神经重症康复中国专家共识

1、神经重症康复中国教授共识长沙明州康复医院/康复科/佘海洪 -05-0132022/9/61长沙明州康复医院第1页内容提要序言概述神经重症康复管理影响神经重症康复临床常见问题及处理标准2022/9/62长沙明州康复医院第2页序言2022/9/63长沙明州康复医院伴随危重症抢救成功率提升，重症康复开始成为关注热点围绕重症患者功效及相关临床问题将神经重症患者作为一个整体去认识实现重症救治、并发症处置及康复有机融合，从而提升幸存者远期生活质量第3页概述一、概念神经重症康复是一个超早期介入综合康复治疗体系目标：降低并发症，激发康复潜能，促进快速康复特点：在早期康复理念基础上，深入突出“神经重症”康复特色

2、前提：充分评定患者病情 有效控制原发病及并发症 确保医疗安全尽早：选取适宜康复技术进行康复治疗2022/9/6长沙明州康复医院4第4页概述二、目标加紧神经重症患者功效恢复进程降低病残率，缩短住院时间，降低医疗费用促进患者尽早回归家庭和社会2022/9/6长沙明州康复医院5第5页概述三、标准1.加强监护，保障康复技术操作标准化和安全性2.具备条件者，尽早离床，防止长久卧床造成 系列并发症3.在评定基础上，确定阶段性康复目标4.确定超早期标准化ABCDE组合康复程序 A唤醒，B呼吸训练，C适度镇静 D谵妄监控，E早期移动和或运动练习2022/9/6长沙明州康复医院6第6页概述三、标准5.选取针对性

3、物理因子治疗及中医药辩证施治6.营养支持，循序渐进恢复患者耐力7.强调多学科合作，关注整体康复8.对患者及家眷心理支持、宣传教育2022/9/6长沙明州康复医院7第7页概述四、介入及暂停时机1 .康复介入时机（1）血流动力学及呼吸功效稳定后，马上开始（3）生命体征稳定患者，即使带有引流管（应有严格预防脱落办法），也可逐步过渡到天天选择适当初间作离床、坐位、站位、躯干控制、移动活动、耐力训练及适宜物理（因子）治疗等2022/9/6长沙明州康复医院8第8页概述四、介入及暂停时机1 .康复介入时机（2）入ICU/NICU 2448h 后，符合以下标准：心率 P40次/分或120次/分收缩压（SBP）

4、90或180mmHg，或/和舒张压（DBP）110mmHg，平均动脉压（MBP）65mmHg 或110mmHg呼吸频率35次/分；血氧饱和度90%，机械通气吸入氧浓度（FIO2）60%,呼气末正压（PEEP）10cmH2O在延续生命支持阶段，小剂量血管活性药支持，多巴胺10g/kg/min 或去甲肾上腺素/肾上腺素0.1g/kg/min特殊体质患者，可依据病人详细情况实施2022/9/6长沙明州康复医院9第9页概述四、介入及暂停时机2.康复暂停时机（1）生命体征显著波动，有可能深入恶化危及生命（2）存在其它预后险恶原因（3）显著胸闷痛、气急、眩晕、显著乏力等不适症状（4）有未经处理不稳定性骨折

5、等2022/9/6长沙明州康复医院10第10页概述四、介入及暂停时机2.康复暂停时机：详细指标2022/9/6长沙明州康复医院11第11页概述五、组织结构和工作模式模式一：重症康复小组进驻ICU/NICU 请康复教授会诊患者入住2448h内进行功效评定、提出问题、确定目标，制订康复计划并确定是否适宜实施72h内配合主管医生完成医护技等联合查房，制订危重症期多学科联合诊治和康复方案2022/9/6长沙明州康复医院12第12页概述五、组织结构和工作模式模式二：建立神经重症康复病房（神经重症康复过渡病房HDU）1.制订严格质量安全制度及康复流程，并连续改进2.收治对象：发病急性期GCS8分，经重症监

6、护救治后生命体征稳定，符合转出ICU标准神经系统主要病理生理过程未完全终止，各种并发症需在临床监护及处置基础上，主动继续康复患者2022/9/6长沙明州康复医院13第13页2022/9/6长沙明州康复医院14第14页神经重症康复管理运动管理循环管理呼吸管理吞咽管理2022/9/6长沙明州康复医院15膀胱管理肌骨管理人工气道管理皮肤管理第15页神经重症康复管理一、运动管理指对神经重症患者常见运动功效减退评定方法及改进技术管理在进行运动功效评定前需进行 Richmond 躁 动 镇 静 评 分（RASS） 或 标 准 化 5 问 题 问 卷（S5Q）测评了解患者意识状态和配合程度按康复介入及暂时中

7、止时机标准判断是否允许运动康复介入2022/9/6长沙明州康复医院16第16页神经重症康复管理一、运动管理1.运动功效评定判断患者适合开展哪种运动功效干预肌张力评定：推荐采取改良 Ashworth 量表(modified Ashworth scale, MAS)肌力评定：推 荐 徒 手 肌 力 测 试（medical research council，MRC）关节活动度评定：推荐采取关节活动测量仪进行主动和/或被动关节活动度评定2022/9/6长沙明州康复医院17第17页神经重症康复管理一、运动管理1.运动功效评定活动能力评定：包含转移、行走和体力活动消耗水平。转移和行走能力评定推荐采取 DE

8、 Morton 活动指数(DE Morton mobility index, DEMMI)评定体力活动消耗水平：推荐采取自觉疲劳程度量表(rating perceived of exertion, RPE)2022/9/6长沙明州康复医院18第18页神经重症康复管理一、运动管理1.运动功效评定运动功效恢复评定： 对于脑损伤患者推荐采取Brunnstrom运动功效恢复六 阶段分级评定 对于脊髓损伤患者，采取美国脊髓损伤学会（ASCIA） 制订标准评定 对于存在意识障碍、严重认知障碍、严重情感障碍或 生命体征不稳定等情况患者不适用2022/9/6长沙明州康复医院19第19页神经重症康复管理一、运动

9、管理2 .运动功效改进技术在神经重症患者运动功效康复训练前及全程中观察分析运动功效改进技术可能给患者带来潜在危险和益处选取适宜康复治疗技术严格控制康复训练强度2022/9/6长沙明州康复医院20第20页神经重症康复管理一、运动管理2 .运动功效改进技术对 于 神 经 重 症 无 反 应 或 不 能 主 动 配 合 患 者（RASS-2；S5Q24h、神经肌肉病变、气道或食管损伤等（如外伤、肿瘤、放疗）不论有没有意识障碍2022/9/6长沙明州康复医院41第41页神经重症康复管理四、吞咽管理1.吞咽障碍评定（1）临床评定：意识障碍患者，吞咽器官或咽反射等检验间接了解吞咽功效状态 洼田饮水测试：意

10、识水平下降，不能听从指令者不适用2022/9/6长沙明州康复医院42第42页神经重症康复管理四、吞咽管理1.吞咽障碍评定（1）临床评定：量表法：推荐采取改良曼恩吞咽能力评定量表(MMASA)染料测试：意识障碍有气管切开患者误吸风险评定 摄食评定：经口喂半流质食物，观察评定口腔控制情 况、进食前后咽部声音改变、吞咽动作协调性等 其它临床检验：重复唾液吞咽试验、分级饮水试验等2022/9/6长沙明州康复医院43第43页神经重症康复管理四、吞咽管理1.吞咽障碍评定（2）仪器评定：吞咽X线造影录像、内窥镜、食管动力学检验等软管内窥镜吞咽功效检验（FEES）是评定首选仪器检验方法明确异常吞咽模式，评定吞

11、咽动作有效性和安全性直接观察吞咽动作及有没有误吸和残留，了解咽喉部感觉功效和结构有没有异常，国外推荐采取标准化FEES吞咽功效检验流程有利于判断重症患者是否能够拔除气管套管2022/9/6长沙明州康复医院44第44页神经重症康复管理四、吞咽管理2 吞咽障碍改进技术,推荐采取:吞咽肌低频电刺激、口腔感觉运动训练（包含舌肌被动训练、冰酸刺激、气脉冲感觉刺激、K点刺激、口面部震动刺激）等通气说话瓣膜，助于促进吞咽及生理气道功效恢复气管切开患者，提议先拔除气管套管，再考虑经口进食2022/9/6长沙明州康复医院45第45页神经重症康复管理四、吞咽管理3.隐性误吸筛查及预防神经重症患者吞咽障碍所致误吸中

12、 10%20%为隐性误吸（silent aspiration）或微量误吸（microaspiration）误吸:食物、口咽部分泌物患者：口咽部分泌物增多、连续留置鼻饲管、胃食管反流、不明原因发烧、重复支气管炎或肺炎、嗓音改变等须行深入吞咽功效评定预防隐性误吸关键：保持良好口腔卫生、半卧位、人工气道导管气囊有效管理等2022/9/6长沙明州康复医院46第46页神经重症康复管理五、膀胱管理膀胱问题大都因神经源性膀胱所致尿储留和/或尿失禁神经源性膀胱是神经系统病变造成膀胱和/或尿道功效障碍（储尿和/或排尿功效），进而产生一系列下尿路症状及并发症总称不及时处理，尤其是尿潴留患者，将会发生膀胱过分膨胀伴

13、充溢性尿失禁、尿路感染严重可威胁上尿路安全，造成肾功效障碍2022/9/6长沙明州康复医院47第47页神经重症康复管理五、膀胱管理1 .神经源性膀胱评定（1）临床评定：了解病史，进行针对性感觉、运动及球海绵体反射检验，排尿日志统计并分析（2）临床试验评定：乌拉胆碱超敏试验、冰水试验等（3）辅助检验评定：膀胱尿道造影、尿路超声、磁共 振水成像等。尿动力学检验：影像尿动力学是诊疗评定NB尿路功 能金标准2022/9/6长沙明州康复医院48第48页神经重症康复管理五、膀胱管理2.神经源性膀胱分类神经系统病变不一样部位、水平、病变不一样时期均表现出不一样下尿路病理生理改变。通常表现为尿失禁、尿储留，或

14、尿失禁与尿储留并存提议按Madersbacher分类法将神经源性膀胱分为：逼尿肌过分活跃伴括约肌过分活跃逼尿肌过分活跃伴括约肌活动不足逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足逼尿肌活动不足伴括约肌过分活跃2022/9/6长沙明州康复医院49第49页神经重症康复管理五、膀胱管理3.康复管理及处理流程（1） 治疗目标 首要目标：保护上尿路功效（肾脏功效），确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内（膀胱内压力长时间高于40cmH2O，将造成上尿路引流不畅，损害肾功效） 次要目标：恢复部分恢复下尿路功效，提升控尿排尿能力，降低残余尿量（残余尿量100ml），预防泌尿系感染，提升患者生活质量2022/9/6长沙明

15、州康复医院50第50页神经重症康复管理五、膀胱管理3.康复管理及处理流程（2）治疗管理早期留置导尿管者：预防膀胱过分储尿保持引流通路密闭性，以免细菌逆行感染采取间歇导尿帮助膀胱排空，导尿频率46次/天，导尿时膀胱容量小于400ml（有条件可采取B超监测膀胱容量）主动创造条件尽早拔除经尿道留置导尿管 需较长时间留置尿管者，可选择经耻骨上膀胱造瘘2022/9/6长沙明州康复医院51第51页神经重症康复管理六、肌骨管理主要包含肌痉挛、肌腱挛缩、骨关节僵直畸形及骨化性肌炎评定和防治1.肌痉挛（1）肌痉挛评定：肢体痉挛程度（MAS 量表）评定痉挛累及关节主被动活动度（ROM）评定痉挛肢体疼痛程度（VAS

16、）评定痉挛肢体功效状态评定（FMA）2022/9/6长沙明州康复医院52第52页神经重症康复管理六、肌骨管理1.肌痉挛（2）预防和康复技术对还未发生肌痉挛患者：重视瘫痪肢体良姿位摆放并发症及不适均会诱发或加重痉挛： 体位姿势不良、小便潴留、感染及压疮等主动防治并发症有助减轻肌痉挛2022/9/6长沙明州康复医院53第53页神经重症康复管理六、肌骨管理1.肌痉挛（2）预防和康复技术药品治疗：NICE推荐巴氯芬（Baclofen）为一线药替扎尼定（Tizanidine）和丹曲林（dantrolene）为二线药苯二氮卓类（Benzodiazepines）有显著嗜睡等副作用，需严格把握其适应证和使用方

17、法用量2022/9/6长沙明州康复医院54第54页神经重症康复管理六、肌骨管理1.肌痉挛（2）预防和康复技术肉毒毒素局部注射：肉毒毒素（Botulinum toxin）注射是治疗局灶性痉挛首选方法 物理因子治疗：可选体外冲击波、经皮电刺激、经颅磁刺激、经颅直流电刺激治疗等。站立训练有利于减轻肌痉挛程度2022/9/6长沙明州康复医院55第55页神经重症康复管理六、肌骨管理1.肌痉挛（2）预防和康复技术 辅具治疗：佩戴支具可有效缓解或预防肌痉挛手术治疗：药品治疗无效严重痉挛和肌腱挛缩肌腱延长术、肌腱转移术和肌腱切断术等2022/9/6长沙明州康复医院56第56页神经重症康复管理六、肌骨管理2.关

18、节僵直（1）关节僵直评定：受累关节主被动活动度测量疼痛程度VAS评定日常生活能力评定等2022/9/6长沙明州康复医院57第57页神经重症康复管理六、肌骨管理2.关节僵直（2） 预防和康复技术：不能保持正常主动活动关节防止长时间保持同一位置，间隔一定时间被动活动肢体加强对瘫痪肢体监护，发觉关节活动受限时主动处理关节主被动活动以不显著加重患者疼痛为度防止过分暴力牵伸关节造成软组织损伤物理因子如蜡疗、磁热疗法、超声涉及低频电疗等可改进软组织延展性2022/9/6长沙明州康复医院58第58页神经重症康复管理六、肌骨管理3.骨化性肌炎（1）骨化性肌炎评定：骨化性肌炎情况评定局部疼痛评定骨化性肌炎对肢体

19、活动影响评定。X线检验评定（了解肌炎范围及成熟程度）2022/9/6长沙明州康复医院59第59页神经重症康复管理六、肌骨管理3.骨化性肌炎（2）预防和康复技术：骨化性肌炎常出现于严重继发性创伤预防：创伤后血肿肢体部位应主动抽吸并加压包扎对于创伤部位不要盲目进行推拿按摩2022/9/6长沙明州康复医院60第60页神经重症康复管理六、肌骨管理3.骨化性肌炎（2）预防和康复技术：康复：标准应防止早期对骨化性肌炎部位进行温热治疗伴随显著疼痛时，适当制动受累肢体，加用NSAIDs类消炎镇痛药品或/和活血通络、化瘀散结中药外敷受累肢体摆放时尽可能降低对骨化性肌炎处刺激轻柔被动活动受累肢体物理因子治疗：超短

20、波、超声波等保守治疗无效可考虑手术治疗2022/9/6长沙明州康复医院61第61页神经重症康复管理七、人工气道管理目：保持气道通畅，预防和纠正低氧血症，充分痰液引流及预防误吸1. 气道评定：人工气道建立并辅以呼吸支持后定期评估患者呼吸及氧合情况判断：缺氧是否得到缓解、气道是否通畅进一步检查并确定气道内状况： 哨鸣音或呼吸困难或吸痰时吸痰管进入不畅定期评定痰液黏稠度：过黏或有痰痂提示气道湿化不足；痰液清稀，量多，需不停吸引，提示湿化过度2022/9/6长沙明州康复医院62第62页神经重症康复管理七、人工气道管理2 .气道分泌物管理：规范气道分泌物吸引操作，提升气道廓清术效果（1） 吸痰指征和时机

21、：指标：呼吸频率骤变、血氧饱和度下降监护：呼吸机显示锯齿状流速和/或波形等听诊：较多湿罗音或局部痰音、“寂寞肺”征不宜定时吸痰，应按需吸痰2022/9/6长沙明州康复医院63第63页神经重症康复管理七、人工气道管理2 .气道分泌物管理：（2） 吸痰管和负压选择：推荐采取有侧孔吸痰管当吸痰管管径超出人工气道内径50%时，将显著增加气道阻力和呼气末肺容积吸痰时，成人负压应控制在0.020.04MPa，痰液粘稠者可适当增加负压2022/9/6长沙明州康复医院64第64页神经重症康复管理七、人工气道管理2 .气道分泌物管理：（3） 吸痰前后患者给氧：在吸痰操作前后短时给患者吸入高浓度氧，可降低吸痰过程

22、中氧合降低以及由低氧造成相关并发症联合肺开放可使低氧风险降低55%肺开放操作可经过简易呼吸器或呼吸机实现2022/9/6长沙明州康复医院65第65页神经重症康复管理七、人工气道管理2.气道分泌物管理：（4）封闭式吸痰及时间：降低肺塌陷和低氧程度，降低吸痰所致心律失常发生率缩短机械通气时间，不影响呼吸机相关肺炎发生率吸痰时间越长，吸痰造成肺塌陷和低氧也越严重吸痰时间宜限制在15S以内2022/9/6长沙明州康复医院66第66页神经重症康复管理七、人工气道管理2.气道分泌物管理：（5）口、鼻腔吸引：连续口腔吸引可降低呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、延迟VAP发生时间在翻身前给予口腔吸引，亦可降低

23、VAP发生率经鼻吸引困难时或出血风险较大患者，可建立并经过口咽通气道行气管内吸痰2022/9/6长沙明州康复医院67第67页神经重症康复管理七、人工气道管理2.气道分泌物管理：（6） 声门下吸引：有效去除积聚在气囊上方分泌物，降低VAP发生率、缩短机械通气时间（7）气管镜吸痰：可视条件下吸痰能很好地防止气道损伤，气道检验与气道内分泌物吸引可同时进行尤其是对常规吸痰不畅患者（8） 吸痰时尽可能降低对气道刺激，减轻对血压和颅内压影响操作过程中要监测生命体征改变2022/9/6长沙明州康复医院68第68页神经重症康复管理七、人工气道管理3. 气囊管理定时监测人工气道气囊压力过低会出现漏气和误吸过高则可造成气管壁受压，严重时发生缺血、穿孔，诱发气道痉挛普通气囊压力应控制在 2530cmH2O1cmH2O=0.098kPa2022/9/