2020年病历书写规范考试试题试题

1、2020年病历书写规范考试试题满分100分科室： 填空题 *_姓名： 填空题 *_一、单项选择题（每小题4分，共计64分）哪些属于术后首次病程记录中可不描述内容 单选题 *患者术后全身和局部情况术后继续输血、输液、用药名称和剂量术后缝合情况 【正确答案】手术方式书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 记录1次病程记录。 单选题 *123 【正确答案】5什么情况下需要对患者进行二次告知，签署知情同意书 单选题 *患者术式更改时 【正确答案】患者按原计划手术时患者切除部位无变化时患者意识昏迷转清醒时抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人

2、员应当在抢救结束 后 小时内据实补记，并加以注明 单选题 *56 【正确答案】4836患者入院后应有连续 天病程 单选题 *53 【正确答案】24死亡病例讨论记录是指在患者死亡 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论，分析记录。 单选题 *1 【正确答案】234首次病程记录的时间要精确到（ ） 单选题 *小时分钟 【正确答案】秒钟不必记录时刻出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，完成时间是在（ ） 单选题 *出院前24小时出院后24小时 【正确答案】出院后48小时出院后72小时手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理

3、等情况的特殊记录，应由（ ）完成 单选题 *主刀医师主刀医师及第一助手均可第一助手主刀医师、特殊情况下第一助手 【正确答案】下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ） 单选题 *术前诊断、手术名称上级医师查房记录 【正确答案】术中或术后可能出现的并发症、手术风险经治医师或术者签名1116题共用选项：A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.月经史 F.婚育史病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指 填空题 *_(答案：B|现病史)患者既往有粉尘接触史应记录于 填空题 *_(答案：C|既往史)患者对青毒素、磺胺过敏应记录于 填空题 *_(答案：C|既往史)患者的计划生育措施记录于

4、 填空题 *_(答案：F|婚育史)患者有长期的烟酒嗜好应记录于 填空题 *_(答案：D|个人史)患者有无痛经、白带情况记录于 填空题 *_(答案：E|月经史)二、多项选择题（每小题8分，共计16分）关于首页病程记录的书写要求正确的是 *病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征 【正确答案】初步诊断为待查应待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断 【正确答案】诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况 【正确答案】疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施。 【正确答案】知情告知范围包括 *病危病重告知 【正确答案】各种手术、有创操作的告知 【正确答案】麻醉方式、风险等内容的告知 【正确答案】特殊治疗、特殊检查的告知 【正确答案】贵重药品、高值耗材的告知 【正确答案】三、判断题（每小题4分，共计20分）术前讨论可以写入病程中，不必单页书写 判断题 *对错 【正确答案】术前讨论记录经治医师签字即可，无需他人再签 判断题 *对错 【正确答案】术前小结内容应包括：简要病情、术前诊断、手术指证、拟施手术名称及方式、拟施麻醉方式等 判断题 *对 【正确答