神经系统专科评估

1、神经系统专科评定日期：20XX-XX-XX汇报人：XXX第1页目录美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)Glasgow昏迷评分法洼田饮水试验肌力分级失语症认知障碍镇静评定人工气道护理评定第2页按表中次序检验卒中量表项目。每个项目查完要统计结果。不要返回前面改变得分。遵照每一项检验指导。得分要反应患者做了什么，而不是临床医生认为患者能做什么。医生要一边检验一边统计，快速评定。除非尤其说明，患者不应被辅导（也就是，重复要求患者以使其表现更加好）。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)第3页Glasgow昏迷评分法意识障碍是神经系统疾病常见症状，意识障碍可分为觉醒度下降和意识内容改变两方面。前者

2、表现为嗜睡、昏唾和昏迷；后者表现为意识含糊和谵妄等。当前，国际上格拉斯哥昏迷评定量表（GCS）评价颅脑损伤急性期意识障碍程度，使用格拉斯哥结局量表（GOS）对昏迷预后进行判定。经过意识障碍评定能够了解患者神经功效，并为判断有没有器质性损害和疾病严重程度提供依据，是神经科护士必须掌握方法。睁眼语言运动4-自发睁眼3-语言吩咐睁眼2-疼痛刺激睁眼1-无睁眼5-正常交流4-言语错乱3-只能说出(不适当)单词2-只能发音1-无发音6-按吩咐动作5-对疼痛刺激定位反应4-对疼痛刺激屈曲反应3-异常屈曲(去皮层状态)2-异常伸展(去脑状态)1-无反应意识障碍度判定：轻度意识障碍1314分，中度意识障碍91

3、2分，重度意识障碍38分，7分以下预后不良，35分潜在死亡危险第4页Glasgow昏迷评分法第5页格拉斯哥结局量表(GOS)第6页洼田饮水试验神经科评定依据吞咽障碍是急性重症脑卒中后常见症状，极易引发误吸造成吸人性肺炎甚至是窒息，丛而蹭加卒中患者死亡率和不良预后。同时，吞咽障碍又是重症脑损伤患者营养不良独立危险原因，但伴随疾病逐步稳定00脑卒中患者吞咽障碍是暂时而可逆，所以对于脑卒中患者需做好吞咽障碍护理，尤其对吞咽障碍评定显得十分主要。当前，吞咽障碍筛查临床惯用方法包含洼田饮水试验、吞咽障碍7级评价法、吞咽障碍程度分级、吞咽标准吞咽功效评定量表（StandardizedSwallowingA

4、ssessment，SSA)等。其中困难评价方法、这水试验是较为有效方法，它是日本学者洼田俊夫提出评定吞咽障碍试验方法，其分级明确清楚，操作简单，临床已得到广泛应用。第7页洼田饮水试验检验方法患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下评定正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：35级洼田饮水试验疗效判定标准治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级；有效：吞咽障碍显著改进，饮水试验评定2级；无效：吞咽障碍改进不显

5、著，饮水试验评定3级以上。第8页洼田饮水试验实施步骤1准备30毫升温开水，患者端坐或半卧位2让患者按习惯喝下30m1温开水3观察饮水次数及饮水后呛咳情况，依据评定结果进行分级。无需告诉患者正在做测试，以防担心，饮水量要准确。评定关键点提醒洼田饮水试验3-5级，即吞咽功效异常时应通知医生并考虑给予留置鼻胃、肠管；当鼻饲患者GCS12分，可给予洼田饮水试验，结果到达1级时可作为鼻胃管拔除时机。患者在进食或饮水前必须由含有专业训练医务人员进行洼田饮水验评定。筛查发觉有误吸风险患者不应经口进食、进水，需要深入临床系统评价。失语且吞咽功效正常患者，可依据患者意识水平，给予洼田饮水试验评定。第9页肌力分级

6、检验时令患者作肢体伸缩动作，检验者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力克服力量，并注意两侧比较。依据肌力情况，普通均将肌力分为以下0-5级，共六个级别：0级 完全瘫痪，测不到肌肉收缩。1级 仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。2级 肢体能在床上平行移动，但不能抵抗本身重力，即不能抬离床面。3级 肢体能够克服地心引力，能抬离床面，但不能抵抗阻力。4级 肢体能做反抗外界阻力运动，但不完全。5级 肌力正常。第10页肌力评定评定关键点提醒1. 依据评定者施加阻力大小并与健侧对照进行判断。2依据肌肉或肌群能否做反抗重力运动进行判断。3若肌肉收缩不能引发关节活动，可依据目测或触诊有没有肌肉收缩进行判断。4排除肌

7、力检验干扰原因，如患者疼痛、疲劳、衣服过紧等。5防止做长时间等长收缩，引发患者血压升高。（五）评定不足1. 对骨折错位或未愈合，骨关节不稳定、脱位、骨科术后关节活动受限者禁止肌力检验。2. 严重关节积液和滑膜炎禁止肌力检验。3. 疼痛、严重骨质疏松、心血管疾病及骨化性肌炎不宜进行肌力检验。第11页语言障碍评定（一）神经科评定依据脑卒中后有5769患者会出现语言障碍，其中包含失语和构音障碍，或两种情况并存。失语是指在神志清楚，意识正常，发声和构音没有障碍情况下，大脑皮质语言功效区病变造成言语交流能力障碍，失语分为运动性失语、感觉性失语、完全性失语、命名性失语、失写、失读。构音障碍是和发声相关中枢

8、神经、周围神经或肌肉疾病造成一类言语障碍总称，主要为发声困难、发声不清或者发声、音调及语速异常，严重者完全不能发声。语言障碍严重影响患者生活质量，对患者语言功效进行正确评价，利于制订有效康复计划，提升其生存质量。第12页语言障碍评定（二）评定方法为了准确判断患者语言能力受损区域需要对患者语言能力进行评定，包含以下内容：自发性言语能力；词语、短语、句子复述能力飞言语了解能力；命名能力；阅读能力；书写能力。当前国际上公认用于失语症评定量表包含：波士顿失语症诊疗量表；明尼苏达失语测验；失语症成套测试；交往能力指数测试。第13页常见失语临床特点及病变部位类型临床特点病变部位运动性失语经典非流利型口语、

9、言语缺乏、言语缺失、电报样语言额下回后部感觉性失语流利型口语，口语了解严重障碍，语法完好有新语、错语等颞上回后部传导性失语复述不能、了解、表示完好缘上回皮质或深部白质内弓状纤维受损命名性失语命名不能颞中回后部或颞枕交界区完全性失语全部语言功效显著障碍大脑半球大范围病变失写能誊录，不能自发书写或写出句子有遗漏错误优势半球颞中回后部失读不认识文字、语句、图画优势半球顶叶角回第14页不一样部位损害造成构音障碍临床特点损害部位临床特点上运动神经元双唇和舌负担辅音部分不清楚伴吞咽困难、饮水呛咳、咽反射亢进、强迫性苦笑基底节构音迟缓而含糊，声调低沉，发声单调,言语断节，口吃样重复言语小脑构音含糊，音节迟缓

10、拖长声音强弱不等，言语不连贯下运动神经元发声费劲和声音强度减减弱肌肉病变肌肉病变类似下运动神经元损害第15页评定关键点提醒评定前确定患者意识清楚，检验配合，无可能影响检验运动和感觉障碍。了解患者文化水平，了解患者是左利手还是右利手，若是左利手还应了解书写时是否为右手。评定过程中以观察统计为主：不要干涉或纠正患者回答。为预防者担心或焦虑，应在患者回答或反应后再统计。若患者无法连续完成若干到较简单测试题，则该部分测试停顿。评定过程中，除目标刺激形式外，不应出现其它刺激形式（如听觉障碍评定过程中不要有相关视觉刺激）评定不足量表设计均为国外版本，当前适合用于国内患者量表仍较少，需要更多研究，从而提升我

11、国脑卒中患者生活质量。第16页认知障碍认知障碍是指患者无法认清周围人、事、地和物，同时学习新知识能力、计算力、定向力等也都下降。大脑皮质高级活动中枢受损引发认知功效障碍。认知障碍包含感知障碍注意力障碍、记忆力障碍、语言障碍、了解力障碍、智能障碍等。有文件指出，50-70脑梗死患者存在不一样程度认知功效障碍，患者日常活动因为认知功效损害而受到极大限制，从而大大降低了脑梗死患者生活质量，严重影响患者恢复社会功效。所以，掌握认知障碍评定方法，有利于为患者提供有效治疗方案，促进患者康复。第17页1，记忆力障碍评定：单项记忆测验；成套记忆测验。2，智能障碍评定（1）普通智能检验：对于无显著脑损害患者进行

12、普通智能情况检验，包含问询患者日常生活、社会交往和工作能力等有没有改变。（2）成套智能测验：对怀疑存在智能障碍患者为评定其严重程度以利于随访观察，临床常采取汉字版简易精神状态检验表进行评定。记忆障碍检验测试单项记忆检验数字广度记忆测验关联词记忆测验故事记忆测验图形记忆测验经历事件记忆测验成套记忆测验临床记忆量表韦氏记忆量表记忆障碍第18页简易精神状态检验1.简易精神状态检验表每项回答正确计1分，错误或不知道计0分。不适累计9分，拒绝回答或不了解计8分。在累计总分时，8分和9分均按0分计算。最高分为30分；划分是否痴呆与受教育程度相关，所以假如老年人是文盲又小于17分、小学又小于20分学以上又小

13、于24分，则为痴呆。 第19页镇静评定第20页RASS评定步骤步骤观察患者得分1患者请楚，烦躁不安或躁动不安0-42假如患者没有清醒，呼叫患者名字，让其睁开眼睛并注视讲话者患者醒来，保持睁眼和测试者眼睛接触患者醒来，保持睁眼和测试者眼睛接触，但不能维持患者在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触-23假如患者对声音刺激无反应，采取推摇患者肩膀和、或按压胸骨进行身体刺激-3患者在身体刺激后出现任何动静-4患者对任何刺激无反应-5重症患者有麻醉插管同时给予镇静是，必须进行RASS评定，并保持在0-3之间凡患者处于镇静状态时，需要定时进行RASS评定，并统计于特护统计单上第21页人工气道护理评定人工气道是

14、经过鼻腔、口腔或气道外口人工装置所形成呼吸通道，既能确保气道开放，又是连接呼吸机进行机械通气路径。NCU患者往往病情重,并发症多,死亡率高，患者多数处于昏迷状态,咳嗽反射减弱或消退。为确保呼吸道通畅，保障心肺等主要脏器功效，人工气道建立尤为主要。人工气道护理目标是保持气道通畅，预防并发症发生,确保患者安全，促进患者恢复。气囊是进行机械通气主要步骤，气囊合理使用可到达封闭气道、固定导管、确保潮气量供给、预防口腔分泌物进人肺部、预防误吸，从而降低肺部感染等作用。护理人员对建立人工气道患者要正确评定和高度重视，从而采取适当护理办法。第22页痰液粘稠度分级第23页气囊压力评定2气囊压力评定（1)最小闭合容量技术（mov)：气囊充气后，在吸气时无气体漏出。（2）最小漏气技术（mlt)：气囊充气后，在吸气时听到少许气体漏出。3气道湿化程度判定（2）湿化满意：分泌物黏稠，引困难，可有突然00困，绀加。（3）湿化过分：分物稀薄，咳嗽频繁，需要不停吸引，患者烦躁，发绀加重。第24页气囊压力评定（四）评定关键点提醒1推荐使用气囊压力表进行气囊