建设项目环评申请表

1、重庆市建设项目环境影响评价文件审批申请表建 设 单 位（盖章） 项目名称法定代表人通 讯 地 址 建 设 依 据 建 设 地 址 环境影响评价单位名称环境影响评价 合 同 号 建 设 性 质 占地面积联系人联系电话邮政编码总 投 资万元环保投资万元环评证书号环评费用金额新建改扩建技术改造建筑面积行业类别及代码建设项目概况（生产、服务及建设内容、规模）周围环境概况及环境敏感目标污染物可能产生及排放情况、主要生态影响及拟采取的环保措施，辐射防护安全及污染防治措施环境影响评价主要结论环评文件评估报告主要结论（或专家 审 查 意见）污染物排放标准、辐射剂量控制限值及污染物总量指标的落实情况附件（相关材

2、料清单）：建设项目环境影响报告书（表）2 份（附电子版 1 份）；编制环境影响报告书、设置环境影响评价专题的环境影响报告表附环境影响技术评估单位的评估意见 2 份，未设置环境影响评价专题的环境影响报告表附专家的审查意见 2 份；涉及水土保持并编制环境影响报告书的项目，应有水行政主管部门审查同意的水土保持方案审查意见 1 份。建设项目环境影响审批申请表镇（街道办事处）使用按实际填写见 P7 第四大点申请表填表指南 1 点佛ft市南海XXX 有限公司变名为建设项目名称:佛ft市南海YYY 有限公司建设单位名称:佛ft市南海XXX 有限公司(盖章) 联系 人 姓 名:联系电话:手机:填表时间:年月日

3、佛ft市南海区环境保护局印制1一、建设项目概要（注：不能留有空白）建设项目名称同封面 P1 页一样填写项目建设地址按企业生产经营所在地填写（搬迁的写新址） 项目建设性质新建扩建改建迁建转名转法人技改合并转产其他（请在隶属情况后的“”内划“”）项目法人代表；联系电话；手机；项目选址是否水源保护区：是否；保护区等级：准二级一级（请在隶属情况后的“”内划“”）项目占地面积平方米；员工总数人项目总投资万元；总规模（年产值）万元拟用于污染防治资金万元项目拟投产日期年月；预计年工作日天二、项目生产情况（本表填写不下，请加附页）21 主要产品（年产量）或经营项目22 主要原材料（年用量）名称数餐饮业注明：餐

4、位？个量（单位）名称数 量（单位）根据实际填写旅馆业注明：床位？个房地产注明：XX 楼？幢层生产经营化工产品注明准确的化学名称其他行业请参照P8 第四大点第8 小点如实填写23 有毒原材料（年用量）24 能耗情况（年用量）根据实际填写名根据实际填写称数量（单位）名电称数 量（单位）千瓦时柴 油重 油气体燃料煤、炭、水煤浆吨吨吨吨其他：2.5 主要设备或设施(根据实际填写，详见 P8 第 10 点）2名称规 格（型号）数 量（单位）备注锅炉10 吨/小时1 台柴油（原有）冲床100 吨5 台新增 3 台空压机2 台新增啤机5 台原有若此栏不够填写，可附页粘贴，详见 P8 第 15 点2、6 给排

5、水情况（吨/日）工业用水 P8 第 11 点 废水排放量 P8 第 11 点 排放去向 P8 第 11 点； 生活用水量 P8 第 11 点污水排放量 P8 第 11 点 排放去向 P8 第 11 点； 重复用水量 P8 第 11 点注：排放去向一般有：下水道、河涌、污水处理厂2. 7 生产工艺流程或利用方式框图（如有废水、废气、固体废物、噪声产生，需明确标出产生环节，并用文字说明）：主要产品 1 工艺流程一（根据实际写具体名称）：循环用水工序 3工 序 2 工 序 1 原材料 1原材料 2固体废物工序 n.成品/产品名称生产废水、噪音主要产品 2 工艺流程二（根据实际写具体名称）： 工序 3

6、工 序 2 工 序 1 原材料 3原材料 4固体废物工序 n.成品/产品名称生产废气、噪音32.8 拟采取的污染（如废水、废气、固体废物、噪声、生活污水等）防治措施及需要说明的问题：（详见：P8 页第 12 点，根据实际填写）三、项目选址周围的环境示意图（ 标明项目选址五百米半径范围内主要居民点、厂企、河流、农田、鱼塘、道路等环境特征；另外，如非占用整栋楼房或厂房，须注明上下层情况）北花场空 地XZA 公司B 公司C 公司XE 公 司Z路厂厂公司D 公司本厂路YY路备注：距最近居民点米4四、其他须说明问题：声明：本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况而由此导致的一切后果由

7、本人承担全部责任。项目法人代表签名（亲笔）（注：委托签名须附委托书）年月日注意事项：1、本申请表和我局对所报建设项目环境影响报告书（环境影响报告表或者环境影响登记表）的批复为实施建设和经营之合法依据，遗失可能受法律追究。2、 我局批复后五年内实施建设有效，如超过五年不动工建成设，批复意见作废，如需继续建设，建设者须另行依法报批。建设项目环保管理：按照填报的申请表和附件资料，根据建设项目环境保护分类管理名录的规定，（经对项目选址现场调查，）申报的建设项目需向我局报批：建设项目环境影响报告书建设项目环境影响报告表建设项目环境影响登记表请建设者委托取得相应资格证书的环境影响评价单位对所申报的建设项目

8、进行环境影响评价，编制建设项目环境影响报告书（表），并委托南海区环境技术中心出具技术评估意见；或真写建设项目环境影响登记表，报我局审批。环境保护部门审批意见：经办人：单位盖章年月日6 附：建设 项 目 环 境 影 响 审 批申请 须 知一、本表适用范围凡在佛ft市南海区范围内新建、扩建、迁建、变更的建设项目，适用填报本申请表。（注：本申请表同时作为建设项目环境影响登记表向环保部门申报）二、申请表填表要求1、一式三份均须用不褪色黑（或蓝）墨水笔填写，另外复印两份。2、须如实申报，规范填写。所有填报内容须经项目法人审阅后签字认可。3、表格，备齐所有附件资料经所属镇（街道办事处）环保办审核同意盖章后

9、报区行政服务中心环保窗口。对所有复印资料，区环保局认为需要时会要求提供原件核对。三、附件资料1、企业或更名企业提交工商行政管理局的企业名称预先核准通知书复印件。2、已有营业执照的企业，提交其复印件。3、属分支机构的，提交上级企业营业执照复印件。4、已核发排污许可证的企业，提交排污许可证正、副本复印件。5、扩建、改建、迁建或变更的项目，交回原建设项目环境影响审批申请表（或以前使用的报告表）及批复复印件。6、生产、经营、储存危险化学品的，提交区人民政府批复复印件；不能确定危险化学7、申办娱乐业、加油站的，提交区发展和改革局立项意见复印件。8、餐饮业必须提供与有经营许可证单位签订的废弃油脂回收协议。9、产生危险废物的必须提供与有危险废物经营许可证单位签订的危险废物回收协议。10、提交南海区环境技术中心对建设项目环境影响报告书（含大纲）、环境影响报告表的技术评估意见。11、建设项目需要配套污染防治设施的，必须提交取得相应资格证书的环境工程设计单位设计的污染防治方案及污染治理合同复印件。已验收的提交验收意见复印件。12、环境保护行政主管部门要求提交的其他审批证明材料。四、申请表填表指南1、封面“建设项目名称”填写本次申报的企业各称和基本内容（与“1.1 建设项目名称”栏相同）。对于建设性质为新建的项目，填写拟申办的企业