彩色多普勒超声在颈部血管的应用勇强

1、 彩色多普勒超声 在颈部血管的应用北京首都医科大学附属安贞医院超声诊断科 勇 强 优点 缺点 快速确定血管壁和走行有无异常 角度依赖， 提供血流速度、方向 伪像，易混叠，外溢 高速血流诊断狭窄 灵敏度相对较低 CDICDE 优点 缺点 角度“非依赖性”（很小） 无方向性， 灵敏度提高34倍 不易区分动、静脉 无混叠，血流信号充盈充分 对运动过于敏感 使斑块表面形态清晰 彩色多普勒超声 在颈部血管的应用颈部血管检查方法显示颈总动脉纵断面后，慢慢向后外移动扫查，寻找颈椎的横突（间断排列并具有明显声影的强回声），再于横突间寻找椎动、静脉的管腔结构（椎动脉多在下方）。文献报道约60%以上的颈内、外动脉

2、在分叉以上可在同一平面显示，其余的在颈总动脉的水平仅可见一条血管。一般情况下，颈外动脉较细且有分支，颈内动脉往往较粗且无分支。颈外A的颞浅动脉扣击试验:扣击颞浅A后颈外A频谱出现锯齿状改变颈内动脉与颈外动脉鉴别要点：- 血管位置 内径 分支 波形 颞浅A叩击反应-颈外动脉 前内 小 有 高阻 有颈内动脉 后外 大 无 低阻 无-斑块的定义突入血管腔有较清晰的范围该处IMT超过临近位置IMT 的50%动脉疾病主要病因 动脉硬化 大动脉炎病变主要种类 狭窄 闭塞 动脉瘤： 真性动脉瘤 夹层动脉瘤 假性动脉瘤 动-静脉瘘斑块类型及其超声表现均质斑块： 均匀回声类型 病理：纤维、结缔组织 （ 钙化斑）

3、非均质斑块： 混合型回声类型 至少一个或多个局部强回声 病理：斑块内出血和（或） 含有类脂、胆固醇、蛋 白物质 常用分类扁平斑软斑硬斑溃疡型斑块斑块内出血稳定斑块和不稳定斑块1998年提出稳定斑块和不稳定斑块 稳定斑块 不稳定斑块 同心 偏心 脂质坏死核心小或无 大 纤维帽较厚 较薄或易变 平滑肌细胞多 少 炎性细胞少 多 胶原多 少 强度大 小 不易破裂 易破裂 不稳定型斑块 纤维帽有溃疡或破裂，并在其基础上形成血栓。斑块边缘或基低部毛细血管破裂引起斑块内出血。在纤维帽及其下的病灶组织有钙盐沉着。稳定与不稳定（易损）型斑块肩部肩部厚度炎症反应脂核体积脂核对斑块内部压力斑块内出血-不稳定型斑块

4、斑块边缘或基底部毛细血管形成毛细血管基底膜发育不良，易破裂出血 CDFI:（ +） 斑块血栓形成，脱落-栓塞斑块体积增大CDFI:（-） 扫查方法IVUS与DSA IVUS 1995年始用于临床 优越性 显像技术+介入手段 血管内对血管进行显像 高质量管腔、管壁图像 血管壁的局部解剖 并发症 A痉挛、夹层形成、 急性血管闭塞、血栓形成IVUS与DSA DSA评价动脉形态的“金标准”显示造影剂充填管腔的大小管壁结构提供的信息很少 狭窄程度评价方法 直径狭窄百分比： 面积狭窄百分比： 不对称狭窄，面积狭窄最好 直径狭窄百分比与面积狭窄百分比关系： 直径狭窄5060%面积狭窄80% 频带增宽频带增宽

5、 血管疾病 2D，CDI确定原因鉴别:假性频带增宽 增益过大 取样容积过大 分叉处 迂曲血管 非动脉硬化性病变 （A瘤，夹层） 动脉狭窄前、狭窄、狭窄后频谱表现动脉狭窄诊断方法PSV2m/s 直径狭窄 50%PSV狭窄狭窄前2-4mm2 直径狭窄 50%PSV-狭窄假阳性 角度不当 见于: 血管迂曲 侧枝血管内取样动脉狭窄诊断方法 狭窄程度 直径狭窄 轻度 4059% 中度 6079% 重度 80% 闭塞 100%动脉闭塞诊断方法无血流信号 闭塞/几乎完全闭塞 钙化DOPPLER不敏感动脉内有回声-血栓形成CDI发现大侧枝-更远端闭塞/高度狭窄收缩、舒张期低持续正向血流 -取样在闭塞/高度狭窄

6、远端 A栓塞 A狭窄基础上继发急性血栓形成DSA 不易鉴别US A内中膜较光滑 A内中膜存在不规则增厚 多无明显增厚 斑块CDFI在诊断A栓塞和在A狭窄基础上继发的急性血栓形成常常优于DSA。大量国内、外文献表明CDFI在较浅表的外周A病变价值优于DSA支架较好力学性质材料 -NiTi记忆合金和316L不锈钢理想的血管内支架 -较好生物力学相容性 输送时良好弯曲血管通过性 撑开后足够支撑强度和良好的血管顺应性 病变部位良好的定位性 血管壁最小损伤性 较好支架表面积、展开面积以及支架扩张率支架植入前超声诊断-降低介入治疗严重并发症不宜行A支架植入治疗病变A严重迂曲A斑块中有严重的环形或马蹄形钙化

7、不稳定型斑块-脑卒中 颈A内保护伞未打开，导管在A管腔内行进过程中极有可能造成不稳定型斑块上的新鲜血栓脱落而造成发生 术中超声监测十分重要！支架释放后 支架管径增大+非线性缩短 支架管径扩张到最大时，其缩短最明显 支架过分缩短 管腔病变不能完全被覆盖 血管受到来自支架纵向剪切力损伤Wallstent支架释放后缩短约20%40%Elastalloy ES支架充分释放后缩短约35% 颈动脉支架术中血管腔内超声监测血管内超声和血管镜证实血管造影对于显示残留斑块、有意义的夹层及不理想的扩张等缺乏敏感性血管内多普勒超声血流速度测量能评价中度狭窄的严重性，不依赖血管造影检查血管内超声是一种定量评价介入性治

8、疗较可靠方法术中超声监测颈A、锁骨下A支架植入术中超声监测部位远离股A穿刺部位对手术者操作影响小-易进行 2D、CDI较容易地测量出病变处动脉管腔内、外径-扩张球囊和植入支架型号的选择DSA术中要先将造影剂未显示时血管内所使用导管的外径测量值作为血管内径测量的参考值，然后再对造影剂显示最充分时的血管影像进行测量，从而得到血管内径 术中超声监测超声可以很容易判断支架释放位置是否正确、植入的支架是否完全覆盖整个病变，从而决定是否需要再放置第二个支架通过观察植入后支架内血流通过的管腔截面积可较快速判断支架是否充分释放以及是否需要进行再次扩张使植入支架完整附壁 支架植入术后主要急性并发症 A夹层形成

9、A血栓 A损伤 脑卒中 支架植入术后面临以下问题 扩张球囊 血管内中膜损伤 支架周围大量内膜组织增生 术后再狭窄支架与A管腔内液体作用 凝血金属支架 血管管壁炎症/损伤支架内低剪切力/血流停止区 血流动力学影响血液蛋白/血小板支架表面沉积 血栓形成跨关节的髂A内支架关节活动支架变形、移位支架术后再狭窄与闭塞发生时间性特点（ Serruys ）支架再狭窄一般发生在术后36个月6个月以后病变进展缓慢或停止一年后少有狭窄发生术后超声监测切割球囊扩张 适用外周、腹腔A支架术后60%-70%狭窄 支架术后阻塞-无能为力5-HT2受体阻滞剂对支架术后早期再狭窄有一定的治疗效果CDI-重要价值 发现支架变形

10、、移位早期术后再狭窄 评估切割球囊对支架术后再狭窄的扩张效果和5-HT2受体阻滞剂治疗疗效夹层动脉瘤病因： 颈部少见 动脉粥样硬化、马凡氏综合征多见临床表现： 一般无明显症状 有时病变处扪及搏动性包块，闻及血管杂音 内膜撕裂过程中可有疼痛 瘤体增大可产生压迫性症状。夹层动脉瘤2D：在管腔内可见线样长条状中强内膜回声，将动脉管壁分为真、假两腔，真腔一般较细收缩期内膜摆动方向即为假腔的位置CDI：假腔内可出现红蓝相间湍流真腔可表现正常或狭窄血流特征PW：假腔内检测到杂乱湍流频谱真腔内可检测到正常或高速血流信号动脉真性动脉瘤多由A粥样硬化引起，亦可由先天性A壁结构异常、多发性大A炎、纤维肌性增生、马

11、凡氏综合征、囊性中层坏死及梅毒等病变引起。首发症状多为搏动性肿物颈动脉于CCA分叉处最多见，其次为ICA 假性动脉瘤 病因： 外伤和人工血管转流术后多见 感染和动脉硬化临床表现： 颈部搏动性肿物多为首发症状 瘤体积较大时会出现压迫症状和心悸 体格检查在颈部可触及搏动性肿物 有时可闻及收缩期杂音颈动脉假性动脉瘤2D：与A相邻的囊性肿物囊壁薄厚不均其内可见云雾状强回声。瘤体直接或通过窦道与A管壁破口相通。CDI：瘤腔内彩色血流信号形成红蓝两色的“阴阳征”。 PW：A与瘤腔相通的窦道内可探及高速血流，呈“往复征”，瘤腔呈湍流。 颈动脉体瘤 副神经节瘤位于颈动脉分叉良性多有完整包膜可双侧，有杂音，术中

12、/术后可有血压改变CDI：颈动脉分叉富血管软组织团块鉴别： 血管外肿物 淋巴结 血肿、脓肿压迫颈动脉或使颈动脉移位 创伤性假性动脉瘤椎动脉明显狭窄多见于起始段，国外文献超声检出率可达6070%。横突之间的椎动脉的椎动脉频谱呈显著的延迟的，小的波形时，考虑椎动脉起始段存在狭窄。值得注意的是正常椎动脉管径差异大，速度测量不能作为判断狭窄的可靠标准 。 锁骨下动脉窃血病因 动脉粥样硬化 大动脉炎临床表现 头晕、上肢麻木、无力 上肢动脉搏动减弱或消失 双侧血压相差 20mmHg 锁骨下动脉窃血双侧椎动脉通畅 椎动脉无逆流潜在性逆流诱发试验不完全性逆流诱发试验完全性逆流诱发试验阳性：分钟上肢运动袖袋加压

13、、握拳椎A完倒流特点：椎A，椎V同色 椎A，CCA异色锁骨下A窃血类型 头臂型大动脉炎较严重的病例常为SCA起始段、远段，双侧CCA等多条颈部大动脉同时受累，导致脑部严重缺血，但可已不再发生自颅内向上肢的窃血。 头臂型大动脉炎与椎动脉倒流 腋-腋动脉人工血管转流术适应症年老、体弱或无法进行颈-腋A人工血管转流术及SCA支架植入术的INA、SCA起始部狭窄或闭塞进行手术的主要原因是患者出现患侧椎A血流逆流进入SCA远端，从而导致较严重的椎基底A供血不足征候群的发生，而不是患肢A搏动明显减弱或消失引起的患肢供血不足腋-腋A人工血管转流术后椎A潜在、不完全性逆流原因转流人工血管与两侧腋A吻合处形成一

14、定的角度可造成患侧腋A远端血流量不同程度 -术后出现椎A潜在性和不完全性逆流的主要原因SCA、INA狭窄或闭塞后，上肢易建立较丰富的侧枝循环-术后患侧椎A均未发生完全性逆流以及椎A不完全性逆流经束臂诱发试验均未能转变为完全性逆流腋-腋动脉人工血管转流术转流术后疗效患者术后患侧桡A搏动是否恢复、两侧上肢血压是否无明显差别以及患者椎基底A供血不足的自觉症状是否明显减轻或消失，以判断手术的疗效常常不够准确CDFI能明确椎A是否存在逆流，从而可以准确判断腋-腋A人工血管转流术后的疗效。 胸廓出口压迫综合征超声表现波形明显减低或消失（+）1.ADSON试验 （+） 前斜肌，颈肋压迫2.过度外展试验（+）

15、 喙突，胸小肌腱 ，肱骨头压迫 3.肋锁间隙试验（+） 肋锁间隙压迫临床表现抬头、挺胸、垂肩、深吸气-桡动脉搏动上肢麻木，乏力谢谢！常见运动损伤的急救 运动损伤急救概念 针对在体育运动中造成的肌体伤害,为了伤病员的生命安全，避免再度伤害，减轻痛苦，预防并发症，并为伤员转运和进一步治疗创造条件而进行的紧急临时性的处理。常见运动损伤的急救运动损伤的分类运动损伤的原因运动损伤的急救原则软组织损伤的处理运动损伤的分类 1按损伤组织的种类 2按运动损伤的轻重程度 3按损伤组织是否有创口与外界相通程度 按损伤组织分类分为肌肉韧带的损伤及撕裂，挫伤，四肢骨折，颅骨骨折，脊柱骨折，关节脱位，脑震荡，内脏破裂，

16、冻伤，积水等。 下页下页下页按运动损伤的轻重程度 伤后不损失工作能力的轻伤；伤后失去工作能力 24h 以上，需要在门诊治疗的中等伤；伤后需要长期住院治疗的重伤。 伤口是否和外界接触 可分为开放性损伤与闭合性损伤。此外，根据发病的缓急，还可以急性损伤和慢性损伤；根据病因，又可分为原发性和继发性损伤等。 运动损伤的原因 可以分为基本原因与间接原因两方面。 基本原因 包括以下7条。1 、思想因素 事实证明，运动损伤的发生，常与体育教师，教练员和体育锻炼参加者对预防损伤的意义认识不足有关。 下页2 准备活动中的缺点 据国内调查统计资料表明，缺乏准备活动或准备活动不正确，是造成运动损伤的首要原因。在准备

17、活动上常存在的缺点有： 不做准备活动 或者准备活动不充分 准备活动的内容与体育课或训练课的内容 结合得不好，或者缺乏专项准备活动 。 准备活动的量过大下页基本原因3 技术上的缺点和错误 由于技术上的缺点和错误，违反了人体结构的特点和各器官的系统功能活动的规律，以及运动时的力学原理，也易引起机体组织损伤。 4. 运动量（尤其是局部负担量）过大 安排运动量时，没有充分考虑到体育锻炼者的生理特点，运动量超过了锻炼者可能承受的生理负担，尤其是局部负担量过大，这常是运动训练特别是专项训练中造成运动损伤的主要原因。 下页5. 身体的功能状况不良 在睡眠或休息不好，患病带伤或伤病初愈阶段，以及疲劳时，生理功

18、能和运动能力相对下降，在这种情况下若参加剧烈的运动，将会因肌肉力量较弱，反应较迟钝，身体协调性较差等导致损伤。下页6. 场地设施运动环境的缺点 : 1、运动场地不平，有碎石或杂物；跑道硬滑，沙坑太硬或有小石，坑沿高出地面，踏板与地面不平齐。 2、器械年久失修维护不良，表面生锈，不光滑或有裂痕；器械安装不牢固或安放位置不妥当。 3、运动时的服装和鞋袜不符合体育卫生的要求等，这些都能成为受伤的原因。 下页7气象因素的影响 气温过高，易发生中暑和疲劳；气温过低，易发生冻伤或出现肌肉僵硬，身体协调性下降而引起肌肉拉伤；潮湿高温的气候使人容易大量出汗，影响体内水盐代谢，可发生肌肉痉挛或虚脱;光线不良影响

19、视力，使锻炼者在运动中反映迟钝。下页间接原因-诱因1. 各项运动的技术特点 由于各运动项目都有自己的技术特点人体各部位的负担量不同。 因此，各运动项目都有它的易伤部位。 篮球的膝关节，网球运动的肘关节，乒乓球运动的肩关节下页2. 人体解剖和运动生理特点 某些组织所处的特殊的解剖位置，在运动中承受力不够.1、如肩袖；在结构上较为薄弱，抗拉或抗折能力相对较差，在一定外力作用下易发生损害.2、如骺软骨板；关节在一定的屈曲角度时，关节稳定性下降，易发生“不合槽”的活动。3、如膝关节半蹲位“发力”；或某些关节在运动时，关节面承受到几个不同方面的应力。4、如肱桡关节在运动过程中，关节面既有滑动又有旋转摩动

20、；或运动中由于相互间力学关系的改变，而导致负担最大的组织发生损伤。运动损伤的急救 做好现场急救的目的: 保护伤病员的生命安全，避免再度伤害，减轻痛苦，预防并发症，并为伤员转运和进一步治疗创造条件。因此，无论何种急性损伤，及时而正确的急救都是很重要的。 下页 急救的原则和注意事项 急救原则是抓住主要矛盾，救命在先，防止休克。 下页 一、出血的急救 成年人失血20%(约800ml)即休克； 失血40%（约1600ml）即会死亡。 主要矛盾是：失血止血 止血的方法 ： 在运动损伤急救中，外出血的止血方法 常用绷带加压包扎。 包扎法、指压法和止血带法近心端加压包扎三种。 下页二、骨折的急救 骨折的急救

21、 凡骨或骨小梁的连续性发生断裂，则统称为骨折。骨折是较严重的一种运动损伤，但发病率较低，约占整个运动损伤的 1.5 。 骨折的征象 疼痛 肿胀和皮下瘀血 、功能障碍 、畸形 、异常活动伴有骨擦音。 下页 骨折急救的主要矛盾：救命在先，防止休克 。 严重骨折，多发性骨折，或同时有其他并发症的伤员，易引起休克。 早期就地固定 ：骨折的及时固定，可避免骨折断端的移动，防止加重损伤；固定后肢体较为稳定和安静，以减轻疼痛，而且便于伤员的转运。因此未经制动固定的伤员，不可任意移动，在没有把握或条件不充分的情况下，应禁止做任何试图复位的动作，以免发生休克和增加伤员的痛苦。 注意：开放性的骨折要先止血再包扎固

22、定。下页三、 关节脱位的急救 凡相邻两骨之间失去正常的联接关系，即称为关节脱位。主要矛盾：疼痛或者由疼痛引起的并发症。 脱位征象 疼痛与压痛 ，肿胀、畸形 ，关节活动功能丧失 。下页下页关节脱位急救原则：抗休克 关节脱位，尤其是大关节脱位或合并其他损伤时，伤员常会发生休克。急救时要注意预防休克。急救处理：固定 用夹板或三角巾固定伤肢后，应尽快将伤员送往医院，争取早期复位。因此，没有整复技术和经验的救护者，不可随意做试图复位的动作，以免加重伤情，影响功能恢复。软组织损伤的处理 开放性软组织损伤 闭合性软组织损伤 软组织损伤的处理原则 股四头肌挫伤 踝关节外侧韧带损伤 开放性软组织损伤擦伤 擦伤是

23、皮肤受到外力摩擦所致，皮肤组织被磨破出血或有组织液溢出。创口较浅，面积较小的擦伤，可用生理盐水洗净创口，创口周围用 75 的酒精棉球消毒，局部擦以红汞或紫药水，无需包扎，让其暴露在空气中待干后即可。 闭合性软组织损伤局部皮肤或粘膜完整，无裂口与外界相通，损伤时的出血积聚在组织内。这种损伤在体育运动中最为多见。常见闭合性软组织损伤的种类 挫伤 由钝力直接作用于身体某部所致 , 如运动中相互冲撞，或被踢打，或身体撞击在器械上引起皮下组织（如肌肉，韧带等）挫伤。在体育运动中比较常见的是股四头肌和小腿前部挫伤。 下页肌肉肌腱拉伤 由于肌肉主动的猛烈收缩或者伸展时，其收缩力超过了肌肉本身所承担的能力。

24、关节韧带扭伤 在外力作用下，关节发生超常范围的活动而造成损伤。轻者发生韧带部分的撕裂，重者韧带纤维完全断裂，引起关节半脱位或完全脱位。同时引发关节囊滑膜和软骨损伤。 软组织损伤的处理原则 冷敷，加压包扎并抬高伤肢。这种方法应在伤后立刻使用，有制动，止血，止痛及防止或减轻肿胀的作用冷敷一般使用氯乙烷或冰袋，而后用适当厚度的棉花或海绵置于伤部，立即用绷带稍加压力进行包扎。 24h 后拆除包扎固定，根据伤情再进一步处理 股四头肌挫伤 股四头肌挫伤是由外力冲撞所致，常见于足球、篮球运动中。不过这种外力冲撞仅引起肌肉的损害，其功能不致于完全丧失。 主要矛盾：股四头肌挫伤后，往往伤后第 2 天晨才发现明显肿胀，约 48h 后症状才完全趋于稳定；严重的股四头肌挫伤，常可继发骨化性肌炎。下页股四头肌挫伤的处理，可分为三期： 限制活动期 伤后立即冷敷，加压包扎、抬高伤肢，患者休息，以