3外科总论-外科病人的体液失调

1、外科学外科病人的体液失调 滨州医学院外科总论教研室外科病人的体液失调体液的生理代谢水电解质失调酸碱平衡失调体液失衡的综合防治外科病人的体液失调体液的生理代谢水电解质失调酸碱平衡失调体液失衡的综合防治体液的生理代谢体液的分布体液的组成体液的渗透压体液的酸碱度体液的平衡体液的分布体液是机体的重要组成部分：男性占60%，女性占5550%体液分为细胞内液和细胞外液细胞内液占3540%细胞外液占20%体液的组成水电解质 钾、纳、钙、镁、氯、磷等非电解质 葡萄糖、尿素、肌酐等体液的渗透压体液的渗透压为290310mmol/L由体液中的粒子数决定钠离子起着非常重要的作用细胞内液和细胞外液渗透压相等体液的酸碱

2、度动脉血pH值：7.357.45主要靠以下因素维持 血液中的缓冲对 呼吸的调 肾脏调节 体液的平衡体液的摄入体液的排出 肾脏 1500ml 呼吸 300ml 皮肤 400ml 粪便 200ml神经内分泌调节 抗利尿激素 醛固酮外科病人的体液失调体液的生理代谢水电解质失调酸碱平衡失调体液失衡的综合防治水电解质失调水和钠的失调钾的代谢失调钙的代谢失调磷的代谢失调镁的代谢失调水电解质失调水和钠的失调钾的代谢失调钙的代谢失调磷的代谢失调镁的代谢失调水和钠的失调高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水水过多高渗性脱水又称原发性脱水失水多于失钠细胞外液成高渗状态高渗性脱水病因表现诊断治疗水分摄入不足 不能进食者 水

3、源不足水分丢失过多 大量出汗 尿崩症 糖尿病高渗性脱水病因表现诊断治疗口渴皮肤弹性下降、干燥眼窝下陷躁狂、谵妄、昏迷临床上可分为三度高渗性脱水病因表现诊断治疗病史临床表现化验检查 血钠升高150mmmol/L 尿比重高、尿量少、颜色深 HCT、Hb高低渗性脱水又称慢性脱水或继发性脱水失水少于失钠细胞外液成低渗状态低渗性脱水病因表现诊断治疗胃肠道消化液持续慢性丢失 消化道瘘、肠瘘、胆瘘 反复呕吐、长期胃肠减压大创面的慢性渗液长期应用利尿剂低渗性脱水病因表现诊断治疗恶心、头晕、无力站立性晕倒低钠性休克、木僵低渗性脱水病因表现诊断治疗病史表现化验 血钠降低135mmol/L 尿比重降低 尿钠减少低渗

4、性脱水病因表现诊断治疗去除病因补液 质:高渗性液体 5%NaCl 量：估计法、计算法等渗性脱水又称急性脱水或外科脱水水和钠按比例丢失细胞外液为等渗等渗性脱水病因表现诊断治疗消化液急性丢失 急性胃肠炎 急性肠梗阻感染区域内体液丢失 急性腹膜炎 烧伤创面等渗性脱水病因表现诊断治疗眼窝下陷皮肤干燥血容量不足的表现 肢端湿冷、脉搏细速、血压下降等渗性脱水病因表现诊断治疗病史表现化验 HCT升高 血钠正常等渗性脱水病因表现诊断治疗去除病因补液 质：应用等渗液或平衡液 量：15002000ml等渗性脱水病因表现诊断治疗去除病因补液 质：应用等渗液或平衡液 量：15002000ml水电解质失调水和钠的失调钾

5、的代谢失调钙的代谢失调磷的代谢失调镁的代谢失调钾的代谢失调低钾血症高钾血症钾的代谢失调低钾血症高钾血症低钾血症病因表现诊断治疗摄入不足排出过多 肾脏丢失 胃肠道丢失分布异常 大量应用葡萄糖 碱中毒 TPN 低钾血症病因表现诊断治疗胃肠道症状：恶心、腹胀肌无力心电活动异常：st段改变、U波神经系统症状：腱反射减弱低钾血症病因表现诊断治疗病史表现化验 血钾3.5mm0l/L低钾血症病因表现诊断治疗去除病因补钾 口服补钾 静脉补钾低钾血症病因表现诊断治疗静脉补钾 补钾的量 3.5 100150mmol 3.0 300mmol 2.5 500mmol 药物: 10%KCL 补钾的原则低钾血症病因表现诊

6、断治疗补钾的原则 1.浓度不应过高，40mmol/L 2.速度不应过快，20mmol/h 3.每日不钾不应过多，100mmol/d 4.见尿不钾钾的代谢失调低钾血症高钾血症高钾血症病因表现诊断治疗高钾血症病因表现诊断治疗高钾血症病因表现诊断治疗高钾血症病因表现诊断治疗水电解质失调水和钠的失调钾的代谢失调钙的代谢失调磷的代谢失调镁的代谢失调钙的代谢失调低钙血症高钙血症钙的代谢失调低钙血症高钙血症低钙血症病因表现诊断治疗低钙血症病因表现诊断治疗低钙血症病因表现诊断治疗低钙血症病因表现诊断治疗外科病人的体液失调体液的生理代谢水电解质失调酸碱平衡失调体液失衡的综合防治酸碱平衡失调代谢性酸中毒呼吸性酸中

7、毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒混合型酸碱平衡失调酸碱平衡失调代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒混合型酸碱平衡失调代谢性酸中毒病因表现诊断治疗酸性物质产生过多 休克、感染、糖尿病、饥饿、缺氧碱性物质丢失过多 肠瘘、胆瘘、胰瘘、腹泻酸性物质排除障碍 肾功能不全、肾小管性酸中毒酸性物质摄入过多 生理盐水、氯化铵代谢性酸中毒病因表现诊断治疗呼吸深而快呼气中有酮体味面色潮红、心率加快对称性肌张力减退昏迷代谢性酸中毒病因表现诊断治疗病史表现化验：二氧化碳结合力升高血气分析 代谢性酸中毒病因表现诊断治疗治疗原发病补液纠正脱水应用碱性药物 5%碳酸氢钠注意钾和钙的纠正 酸碱平衡失调代谢性酸中毒呼吸性

8、酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒混合型酸碱平衡失调酸碱平衡失调代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒混合型酸碱平衡失调代谢性碱中毒病因表现诊断治疗酸性胃液丧失过多 幽门梗阻、胃减压引流、呕吐应用利尿剂低钾血症碱性药物应用过多 代谢性碱中毒病因表现诊断治疗呼吸浅、慢嗜睡精神错乱抽搐代谢性碱中毒病因表现诊断治疗病史表现化验 二氧化碳结合力升高血气分析代谢性碱中毒病因表现诊断治疗去除病因应用生理盐水、补钾应用酸性药物 HCL、2%氯化铵酸碱平衡失调代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒混合型酸碱平衡失调外科病人的体液失调体液的生理代谢水电解质失调酸碱平衡失调体液失衡的综合防治体液失

9、衡的综合防治体液失衡的评估体液失衡的防治体液失衡的综合防治体液失衡的评估体液失衡的防治体液失衡的评估详细询问病史仔细的体格检查全面的化验检查 血常规、尿常规、血生化、血气分析、心电图客观的分析评估 有无失调？何种失调？程度如何？体液失衡的综合防治体液失衡的评估体液失衡的防治体液失衡的防治去除病因确定输液量分清急缓先后体液失衡的防治去除病因确定输液量分清急缓先后确定输液量生理需要量已丧失量额外丧失量确定输液量生理需要量已丧失量额外丧失量每日输液量创伤性肩关节前脱位大头医生编辑整理英文名称traumatic anterior dislocation of shoulder类别骨科/四肢损伤/肩部损

10、伤/肩关节脱位ICD号S43.0概述病因 多为间接暴力所致，偶尔有直接暴力所致脱位。发病机制 间接或直接暴力均可引起肩关节前脱位，但以间接暴力引起者为最多见，可分为： 传导暴力： 当伤员躯干向前外侧倾斜，跌倒时，手掌撑地，肱骨干呈外展姿势，由手掌传导至肱骨头的暴力可冲破肩关节囊前壁，向前脱位较多见。如暴力强大或继续作用，肱骨头可被推到喙突下或锁骨下，成为喙突下脱位或锁骨下脱位(图2)，后者较少见；极个别暴力强大者，肱骨头可冲进胸腔，形成胸腔内脱位；杠杆暴力作用： 当上臂过度外展外旋后伸时，肱骨颈或肱骨大结节抵触于肩峰时，构成杠杆的支点作用，使肱骨头向盂下滑脱，形成肩胛盂下脱位，继续滑至肩胛前部

11、成为喙突下脱位。发病机制因肩关节脱位时大结节受撞击，故常伴肱骨大结节骨折。也可伴肩盂、外科颈或解剖颈骨折，很少合并小结节骨折。肱二头肌腱长头有时可滑脱至肱骨头的外后侧阻碍肱骨头的复位。临床表现 1.肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀及功能障碍等一般损伤症状。 2.因肱骨头向前脱位，肩峰特别突出，形成典型的方肩(图2)。同时可触及肩峰下有空虚感，从腋窝可摸到前脱位的肱骨头。上臂有明显的外展内旋畸形，并呈弹性固定于这种畸形位置。伤侧肘关节的内侧贴着胸前壁，伤肢手掌不能触摸健侧肩部，即杜格(Dugas)征阳性的表现。自肩峰至肱骨外髁的长度较健侧者长，直尺检查时可以令伤侧放平。临床表现并发症

12、 1.骨折 (1)大结节骨折： 约有30%40%合并大结节骨折。肱骨头向前脱位时肱骨大结节冲击关节盂前缘引起骨折，多数病例骨折块较大，且仍有骨膜与肱骨头相连，故脱位整复后，骨折块亦随之复位。少数复位欠佳，一般认为大结节向上移位1cm，将影响肩部的功能，应考虑手术。术后将上臂置于内旋、稍内收位，前臂横行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法，因对撕裂的关节囊愈合不利，有促使重新脱位或形成习惯性脱位的危险。并发症 (2)关节盂骨折： 一般为撕脱性骨折，骨折块大小不定，多与关节囊相连，有些可为游离性骨块。此部位骨折可影响肱骨头的回纳复位，但最重要的是易发展为习惯性脱位，故骨折块厚度超过56

13、mm而复位不良者应手术治疗。 (3)肩胛骨骨折： 肩胛骨稳定在丰厚的肌肉中，故肩部损伤时骨折少见，易产生的骨折为肩胛颈骨折及肩峰骨折。 肩胛颈骨折： 多因传达暴力而致，骨折线自盂下至喙突基部，常为嵌插性，因暴力集中在肩胛颈，故可不合并肩关节脱位。并发症患肩外形可因肱骨头内旋略呈方肩，但Dugas征可为阴性。X线可确诊。如骨折移位不重，可使用三角巾悬吊患肩或外展支架23周，练习活动。年轻人移位重的，应用外展牵引复位。 肩峰骨折： 肩峰居肩部皮下最高点，因而自上而下的直接暴力和因肱骨头传来的间接暴力，均可导致骨折。骨折位于肩峰基底者，可因三角肌牵拉而向下外移位，妨碍肩关节功能，宜用三角巾悬吊，使之

14、上移复位；位于肩关节以外的骨折，因骨折片小，可用背带压迫，用三角巾悬吊患臂。并发症 2.肩袖损伤 是肩关节脱位常见的并发症。由于不能在X线片上直接显示而常被忽略。好发于40岁以上的患者，X线片显示无肱骨大结节骨折的肩关节前下脱位，应考虑到肩袖损伤的可能。年轻人在严重超外展损伤时亦可发生。康复期功能恢复欠佳，不能肩外展或伴有明显疼痛时，则更应考虑肩袖损伤。肩袖损伤严重者，其外展功能欠佳，诊断明确，应尽早手术探查缝合。 3.血管损伤 肩关节脱位可合并腋动脉或静脉的损伤，常见于老年人或血管硬化的患者。并发症对年轻人如手法复位过于粗暴也可造成血管的损伤。 腋动脉行经胸小肌下缘时，受到胸小肌的束缚作用，

15、位置相对比较固定。当肩外展、外旋时，腋动脉受牵拉紧张。当肱骨头向前脱位时，顶压腋动脉向前移位，而胸小肌的外缘作为一个固定的支点，使腋动脉在该处受到一剪切应力，可使动脉变形或遭受损伤。血管损伤可为完全断裂或部分撕裂，也可为血管内膜损伤而致血管栓塞。 腋动脉损伤表现为肩部肿胀，以腋窝部为著，患肢皮肤苍白或发绀，皮肤温度降低，桡动脉搏动消失，肢体麻痹。并发症严重时可有休克表现。血管造影可显示损伤部位和范围。 大血管损伤的诊断明确应及早行手术治疗，争取修复损伤的血管，恢复肢体的血液循环。年轻的患者由于侧支循环供应，虽不致使整个肢体坏死，但因血液循环不足，仍有部分病例残留患肢功能障碍；对于老年患者或有严

16、重动脉硬化者，因为侧支循环不良，不宜行动脉结扎术。 4.神经损伤 肩关节脱位合并神经损伤，最常见者为腋神经损伤，偶尔可见臂丛神经损伤。腋神经由臂丛分出后，行至肩胛下肌下缘，急转向后穿过四边孔出腋窝，绕肱骨外科颈发出肌支，支配三角肌和小圆肌。并发症肱骨头向前脱位，肱骨头连带肩胛下肌向前移位，使腋神经受到牵拉和挤压伤。腋神经损伤后三角肌麻痹，肩外展功能障碍和肩外侧皮肤感觉障碍。 单纯腋神经损伤多为挫伤或牵拉伤，肱骨头复位35个月后多可恢复。多根臂丛神经损伤一般暴力较重，可残留有永久性功能障碍。 5.肩关节僵直 肩关节脱位后制动时间过长，或未及时正确地行功能锻炼，特别在中年以上及老年人，可造成关节囊

17、的粘连和肌肉的萎缩，从而造成肩关节活动受限。并发症故对40岁以上的患者，制动时间不宜太久，去除固定后应积极进行肩关节功能锻炼。 骨化性肌炎在肩关节较少见，可因反复暴力手法复位或强力活动引起，是影响肩关节活动的原因之一。另外，肩袖损伤和腋神经损伤，由于肩外展功能丧失，也会影响肩功能的恢复，应强调早期正确诊断、早期治疗。其他辅助检查 X线检查,可确诊脱位及除外骨折。诊断 外伤史,肩部疼痛,肿胀及功能障碍。肩峰突出呈“方肩”肩峰下空虚感及上臂外展位的弹性固定。杜格(Dugas)征阳性,X线检查可确诊脱位及除外骨折。治疗 肩关节新鲜脱位几乎都可用手法复位，极少数合并有骨折及血管神经损伤需探查处理者及陈

18、旧性、习惯性者才需要手术处理。 1.手法复位 复位方法很多，应根据个人习惯及病情而定，介绍几种如下： (1)牵引推拿法： 患者仰卧，一助手用布带经患侧腋部向健侧外上方牵引(或一助手套住胸廓向健侧牵拉，另一助手经腋下套住患肢向外上牵拉)，另一助手双手握患肢腕部，顺患肢体位方向牵拉，并徐缓做患肢内、外旋活动，逐渐内收患肢，肱骨头一般可自动复位。治疗治疗治疗此法使用不当，有引起肱骨骨折者。肌肉发达者及老年骨质疏松者不宜应用。 2.复位后处理 脱位整复后，肩部饱满，方肩变为圆肩，与对侧外观相似；腋窝、锁骨下或喙突下扪不到脱位的肱骨头；患肢手掌放于对侧肩前部时，患肘内侧与胸壁可以接触(Dugas征阴性)

19、。X线检查与复位前对照，证明肩关节已复位。 (1)固定： 上臂保持在内收、内旋位，肘关节屈曲90，前臂横行，上臂自然下垂依附于胸壁，用纱布棉垫或纸垫放置于腋下和肘部内侧，隔开胸壁与上臂内侧皮肤，防止长期接触发生糜烂。治疗用绷带将上臂与胸壁固定，然后用三角巾悬吊患肢前臂。 (2)功能锻炼： 固定期间鼓励患者进行腕和手部关节活动，肩部肌肉原位 舒缩锻炼。必须防止上臂外旋，以便有利于关节囊破口的愈合。1周后除去绷带，保留悬吊之三角巾，开始练习肩关节伸屈活动，仍不可进行外旋、外展活动。循序渐进活动2周后，可去除三角巾，进行肩关节自主活动，辅以理疗、按摩。禁用一切被动强制活动。一般术后3个月肩关节功能可恢复正常。治疗 3.切开复位 (1)手术指征： 对新鲜性肩关节前脱位很少采用切开整复的方法