药房调配差错与预防

1、药房调剂差错分析及预防药学部-罗骞第1页Carnahan BJ等报道美国药房调剂差错率普通为2%-3%（正态分布模型分析）。差错只能尽可能降低，是不可防止。第2页 因为医生处方差错，而药师没有审核出来，造成患者用药差错。 医生处方正确，药师调配处方差错造成患者用药差错。 医生处方正确，护士执行医嘱错误，造成患者用药差错。 医生处方正确,患者执行医嘱错误，造成患者用药差错。用药差错界定第3页 医生处方差错，主要经过药师审核来监测。 药师调配处方差错，主要经过药师双人复核来监测。 护士执行医嘱，主要经过护士双人查对制来监测。 患者执行医嘱错误，主要经过医生和药师加强对患者用药指导来降低患者用药差错

2、。用药差错监测第4页药品品种差错、规格差错、数量差错误发他人药品标签使用方法书写错误用药指导错误不合理处方未发觉发出破损变质药品效期内不能用完药品未征得病人同意就发与病人等。调剂差错主要包含：第5页方法原因药品原因环境原因设备原因1.打印机故障引发打印字体太淡或含糊不清。2.收费处重新录入处方犯错，后台清单、电脑与处方不符。1.相同药品放在相近处2.场地及药架限制，药品摆放过密3.两边调剂台药品摆放位置不一致4.药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药5.开放窗口，环境过于喧华1.一人同时拿多人药品 2.一个人药被多人拿3.加药错误4.计算错误1.药名相同2.同名不一样厂家3.

3、有效成份相同，剂型不一样4.包装相同5.一品多规6.包装改变7.拆零后药品不易分辨调剂差错原因差错原因药师原因第6页药师原因药师原因责任心不强专业不熟练审方犯错误注意力不集中心理素质身体原因情绪原因调配被打断身体原因情绪原因第7页注意力不集中身体原因包含生病，休息不好，疲劳。当前常见就是疲劳，原因主要是工作强度大，连续时间长。第8页注意力不集中情绪原因包含高峰期排队引发急躁情绪疲劳引发倦怠情绪经过长时间繁琐单调工作引发厌烦情绪无理取闹病人引发愤恨情绪等等第9页注意力不集中调配被打断应对病人问询处理其它暂时工作等聊天、接电话等第10页业务技术不熟，出现调配处方差错（1）处方中轻易混同药名是造成处

4、方差错主要原因:把安定片发安坦片，阿拉明发可拉明，氢化可松发成氢化泼尼松，他巴唑发成地巴唑，血凝酶发成凝血酶（2）剂量不清，把小剂量25mg阿斯匹林发成0.5阿斯匹林。（3）用药路径不清，舌下含服，写成口服给药等等。（4）服药时间不对，长期有效缓释口服药写成一天3次口服第11页不严格执行操作规程及工作制度（1）不执行查对制度（2）不严格执行交接班制度药师调剂处方时须做到“四查十对”。“四查十对”内容：查处方，对科别、姓名、年纪；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、使用方法用量；查用药合理性，对临床诊疗。 第12页责任心不强（1）不严格审查处方，见方就发药。（2）处方书写不

5、规则，潦草又不问清楚，凭印象发药，预计发药，最终发错药。（3）发药时凭经验，颜色大小相同，摆放相邻，（4）不经医生同意，随意更改处方发药。（5）把不良情绪带到工作中，发药时，思想不集中。第13页药品原因药名相同第14页药品原因同名不一样厂家第15页 药品原因有效成份相同，剂型不一样第16页药品原因 包装相同第17页药品原因 一品多规第18页药品原因 包装改变第19页药品原因 拆零后药品不易分辨第20页药品调剂差错事故预防第21页药品贮存(1)各药房药品存放必须有固定货位。(2)药品摆放应有利于调配，按药理作用、剂型系统分类;(3)确保药品与药架上标签严格对应;(4)同品种不一样规格药品分开摆放

6、，贴上对应提醒标签。(5)包装相同或读音相同药品分开摆放,贴上对应提醒标签。第22页(5)在易发生差错药品摆放位置上，可加贴醒目标警示标签，方便药师配方时注意。(6)增加高警示药品摆放标示，防止调配差错。(7)每个月检验药品效期，做到先进先出，近期先出标准。第23页配方(1)配方前先读懂处方上全部药品名称、规格和数量，有疑问时不要凭空猜测，可咨询上级药师或电话联络处方医师。(2)配齐一张处方药品后再取下一张处方，以免发生混同。(3)贴服药标签时再次与处方逐一查对。(4)假如查对人发觉调配错误，应将药品退回配方人，并提醒配方人注意。第24页发药(1)认真审方，严格执行四查十对。(2)确认患者身份

7、，以确保药品发给对应患者。(3)对照处方逐一向患者交代每种药使用方法，可帮助发觉并纠正配方及发药差错。(4)对了解服药标签有困难患者或老年人，需耐心仔细地说明使用方法并辅以服药标签。(5)在咨询服务中确认患者/家眷已了解用药方法。第25页制订明确防范办法（1）制订并公告标准操作规程，有利于提醒工作人员在工作中注意操作关键点。（2）及时让工作人员掌握新药信息。（3）发生差错后，及时召开讨论会，分析和检验出现差错原因和改进意见，杜绝类似差错再次发生。（4）合理安排人力资源，降低因为疲劳而造成差错。第26页加强药师培训，提升风险意识：多观察、多学习、多总结经验，尽可能将医疗纠纷扼杀在萌芽状态。减轻工

8、作压力，合理安排窗口人员，开设药品咨询窗口，专门解答患者用药疑问。第27页药品调剂差错事故处理第28页1.发觉调配差错发生后必须马上向药房责任人汇报，并由药房责任人向科主任汇报。药房责任人应调查差错发生经过及原因，分析可能出现危害程度和处理结果。 2.马上同患者或护士取得联络，依据差错后果严重程度，分别采取对应救助办法，如请相关医师帮助救治、到病房或患者家中更换、致歉、随访，取得谅解。 第29页3.应进行彻底调查并向科主任提交一份”药品调配差错汇报”，该汇报应包含以下内容： （1）差错事实； （2）药房是怎样发觉该差错； （3）确认差错发生过程细节； （4）经调查确认造成差错发生原因； （5）事后对患者处理； （6）对杜绝再次发生该类差错提议； （7）该处方复印件。 勉励第30页4.改进办法 （1）为杜绝再次发生类似差错提出详细提议。（2）药房责任人应修订工作流程，以利于预防或降低类似差错发生。 （3）药房责任人应将所发生主要差错向医疗机构管理部门汇报，由医疗机构管理部门协调相关科室，共同杜绝主要差错发生。 （4）当事人应该端正态度、接收教训，以利改进。第31页