牙周翻瓣手术对冠心病合并重度牙周炎老年病人TNF-a的影响

1、PAGE PAGE 8牙周翻瓣手术对冠心病合并重度牙周炎老年病人TNF-a的影响评价王雪梅1， 方金瑞2（1.730000兰州，兰州大学口腔医学院；2.730000兰州，甘肃省人民医院干部病房心内科）摘要目的: 通过对患有重度牙周炎老年患者伴冠心病人行牙周翻瓣手术治疗，评价手术对患者血清肿瘤坏死因子-a(TNF-a)的影响。方法: 选择2010年11月至2012年11月在甘肃省人民医院心内科收治的冠心病人，未经过牙周治疗的50 岁以上的中、重度慢性牙周炎患者42 例，其中男27例，女15例；年龄5178 岁，平均61岁。将42名牙周炎患者随机分成3组进行：非治疗性处理组、标准牙周治疗组及牙周翻

2、瓣手术组。对结果进行分析。结果: 三组治疗前血清TNF-a水平比较差异无统计学意义(P005)。两个治疗组TNF-a治疗后较治疗前明显降低(P005)，与对照组比较差异也有统计学意义(P005) for 3 groups; the 2 groups after treatment, the level of TNF-a decreased obviously(P005 ), the difference compared with untreated group is significant(P5mm、X 线片示牙槽骨吸收超过根长12 的牙齿占全口牙30排除标准： 在6个月内有牙周治疗史； 在

3、6个月内有抗生素治疗或降血脂药物治疗史；恶性肿瘤；传染性疾病；全身感染性疾病。1.4 牙周指标检查：所有检查均由同一医师完成，统一使用Hu-Fridy 探针进行检测。取流行病学代表牙位11、16、26、36、41、46，检查每个牙6 个位点( 近中颊侧、远中颊侧、正中颊侧、近中舌侧、远中舌侧、正中舌侧) 的菌斑指数（PLI）、牙龈出血指数（BI）、牙周探诊深度（PD）和临床附着丧失（CAL）。6 个位点的平均值即为每个牙的结果，受检牙的平均值即为患者的平均结果。1.5 牙周翻瓣手术：按照改良Widman翻瓣术进行手术。每次进行一侧，对手术组分2周。即局麻下切开翻开全厚瓣，直视下刮除暴露根面和病

4、变处的肉芽组织和牙石，进行根面平整，骨形态不良者用骨锉进行修整，随后修整龈瓣，确保无残留牙石和肉芽组织后，生理盐水冲洗创口将龈瓣复位缝合，术后在术区上牙周塞治剂，7天后去除牙周塞治剂，拆除缝线。5术后给予口服抗生素如阿莫西林，500 mg次，3次d7d，洗必泰漱口液，2次d1.6 血清TNF-a检测：血样采集和检测所有研究对象均于早晨空腹抽取静脉血10ml置于一次性真空采血管，送至甘肃省人民医院检验科分离收集血清于无菌试管中，密封遮光，-70冰箱中保存待用。采用酶联免疫吸附法（ELISA法），试剂盒购自晶美生物工程公司。受试者在检查1.7 统计学分析采用SPSS 13.0 软件进行数据分析，治

5、疗前、后的牙周指标和TNF-a指标比较采用配对t检验，组间各指标比较采用单向方差分析或秩和检验，P 0.05），说明随机分组各组的患者临床指标没有差别。与治疗前比较，牙周基础治疗后1 个月，各组牙周指标有好转，6 个月后牙周手术组患者牙周指标明显改善，与非治疗组PD、PLI、BI、CAL 相比均显著减小（P 0.05）。见表1，表2。治疗前、治疗后1个月、3 个月各组患者血清TNF-a 变化：治疗前三组TNF-a差异无统计学意义（P 0.05）。与治疗前比较，治疗后1个月、6 个月标准牙周治疗组和牙周手术治疗组TNF-a降低，6个月后牙周手术组的TNF-a水平持续保持低水平，接近正常水平，说明

6、牙周手术治疗通过消除局部的感染因子，从而影响了TNF-a的水平。差异有统计学意义（P 0.05）。见表3。3.讨论牙周组织的破坏与炎症介质密切相关，研究发现，肿瘤坏死因子（TNF-）是具有多种生物学效应的炎症因子，在细菌内毒素刺激下，由单核细胞和巨噬细胞产生，可以介导细胞因子的表达及前列腺素（如PGE2）的产生，PGE2与牙周炎的骨丧失有关。诱导基质金属蛋白酶（MMPs）的表达以及产生细胞的凋亡，MMPs是与牙周组织破坏有关的蛋白溶菌酶家族，引起炎性反应、骨丧失、结缔组织破坏以及组织修复受限，因此在牙周病的发生发展过程中起重要作用3,6TNF-a细胞来源广泛，心脏含有的巨噬细胞，是炎性细胞因子

7、TNF-a的丰富来源,心肌本身也产生TNF-a7。TNFa是重要的促炎因子，迅速激活中性粒细胞释放白细胞介素，诱导粘附分子表达，导致中性粒细胞聚集并阻塞缺血区微血管，释放自由基和蛋白水解酶等损伤血管内皮及心肌细胞，TNFa可通过损伤内皮细胞，促进凝血，抑制纤溶，促进单核细胞对内皮细胞的粘附以及促进血管平滑肌细胞(VSMC)迁移、增殖等作用，参与动脉粥样硬化(AS)及冠心病的发生、发展过程8牙周翻瓣手术是通过手术方法切除部分牙周袋，及袋内壁，清除感染肉芽组织，根面牙结石，修整牙槽骨，使牙周袋变浅。由于牙体有许多区域器械无法到达，使得无法治疗的区域仍有菌斑堆积，仍将导致牙周炎症,手术后能消除深牙周

8、袋，复杂袋，复合袋，在直视下彻底消除普通牙周治疗所无法根除的牙周感染。一般在手术后3-4周，上皮和结缔组织的重建已经完成，龈沟内有正常上皮衬里，结合上皮形成，牙槽嵴以上的牙龈纤维也已呈功能性排列。本研究结果显示，牙周非治疗组的牙周状况没有明显改善，提示单纯仅通过口腔卫生维护措施不能达到控制牙周炎症的目的，牙周标准治疗组和手术治疗组在牙周治疗1个月后，慢性牙周炎患者的牙周状况得到明显改善（P0.05），PD、PLI、BI、AL 均明显降低，说明牙周感染的范围减少，炎症程度减轻，牙周治疗效果显著。治疗后1 个月，标准治疗组和手术治疗组患者血清TNF-a均有下降，牙周标准治疗组患者血TNF-a平均下

9、降了（7.432.47）pgml；手术治疗组患者TNF-a平均下降了（5.701.20）pgml（P 0.05），说明TNF-a有下降趋势；而非治疗组NF-a没有变化。在临床工作中，牙周炎患者需要在基础治疗后的半年复诊进行牙周维护，因此本实验选取治疗后6月做为观察点，手术治疗后6个月状况比1个月时有明显改善。分析发现，手术治疗组TNF-a下降幅度更大（11.827.18）,趋于正常值，提示临床冠心病的发生风险降低，而且牙周临床指标在6个月后持续良好，BI,PD指标趋于正常。鉴于目前临床工作中牙周治疗与冠心病治疗相结合，还未广泛开展，尚未提及牙周翻瓣手术对动脉粥样硬化性疾病的作用，所以本项研究具

10、有积极意义，提示目前临床对中重度牙周炎采用龈上洁治，龈下刮治，根面平整，牙周翻瓣手术治疗，可以长期有效的控制牙周炎症，降低TNF-a水平，从而降低冠心病发生的风险因素。牙周炎患者的血清肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)-a 等水平升高，而TNF-a和IL一1B等细胞因子可促进肝脏内的脂肪生成，增加脂肪组织的脂肪分解，增加TG的合成，减少TG和LDL的清除，从而提高血脂水平10。另有研究显示，患者经牙周治疗后，其血清总胆固醇(total cholesterol，TC)和LDL水平下降牙周炎尤其是中重度牙周炎能够加重冠心病患者全身炎症水平，大量的致病菌寄存在牙周袋内

11、，因为人们口腔内的活动如咀嚼食物等可能引起暂时性的菌血症，长期小量的菌血症和毒素入血在牙周炎患者中是经常发生的。这些牙周细菌在血管系统长期累积，可引起血管内广泛的凝血。牙周袋的存在为冠心病患者的再次感染创造了条件，增加了冠心病患者的风险12。牙周翻瓣手术通过手术的方法切除牙周袋，清除了牙周细菌寄生的感染组织，消除了感染的根源，本研究结论：牙周翻瓣手术治疗后可长期稳定的保持血清TNF-a的低水平，从而降低心血管疾病的风险因素，日常口腔维护措施对于中重度牙周炎患者没有治疗意义，牙周标准治疗可以降低血清TNF-a水平，牙周翻瓣手术能够更有效的控制老年人重度牙周炎症，使TNF-a持续保持较低水平，提示

12、牙周检查治疗在老年心血管疾病病人治疗及预防中的必要性以及重要性。参考文献1 戴青原，郭涛. 牙周炎与冠心病关系的研究进展J. 实用心脑肺血管病杂志2012，20（3）:395-3962 Israel G，Chaim L Period ontal destruction is associated with coronary artery disease and periodontal infection with acute coronary syndromeJJ Periodontol，2007，78(5)：8498583 秦明群，黄甲清，于健. 2 型糖尿病合并牙周炎患者肿瘤坏死因子的变化

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