器分别置于吸气肢管路距Y型管15 cm处、人工气道处和加热湿化器进气口处，当呼吸机未设置基础气流时，雾化器置于距Y型管15 cm处，气溶胶输送量最大6；当设置基础气流后，雾化器置于加热湿化器进气口处，气溶胶输送量最大6。伴随基础气流量增大，雾化器不论置于何处，气溶胶输送量均降低5,7。然而，这种雾化器位置与气溶胶吸入量相关性在临床研究中并未得到证实9。第16页推荐意见3：应用连续产生气溶胶雾化器时，提议关闭或下调基础气流量；当基础气流关闭时，提议将雾化器置于吸气肢管路距Y型管15 cm处；当基础气流存在时，提议将雾化器置于加热湿化器进气口处（推荐级别：E级）。第17页小容量雾化器产生气

8、溶胶量大、连续时间长，而气溶胶黏附在一些精密部件（如流量传感器等）轻易造成其损坏，所以，雾化时应在呼气端连接一个过滤器以吸附气溶胶4。过滤器需定时检测或更换，以防气溶胶吸附造成阻力增加，影响患者呼气，造成内源性PEEP产生或增加等。第18页 推荐意见4：使用小容量雾化器进行雾化吸入时，在呼气端连接过滤器以吸附气溶胶，防止损坏呼吸机内部精密部件；过滤器需定时检测或更换（推荐级别：E级）。第19页 喷射雾化器经过T管连接于呼吸机管路中，药杯通常处于低位，易积聚管路中冷凝水而造成污染，所以雾化前应清空管路中积水，雾化结束后尽快卸除雾化器。震动筛孔雾化器药杯置于管路上方，没有被冷凝水污染风险，使用更为

9、安全4。 雾化器应专员专用，每次使用完成需用无菌蒸馏水冲洗洁净，置于通风处晾干保留2,4。第20页加压定量吸入器使用前需要上下摇动pMDI，雾化吸人时需注意在呼吸机送气初同时摁压pMDI。Diot等10发觉，在送气前11.5 s摁压pMDI，气溶胶输送量会降低35%；而在送气后11.5 s摁压pMDI，输送进入下呼吸道气溶胶量可忽略不计。故准确控制pMDI与呼吸机送气同时能有效提升气溶胶输送。另外，与两喷间隔时间15 s时气溶胶输送量较高；使用常规剂量时，间隔1min与15 s无显著差异11，而在剂量加倍时，间隔15 s气溶胶输送量较高12。两喷之间摇动pMDI相比不摇动，气溶胶输送量降低12

10、。第21页推荐意见5：在呼吸机送气初摁压pMDI，两喷之间间隔15 s；使用前上下摇动pMDI即可，两喷之间无需再次摇动（推荐级别：D级）。第22页推荐意见6：机械通气应用pMDI时，宜选择腔体状储雾罐连接（推荐级别：C级）。在机械通气患者应用pMDI需用储雾罐连接，而储雾罐形状多样。研究结果显示，腔体状储雾罐肺内沉积量最高，直角弯头状装置最低13-14。第23页推荐意见7：将pMDI及储雾罐置于吸气肢管路Y型管处（推荐级别：D级）。体外研究结果显示，pMDI连接腔体状储雾罐放置于不一样位置，气溶胶肺内沉积量有所差异。置于吸气肢管路Y型管处最多，加热湿化器前15 cm处最少6。临床研究也证实，

11、将pMDI及储雾罐置于吸气肢Y型管处疗效好15。第24页机械通气时特有影响原因1加热湿化：体外研究12和临床研究5结果显示，与不使用加热湿化器相比，使用加热湿化器后雾化吸入时气溶胶在肺内沉积量下降。这可能是因为气溶胶在温暖湿润环境中吸附水分后直径增大所致。假如为防止上述情况而关闭加热湿化器，则需要一定时间使管路完全干燥，长时间干燥气体吸入会造成呼吸道黏膜损伤等不良反应2。权衡利弊，提议在雾化治疗时不关闭加热湿化器，可适当增加药量2-4。另有学者发觉，在加热湿化管路中使用pMDI肺内沉积量下降原因，主要是气体中水分子与助推剂或药品表面活性物质发生反应，使助推剂不易挥发。在应用储雾罐使助推剂充分挥

12、发后，气溶胶肺内沉积量得以提升16。不过，若将储雾罐长时间（1h以上）连接于应用加热湿化器呼吸机管路中，再连接pMDI雾化吸人，气溶胶在肺内沉积量下降二分之一以上17。第25页推荐意见8：雾化吸人时，可不用关闭加热湿化器；如应用小容量雾化器需适当增加药量；如应用pMDI需连接干燥储雾罐，使用完成后马上取下（推荐级别：D级）。 推荐意见9：假如使用人工鼻，雾化吸入时需将其暂时取下（推荐级别：D级）。第26页推荐意见10：机械通气患者雾化吸入药量及次数较普通患者适当增加（推荐级别：C级）。 2药品剂量：因为机械通气时雾化吸入效率不及普通患者自主吸入，所以机械通气时应适当增加吸入药品剂量。支气管舒张

13、剂是雾化吸人最为惯用药品，以沙丁胺醇为例，吸入剂量增加一倍即可到达支气管扩张效果。再增加剂量，疗效无显著增加而不良反应显著增大，严重气道阻塞患者除外1。慢阻肺机械通气患者吸入沙丁胺醇疗效维持时间(23 h)显著短于普通慢阻肺患者(46 h)。所以，机械通气时应缩短雾化吸入间隔时间，增加治疗次数。第27页 推荐意见11:应用低密度气体输送气溶胶可增加肺内沉积量。必要时可选择用压缩氧气或空气驱动喷射雾化器，用氦-氧混合气体输送气溶胶（推荐级别：D级）。3输送气体密度：机械通气时因为送气流量过高，轻易在气道狭窄处形成湍流，造成气溶胶在呼吸机管路和人工气道内发生撞击。氦-氧混合气体因密度低，在气道内多

14、形成层流，可降低气溶胶撞击而增加其在肺内沉积量。体外研究结果显示，与应用纯氧输送气溶胶相比，80/20氦-氧混合气体可提升肺内沉积量达50%；而且气体密度越低，气溶胶输送效率越高。然而，从卫生经济学角度分析，氦-氧混合气体成本较高，不宜常规使用。当气道狭窄难以输送气溶胶如重症哮喘发作时，或者需要雾化吸入昂贵药品时，可考虑应用。第28页 假如用氦-氧混合气体驱动喷射雾化器产生气溶胶，因为密度较低，产生气溶胶效率降低，所以其驱动气流量需要增大，普通是应用氧气驱动气流量1.52倍以上。一个优选方法是仍应用压缩氧气或空气驱动喷射雾化器，用氦-氧混合气体输送气溶胶。应用氦-氧混合气体代替空氧气作为呼吸机

15、供气源时，会影响呼吸机性能，所以在使用前需重新检测呼吸机。第29页推荐意见12：气管切开患者脱机后需要使用小容量雾化器吸入时，宜用T管连接；雾化同时使用简易呼吸器辅助通气，可增加进入下呼吸道药量（推荐级别：E级）。4人工气道：体外研究结果显示25，气管切开因为径路短，雾化吸入时输送至下呼吸道药量较气管插管多。当气管切开患者脱机但未拔管时，假如需要使用小容量雾化器吸人，用T管连接与用气管切开面罩相比，药品进入下呼吸道量更高。假如雾化同时用简易呼吸器辅助通气，进入下呼吸道药量增加3倍。第30页 推荐意见13：雾化吸人时，尽可能降低呼吸机管路打折，防止使用直角弯头（推荐级别：E级）。 5呼吸机管路：

16、呼吸机管路中往往有较多接头和弯头，比如连接Y型接头与人工气道之间直角弯头，呼吸机送气时轻易在这些部位形成湍流，造成雾化时药品大量沉积，输送至下呼吸道药量降低；一项最新研究结果显示，改进为流线型管路可使输送至下呼吸道药量显著增加26。第31页 6呼吸机设置：为了有效地输送气溶胶到下呼吸道，呼吸机输送潮气量必须大于呼吸机管路和人工气道容量，成人潮气量500 ml即可。高流量可产生涡流，涡流中气溶胶很轻易发生碰撞而形成较大液滴，无法进入下呼吸道。所以，雾化吸入时宜设置低流量和方波送气，以及较长吸气时间，有利于气溶胶在肺内沉积4，12。然而，在慢阻肺机械通气患者临床研究却未得到证实27-28。第32页

17、pMDI喷射雾化器1.查看医嘱，检验患者，评价雾化器使用指征1.查看医嘱，检验患者，评价雾化器使用指征2.充分吸痰2.充分吸痰3.握住pMDI使其温度靠近体温，在上下摇动2-3次3.加入药液4.将其放在储雾罐接口处4. 若应用人工鼻，需将其暂时取下，若应用加热湿化器，可不用关闭5.若应用人工鼻，需将其暂时取下，若应用加热湿化器，可不用关闭5.将基础气流下调至最小6.在送气初摁压pMDI6.连接并打开雾化器：（1）呼吸机配置能随自主呼吸同时触发雾化器，置于Y型管吸气端a；（2）外接气体驱动雾化器，置于吸气肢管路距Y型管15cm处；设置驱动器流量为2-10L/min（详细依据雾化器说明书）以及适当

18、下调设置容量或压力，必要时更换模式7.两喷之间间隔15s；无需再次摇动pMDI7.轻拍雾化器侧壁方便充分雾化8.观察患者情况，注意有没有不良反应8.重新连接人工鼻，恢复雾化前机械通气模式及参数9.重新连接人工鼻9.观察患者情况，注意有没有不良反应10.统计并签字10.统计并签字第33页 四、雾化吸入疗效评价1肺内沉积率：利用放射性物质吸人以计算不一样条件下肺内沉积率。对于建立人工气道患者，因为药品吸入过程中不经过消化道吸收，所以也可经过检测血或尿药品浓度来反应进入肺内药量2-3。 2药品疗效：支气管舒张剂雾化吸入可快速有效地解除支气管平滑肌痉挛。评价指标包含胸闷、喘息等症状，肺部干啰音等体征，以及呼吸力学指标改进率。在机械通气患者，可经过气道阻力、肺顺应性以及内源性呼气末正压( PEEPi)等进行评价3-4，计算公式：Raw=(Ppeak-Pplat)Flow，其中Raw为气道阻力，Ppeak为气道峰压，Pplat为平台压，Flow为容量控制通气模式下方波送气时气体流量。然而，气道阻力改进多少判定为阳性，当前尚无定论。第34页另外，前列环素吸入前后肺动脉压改