晶体囊结构变异与人工晶体位置异常

1、晶体囊结构变异与人工晶状体位置异常晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第1页 知之甚少，许多问题尚待处理1. 后发障、ACO、PCO2. 晶体囊融合、皱缩、完全缩窄3. 悬韧带自发性崩解，断裂4. 晶体囊结构变异、受损5. IOL与晶体囊膜或葡萄膜生物相容性6. IOL轴位改变（前、后移位）动态改变7. 人工晶体最终位置(Effective Lens Position) 8. IOL偏心、倾斜、夹持、移位、半脱位、全脱位9. 可调/多焦点IOL晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第2页一、正常晶体囊结构解剖和生理。二、晶体囊结构术后改变。（植入人工晶体后）三、囊袋内人工晶体轴位改变。四、囊袋内人工晶体

2、轻度偏心、倾斜。五、囊袋内人工晶体重度移位和脱位。晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第3页一、正常晶体囊结构解剖和生理晶体囊结构 图1、2 横径 910mm 前后径 3.54.05.0mm (新生儿)(50岁)(90岁) 7.0mm 2.5mm （膨胀期） （过熟期）晶体囊膜：一层透明胶原弹性膜（人体最厚基底膜）胎生期：由LECS分泌而生晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第4页尸体眼和活体观察Ohmi, Apple （61尸体眼） 横径 9.60.39mm “虚脱”囊袋9.510.5mm （去核和皮质）梁浩：（102尸体眼） 1941岁 横径 9.610.37mm 空囊 10.510.31mm国外

3、资料（男）10.3210.80mm（年纪较大）晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第5页植入IOL后囊袋改变Miyake：活体观察潭少健：植入一体式IOL（11.00mm）：圆形无张力线 一体式IOL（12.00mm）：牵拉呈椭圆形 （11.29.2mm） 一体式IOL（12.75mm）：张力线显著 一体式IOL（13.50mm）：张力线更显著二袢与睫状突接触晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第6页晶 状 体 悬 韧 带附着点： 1、锯齿缘前囊膜（2.02.5mm） 2、睫体平部赤道部 3、睫状突后囊膜（1.01.5mm）中央6mm无悬韧带区特点：1、富弹性 2、可伸展（2倍而不停） 3、松弛、断裂

4、 （外伤、高度近视、老年、假性囊剥脱征）晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第7页晶状体上皮细胞（LECS）1、LECS-A 前囊中央区、单层扁平上皮细胞静止、不分裂、 呈增殖分化、纤维样增生、形成ACO2、LECS-E 赤道弓、单层柱状上皮细胞、活跃、可迁移、 增殖（1）形成Soemmering环（PCO前体）（2）形成PCO（珍珠样混浊） （纤维化）晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第8页二、晶体囊结构术后改变 CCCC与晶体囊结构标准（Gimbel）：1、中央、连续、环形、闭合。 2、5.05.5mm。 3、小于Optic 0.5mm完整遮盖。优点：1、完整、对称、稳定。 2、抗张力、抗高眼压

5、。（前囊口牵拉扩大60%不撕裂，面积增加109360%边缘扩张1.6倍，直径 增大5倍才撕裂）（后囊破裂眼压临界值5910mmhg）厚：前囊1015um 薄：后囊34um3、囊袋内IOL稳定、持久。囊结构异常：囊环受损、放射状撕裂、过小、过大、偏位、 悬韧带断裂、后囊膜破裂、赤道部囊膜囊皱 缩过分等都可能引发IOL位置异常。晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第9页植入IOL后晶体囊结构改变一、囊袋塌陷、皱缩二、撕囊口缩小、边缘呈白色环形增殖膜(Soemmering环)三、残留前囊膜周围呈灰白色混浊四、后囊膜混浊、纤维化+Elsching珍珠五、前囊周围、后囊、人工晶体相互粘贴（a）IOL与前囊环

6、完全夹持（囊环边缘完全贴附于后囊膜）（b）IOL与前囊环部分夹持（囊环边缘部分处于Optic面，部分 贴附于后囊膜）（c）IOL与前囊环无夹持（囊环边缘完全贴附于Optic）晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第10页囊袋直径、囊环直径改变Tehrai M：应用Koch囊袋测量环（此Morch、CTR回弹力小、准确）活体测量术后3月囊袋皱缩趋于稳定14.8%15%垂直：4.470.519.010.74术后6月水平：4.460.589.070.78术后3月垂直：5.200.45水平：5.120.5110.530.39 术中CCC直径（mm）囊袋直径（mm）晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第11页晶状

7、体囊结构改变与IOL位置改变（囊袋及囊环边缘纤维化）向心力离心力人工晶体(悬韧带)(材质、设计)LECS-A 纤维化增生形成ACO （纤维化） （迁移） PCOLECS-E 增殖、化生 （再生+纤维化） Soemmering环LECS 增生、胶原产生、纤维收缩晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第12页三、囊袋人工晶体轴位改变ELP（Effective Lens Position ）人工晶体最终位置难点：屈光偏差 1、IOL计算公式 2、准确生物学测量技术 3、精细手术 4、手术源性散光 1、IOL偏心、倾斜 2040% 2、IOL轴位改变 3、ELP（Optic最终位置）ELP=ACD+虹膜面至

8、IOL距离。术者 S. 误差1单位S原因=1mmACD=1.5D误差 6080%晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第13页1、 融合 囊袋 IOL轴性移位 皱缩、机化2、汇报各异：ACD变浅或加深 ACD改变720um/1.0D 前移近视 后移远视3、解释 2040%屈光预测误差4、Haptic：夹角（6，10） Optic：边缘直角/圆角 IOL轴位改变5、近视/囊袋大ACD改变小 （轴长25.8mm；ACD：89um/0.08D） 远视/囊袋小ACD改变大 （轴长21.0mm；ACD：375um/0.76D）6、IOL轴位改变与囊袋皱缩相一致晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第14页袢设计作用

9、边缘设计1、边缘设计2、Optic材质3、Haptic材质设计4、夹角影响IOL轴位改变原因第一阶段 17天囊袋溶合过程：前后囊膜向心性接触，前囊环复盖Optic 周围部（边缘）特点：造成IOL轻度前移，边缘直、圆角差异不大晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第15页第二阶段：1周3月 囊袋皱缩、变白：LECS与Optic接触造成LECS开启肌纤维胚芽转移、分化过程，产生整个囊袋皱缩、发白（Myofibroblast Transdifferentiation）此种改变引发IOL显著轴性后移特点：1、显著后移 2、边缘直角更显著晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第16页Haptic： （1）材质：聚丙

10、烯、亲水、疏水、PMMA；（2）总长、形态（丁袢、C袢）；（3）位置与囊袋匹配程度；（4）夹角。囊袋大小、皱缩程度不一、IOL缺乏个性化设计 （5）记忆性研究证实: (AR40三体式) 当CBDIOL， Haptic受到囊袋赤 道挤压到10.00mm，Haptic支撑力降低50%以上， 以及总直径变小；夹角改变都可能引发IOL位置 异常和轴位改变。普通经验：1、固定性：硬袢软袢；2、居中性：一体PMMA 一体软袢；3、偏心性：三体PMMA一体PMMA。现在发觉：一体丙烯酸IOL压缩力三体丙烯酸1/7；注水易 摇摆、摆动，但稳定性、居中性非常良好；无夹 角、较少轴位改变；一体开放软袢、受压力大大

11、 小于其它I0L。晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第17页YAG激光术后IOL轴位改变Findl. O Drexler.W （1999） （1）一体PMMA IOL（无夹角） 三种IOL （2）三体折叠IOL （夹角） （3）一体平Haptic （无夹角）发觉：(1)ACD加深 平均25微米(955微米（IOL后退) (2)一体平Haptic 一体PMMA IOL 三体折叠 IOL (3)ACD加深与YAG激光孔大小亲密相关 (4)极少数病例，YAG激光术后出现囊袋结构极度异常，后囊放射状裂开造成IOL偏心、倾斜或半脱位甚至全脱位。 晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第18页四、囊袋内人工晶体偏

12、心和倾斜晶体囊皱缩与人工晶体偏心和倾斜IOL居中性0.1mm 倾斜度57可调、多焦IOL Tecnis IOL（非球面IOL）临床症状：散光、眩光、反射光、光晕、虚影等（一）IOL本身影响原因1、植入方式、技术、熟练程度。2、（1）Optic材质。生物相密性：囊膜相容性葡萄膜相容性（LECS增生、IOL表面吸附、囊膜混浊、皱缩程度）ACO程度：（主要影响原因与PCO相比较）水凝胶硅胶PMMA=疏水亲水（丙烯酸）（2）Optie边缘设计。（3）Optic（圆角直角）大小晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第19页（二）晶体囊袋原因平衡失衡向心力囊袋纤维化收缩（Soemmering环）离心力悬韧带（微

13、弱、松展、断裂） ACO不对称囊袋牵拉、收缩、挛缩IOL偏心、倾斜晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第20页撕囊环大小、居中性（位置）囊袋不对称收缩与IOL偏心和倾斜IOL瞳孔夹持IOL囊袋夹持 （ECCE） （Phaco）理想CCCC 直径5.05.5mm 中央略小于Optic注意： （1）部分夹持者：囊袋张力不均衡，前囊膜纤维化不对称收缩。IOL Optic向张力较小方向移位、偏心或倾斜。 晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第21页 （2）完全夹持：前、后囊膜相贴，前囊下LECS移行距离缩短PCO加紧。 （3）完全包埋（无夹持） （a）Optic与前、后囊粘连，阻止前囊LECS后移。 （b）O

14、ptic直角边缘，阻止LECS后移 PCO Sacu.S：不一样材质丙烯酸、硅胶（直角边缘） ACO显著纤维化缩窄包埋显著 PCO 前囊抛光 ACO纤维化 缩窄包埋 PCO LECS丘状堆积后环堤坎晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第22页(CCS) Capsular Contraction Syndrome晶体囊缩窄症（ACO极端缩窄）向心力：RP. DM.离心力：囊剥脱征、高度近视、老年葡萄膜炎、睫状体 炎、肌营养不良极端病例：ACO完全、广泛、闭锁UBM：前囊纤维环向中央皱缩、前移、IOL移位（如悬韧带正 常）睫状体受牵引、房水分泌 眼压(可伴睫状体、 脉络膜、视网膜脱离)研究发觉: 老年

15、病人、DM.RP. 假性囊剥脱征、高度近视、葡 萄膜炎、肌营养不良等病例中BAB功效失衡晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第23页Kato.S发觉:(前节分析系统房水闪烁)年纪9月后房水闪烁，BAB失衡是ACO缩窄主要原因上述病例 血房水屏障功效失衡，通透性（BAB） 14.0 16.0% P0.000117.1 5.6mmACO9月19.24.9mmACO术后1天P=0.007r = 0.2559月房水闪烁P=0.347r = 0.086一周房水闪烁P= 0.869r = 0.014眼轴P=0.029r = 0.193年纪多项回归分析晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第24页五、囊袋内人工晶体重

16、度移位和脱位稳定性(囊袋内IOL)IOL总长度（12.013.5mm）IOL襻: （1）材质 （2）形态设计 （3）记忆性 （4）完整性（损坏）晶体囊结构：(10.3210.80mm)（1）大小、匹配性（2）完整性、对称性（3）CCC直径、大小、位置（4）悬韧带晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第25页囊袋内人工晶体重度移、脱位分类：早期移、脱位：术后数天/数周 术中晶体囊结构受损、后囊破、悬韧 带断裂、IOL原因或植入不妥。 晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第26页晚期移、脱位：术后数月/多年 晶体囊结构、悬韧带异常改变。向心力囊袋纤维化收缩离心力悬韧带（微弱、松展、断裂）平衡失衡不对称囊袋牵

17、拉、收缩、挛缩IOL偏位、倾斜晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第27页晚期囊袋内IOL移、脱位发病概况和特点：1、发生率0.2%3.0%（复杂性白内障）， 逐年增多趋势。2、20%白内障医师碰到此并发症 （年美国眼科年会）3、大部分发生于4、5月。4、自发性、大部分无外伤史5、CTR能改进，但不能杜绝此并发症。晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第28页 病因分析：(国外文件) 假性囊剥脱征（PEX） 过熟期白内障(Mature Cataract) 葡萄膜炎（Uveitis） 高度近视(High Myopia) Marfans Syndrome 外伤、玻切手术史 视网膜色素变性（RP） 晶体囊缩窄

18、征（ CCS ） 激光术后（YAG）晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第29页Gross.JG. 25例（美国） 11眼（44%）假性囊剥脱征 （PEX） 4眼 （16%） 葡萄膜炎 （Uveitis） 4眼 （16%） 外伤 （Trauma） 6眼 （24%） 原因不明晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第30页Seo M-S. 23例（韩国） 4例（17%）过熟白内障 （MATURE CATARACT） 2例（8.7%）Marfans征 2例（8.7%）YAG术后 15例（65.2%）外伤 （TRAUMA）晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第31页Watkow T. 37例（美国） 5例（13.5

19、%）囊皱缩不对称 4例（10.8%）葡萄膜炎、后粘 3例（8.1%） 后囊膜破裂 9例（24.3%）悬韧带断裂 3例（8.1%） 广泛后发障 9例（24.3%）其中8例聚丙烯 袢严重变形 4例（10.8%）悬韧带缺点晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第32页Gimbel H.V（）综合文件分析72眼发觉：（1）其中8例双眼发病 RP 2例，PEX 3例，Uveitis 2例， Gyrate Atrophy 1例 （2）PEX 37眼（75%） （3）YAG激光史19眼晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第33页本院31例囊袋内人工晶体（1995年）重度移、脱位原因分析 早期20例分期例数晶状体囊结构

20、异常人工晶状体移、脱位方式原因早期5后囊膜大部破损玻璃体脱出大部脱入玻璃前端（半脱位）手术9鼻、颞下方后囊膜破损或伴悬韧带断下移（半脱位）手术1晶状体囊上方赤道小破口上移手术2前囊、赤道放射状撕裂部分脱入前房浅前房2超高度近视、晶状体囊直径大（与人工晶状体不匹配）下移人工晶状体1囊袋结构正常人工晶状体一袢严重变形下移人工晶状体晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第34页晚期移、脱位（11例）分期例数晶状体囊结构异常人工晶状体移、脱位方式原因晚期2上方、赤道后囊破损脱入玻璃体(全脱位)YAG激光史6囊缩窄、前囊收缩不匀移位伴倾斜或拱曲炎症2悬韧带断裂、玻璃体嵌顿侧移外伤1悬韧带脆弱、断裂（假性囊剥脱

21、位）半脱位外伤晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第35页原因分析： 5例（16.1%）晶状体后囊膜大部分破 损。涉及赤道部，IOL 半脱位于玻体前端。 9例（29.0%） 鼻、颞下方后囊破裂 IOL下袢滑入破口， 下移位（SUNSET）晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第36页1例（3.2%）晶体囊上方赤道小破口，IOL 上袢插入破口，向上移位 （SUNRAISE）2例（6.5%）晶体前囊放射状撕裂，IOL部 分脱入前房（浅前房）晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第37页2例（6.5%）超高度近视，晶体囊直径大， 12.00mm/IOL与囊袋不区配， 下移，改13.5mm/IOL稳定1例（3.2%）囊袋结构正常，IOL一袢严重 变形。晶体囊结构变异与人工晶体位置异常第3