医院管理的相关制度

1、PAGE PAGE 53医务人员违法违规行为公示制度一、为进一步贯彻落实医疗卫生行业管理的法律、法规及相关规章制度，医院在宣传、检查、督促有关制度落实的基础上，医务人员违法违规行为亦开始实行公示制度，医院将把违法违规的人或事公布于众，以达到举一反三教育、促进整改的目的。 二、本院凡违反国家卫生法律、法规，特别是违反执业医师法、医疗机构管理条列、护士管理办法、医师外出会诊管理暂行规定等重要医疗相关法律法规及医疗操作规范的科室或人，经职能科室调查核实、报分管院长同意后在医院内部进行公示，公示时间为半个月。 三、同时，凡公布的事件涉及到医患双方经济利益的按有关规定处理；同一人一年内被公示三次以上者经

2、院务会讨论，对照有关规定，作出进一步处理。医师外出会诊管理制度 为了认真贯彻执行卫健委医师外出会诊管理暂行规定，进一步规范医疗秩序与医师会诊行为，保证医疗质量和医疗安全，扩大对外交流，提升我院的形象，完善医疗网络，更好地为人民健康服务，保护患者、医师及医院合法权益，特制订本规定。第一条 外出会诊必须通过医务科联系，邀请会诊单位应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者及其家属同意，并按部颁文件要求向我院发出书面会诊邀请函，特殊情况下可事后补办。由医务科根据我院的实际情况，在不影响正常业务工作和医疗安全的前提下，按照规定统一安排会诊人员。未经医务科同意，医务人员不得擅自外出会诊。第二条 外出会诊医

3、师资格原则上必须是本院主治医师以上职称人员，其他职称人员一律不得外出会诊。第三条 若因故不能派出会诊医师时，由医务科及时告知邀请单位。第四条 夜间医师外出会诊只限于急症，由院行政总值班负责安排，并做好相关记录（会诊人员、去向及时间），报医务科备案。事后补办相关手续，手续不全者视为私自外出会诊。第五条 私自外出会诊属违规行为，一旦发生医疗纠纷、交通事故等意外，责任完全自负。一经查实，根据情节轻重给予行政处分与经济处罚，违规一次，院内通报批评，取消当年外出会诊资格，并扣发一个月奖金；违规两次，给予警告处分，扣发三个月奖金；违规三次，低聘专业技术职务一级一年；三次以上，给予解聘直至院内除名。第六条

4、会诊人员在会诊过程中应当严格执行卫生法律、法规、规章和诊疗规范、常规，尽自己专业所长，详细了解病情，全面诊察患者，按规定书写医疗文书，帮助、指导邀请会诊单位解决医疗问题，充分展示我院医务人员良好的职业道德、精湛的医疗技术。牢固树立医疗质量第一的观念，严禁不利于病人、不利于医院声誉的一切医疗行为，否则按XX区人民医院职工奖惩办法有关规定处理。第七条 有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊：（一）会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；（二）会诊邀请超出被邀请医师职业范围的；（三）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；（四）科室有危重病人或术后病人尚未脱离危险期的；（五）省级卫生

5、行政部门规定的其他情形。第八条 会诊人员接到医务科或医院行政总值班人员外出会诊的通知后，一经接受，应按时出诊，不得私自更改。第九条 未经允许医务人员不得私自携带任何器械外出会诊，一经查实，医院将根据XX区人民医院职工奖惩办法有关规定处理。第十条 会诊人员应处理本专业范围之内的医疗问题，不得有超范围、跨学科的医疗行为。在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保证质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。第十一条 会诊结束后，邀请医疗机构应当将会诊情况通

6、报我院医务科。会诊医师应当在返回本院2个工作日内详细书写外出会诊记录单，报告所在科室负责人并交医务科备案。第十二条 按规定，外出会诊过程中发生的医疗纠纷或争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理办法的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构应当协助处理。第十三条 会诊费收取标准：每人次500元，手术费500元。会诊费实行先交费后出诊的办法，由邀请单位到我院财务科交费，或由会诊医师到财务科预交，手术费用可待会诊后补交。所交费用工作时间50%、业余时间30%归科室，其余归个人。第十四条 会诊人员途中交通及食宿费用均由邀请会诊一方负责。会诊人员不得收受或者索要患者及其家属钱物，不得谋取其他不正当利益，一经查实

7、，根据情节轻重给予纪律与行政处分。第十五条 医院将切实加强对医务人员外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。第十六条 本规定未尽事宜，按照卫健委医师外出会诊管理暂行规定执行。第十七条 本规定解释权归医务科。首诊负责制度1、首诊负责制是指凡到我院门诊挂号或急诊就医的病（伤）员，首次接诊的科室和医师对病（伤）员的检查，诊断、治疗和抢救均负有直接责任的制度。2、医护人员必须树立全心全意为伤病员服务、急病人之所急的精神。认真负责地接诊、处理好首诊的病员。3、门诊部医护人员要主动观察，发现候诊病人中重症或急重病例，及时进行诊治，以此避免延误抢救、治疗工作。4、首

8、诊医师对当日第一次自已接诊的病人，对其治疗、抢救、观察、入院采取负责到底的态度。认真、细致地做好每项诊治工作。5、因下班或值中班暂离岗位时，必须详细做好首诊病人病情、治疗、注意事项等交班工作，未完成者，决不能离岗。6、对门诊挂号或急诊就医的病（伤）员，首诊医师必须详细询问病史，认真进行体格检查和必要的辅助检查，并及时规范书写病历。经检诊后，如认为属于本专业的疾病，首诊医师应对病（伤）员进行处理。如诊断，处理有困难时，应及时请上级医师会诊。经检诊后，如认为不属本专业的疾病，首诊医师应将挂号凭证交还患者，并安排患者到相应科室（专业）门诊就医。 对来院的急、危、重症伤病员，首诊医师应采取有效的抢救措

9、施。如不属本专业疾病，应一面抢救一面请其他专科医师，被邀请的医师，应立即赶到现场，以首诊医师的责任投入救治。7、凡遇病危病人或心脏骤停、呼吸停止，不宜送入住院部留医抢救时，必须立即报告，组织力量，在急诊进行抢救，自始至终不得离开岗位。并做好记录工作；协助门诊部护士长做好家属工作。8、对收住留观病人，当日完成负责出医嘱、病情观察记录、咨询等，下班时做好交班工作。9、对首诊病例属重症者，不要强求门诊的辅助检查。凡系决定收入院或转院治疗的急、危、重症伤病员，首诊医师应根据病情决定是否护送。凡需护送的伤病员，由首诊医师负责护送至病房或护送至他院，并负责向住院部医师或他院接诊医师做好交班工作。10、凡首

10、诊工作涉及事故（车祸）鉴定、刑事案件时，要报告医务科和总务科。三级医师查房制度1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片、CT片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析

11、，并做出肯定性的指示。4、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。5、查房的内容：科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。住院医师查房，

12、要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。6、院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。分级护理制度医生根据病人病情开出具护理等级医嘱。级别分为特别护理及一、二、三级护理，并作出标记（一级护理为红色、二级护理为绿色、三级护理可不设标记）。1、特级护理（1）设专人护理，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。（2）制

13、定护理计划，设特别护理记录单，根据病情严密观察病情变化，并做好各项记录。（3）认真细致地做好各项基础护理及心理护理，预防并发症。2、一级护理（1）严格卧床休息，给予解决生活上的各种需要。（2）注意身心两方面的变化，了解心理需求，做好事身心整体护理。（3）严格观察病情变化，一般每1530分钟巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等，并及时制订所理计划，观察用药后反应及效果，并及做好各项护理记录。（4）加强基础护理，防止发生并发症。（5）做好饮食护理。3、二级护理（1）卧床休息，根据病人 情况可作适当活动。（2）注意观察病情及特殊治疗，用药后的反应及效果，根据病情需要，定时测量体

14、温、脉搏、呼吸、血压等，至少每小时巡视病人一次。（3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔护理，皮肤的护理，防止发生合并症。（4）给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。4、三级护理（1）每日测量体温、脉搏、呼吸12次，掌握病人的病情、思想情况。（2）督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，做到班班巡视。（3）进行卫生科普宣教及保健咨询指导。疑难病例讨论制度一、临床病例（临床病理）讨论1、医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。2、临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会

15、”。3、每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关资料加以整理。尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。4、开会时由主治科的主任主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出 分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。5、临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。二、出院病例讨论1、有条件的医院应定期（每月12次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。2、出院病例讨论会可以分科举行，由主任主持，经管的住院医师和实习医师参加。3、出院病例讨论对该期间出院的病历依次进行审查。记录内容有无错

16、误或遗漏；是否按规律顺序排列。确定出院诊断和治疗结果。是否存在问题，取得那些经验教训。4、一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。三、疑难病例讨论制度：凡遇疑难病例，均应及时组织病例讨论。目的在于尽早明确诊断，提出治疗方案。病例讨论由经治科室科主任主持，有关人员参加，必要时报请医务科领导及院长（业务副院长）参加，讨论应认真严肃，畅所欲言，各舒己见，交流诊治意见，提高业务水平。疑难病例的讨论，均应做详细记录。辅助科室的疑难病例讨论参照临床执行。四、术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师

17、、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案，术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。五、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周，由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。讨论情况记入病历。会诊制度1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员可到专科检查。3、急诊会诊：被邀请人员必须随请随到。（1）科内会诊：由经治医师或主治医师提出 ，科主任召集有关医务人员参加。院内

18、会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。由医务科主持。（2）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。（3）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。危重患者抢救制度1、危重病菌抢救工作由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真分工协作。2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等

19、方面的困难时，应及时请示上级医师，迅速予以解决。一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、交准确记录执行时间。3、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。4、各种急救药物的安瓿、输液、输血的空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对。5、抢救药物及物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。6、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务科及二线值班医师，并填写病危通知单，一式三份，分别交给病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。7、危重病人抢救结果，应电话汇报医务科和科主任。术前讨论制度1、新开展的手术、较大型或复杂的手术、危险性较大的手术、需要各方面配合较多的手术、

20、诊断未确定的探查手术、病情危重又必须手术时都需要在术前进行认真的讨论。2、术前讨论一般由科主任主持，科内医师参加，必要时应邀请麻醉师、科护长、手术室护士参加，情况更复杂的涉及到多部门多科室的手术应报医务科，由医务科主持下进行。3、手术讨论的内容包括诊断、手术适应征、手术方法、术中注意点、可能发生的意外以及处理方法，如何分工协作以及检查手术前各项准备工作，确定术者和助手。4、术前讨论应有讨论记录，随病历保存，如病情危急，应就地开展讨论，术后及时补记术前讨论记录。死亡病例讨论制度1、凡死亡病例，一般应在死后一周内召开死亡病例讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周，由科主任或具有副主任医师以

21、上专业技术职务任职资格的医师主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。2、讨论记录由经治医师书写，另立专页，并标明“死亡病例讨论记录”，内容包括讨论日期、主持人及主要参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。3、死亡病例讨论记录须经主治医师或以上医师审核签名，入病历保存。查对制度（一）临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意

22、询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。（二）手术室接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（三）药房配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及

23、注意事项。（四）检验科采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。（五）放射线科检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。发报告时，查对科别、病房。（六）理疗科及针灸室各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（七

24、）供应室准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（八）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、肺功能检查等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。病历书写基本规范与管理制度一、病历书写的基本要求：1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资

25、料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。4、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、门（急）诊病历和需复写的资料可使用蓝或XX墨水的圆珠笔。5、病历书写应当使用中文和医学术语。通过的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类（ICD10）书写，译名应以英汉医学词汇（人民卫生出版社1996年）和全国高等医药院校统一教材的名称为准。药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，（一种药名不能中英文混写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）、cm（厘

26、米）、mm（毫米）、um（微米）、l（升）、ml（亳升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、ug（微克）等（1）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。（2）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。二、住院病历的书写要求：1、新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。2、病历书写应当文字工

27、整、字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，如果经管医师、护士本人发现错字的应在错字旁边用原色笔书写；如果上级医师、护士发现错字的，应在错字上方用红色笔书写；每页病历不得超过4个错字，每份病历不得超过6处错误，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。3、病历由住院医师负责书写，主治医师应审查修正并签字。进修医务人员、实习医务人员书写的病历不能出现错字，否则须重新书写，上级医务人员有审查修改下级医务人员病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。不能

28、同时有两位上级医师修改后签名，否则须重新书写病历。上级医师签名应在住院医师签名下面一行书写。4、入院病历要求入院后24小时内完成。再次入院者应写再次入院病历。5、病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。必须于6小时内完成。三级医师查房记录（即主治、科主任或副主任以上医师查房记录）必须在病人入院后三天内完成；级护理病人应每1-2天记录病情1次，级护理病人至少应每三天记录病情1次；重危病员和骤然恶化病员应随

29、时记录。病情稳定的病人，有特殊用药/治疗量，须写病情记录。因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。记录抢救时间应当具体到分钟，抢救次数与抢救记录次数要一致。病程记录由经治医师负责记录，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。6、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，难度较大的手术应由主刀医师书写术后记录。7、手术病员的术前手术医师查房记录、麻醉师查房记录、术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地

30、填写。手术记录应当在手术后24小时内由主刀医师完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，第二助手不能书写手术记录。凡是在手术室进行的开放性手术（包括节育结扎术、伤口清创缝合术等），要书写手术记录。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 8、凡移交病员均需由交接班医师写出交接班记

31、录。阶段小结由经治医师负责书写。科室收住了非本科病人，原则上病历应当由该科室医师完成后，病人才能转科。 9、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。10、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。11、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡

32、做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。12、 门诊手术、特殊治疗（如胃镜、体外震波碎石的病人有明显心、肺等并发症）必须由首诊医师行体格检查后，并签患者同意书才能执行，执行科室负责保存同意书。13、 当病人已出院而检查单结果逾期未回复时，病历应当由病案室工作人员及时收回病案室归档，经管医师要及时到病案室补齐检验单，以使病历规范完整。如果病案室工作人员发现归档病历存在问题时，应及时向科室发出病历修改通知书，科室主任及护士长要负责通知经管医师或护士在三天内到病案室修改病历。逾期不修改的，作过期病历处理。未满24小时的病历，要求有首页首次病志，病程记录及24小时

33、内入出院记录单。要求详细书写出院原因，必要时病人或者家属签名。如入院后经手术治疗的须有手术同意书、手术记录、麻醉记录、术后记录，经过抢救的要有抢救记录。未满24小时的死亡病历，要求有首页，24小时内入出院记录，详细书写病程记录（满8小时的包括首次病志），抢救记录及死亡记录和死亡讨论记录。如入院后经手术治疗的须有手术同意书、手术记录、麻醉记录、术后记录。三、 门（急）诊病历书写要求及内容1、 医师书写检查申请单时，要求一般项目、主诉、病史、初步诊断要内容详细，字迹清楚。2、 门诊及住院的病人，一律要求带门诊病历；出院病人原则上要求经管医师给病人出院病历，并书写出院小结。3、 急诊病历书写就诊时间

34、应具体到分钟，普通病历应具体到小时，若病人在输液或就诊过程中出现病情变化，医师察看、处理病人后要详细记录处理过程，记录时间应具体到分钟。（三）门诊病历的书写要求： 4、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 5、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。6、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。7、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 8、被邀请的

35、会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。9、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。10、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。四、对于违反病案管理的处罚住院病历：1、住院病历必须24小时内完成，每迟一天扣当事人10元。2、首次病程记录在患者入院后6小时内完成，每迟1小时扣当事人5元。3、上级医师查房记录、上级医师签审应在3天内完成，每迟一天扣10元。4、病人告病重应写病情记录，并有家属签名记录；告病危应写危重通知书；无记录/出书面通知书每次扣当事人20元。要有专项记录（包括时间、病情分析、诊断、治疗措施、效果）。5、

36、术后对所有术中切出的组织物必须作病理检查，如病人拒绝检查者应有签字记录，否则每例扣当事人30元。6、手术要写术前小结，选择性手术手术医师应提前一天送手术通知书到手术室，麻醉师应在术前一天查看病人，并写查房记录，做好与病人及家属谈话签字；患者病情较重或手术难度大的要有术前讨论；每缺一项扣当事人20元。7、麻醉记录单要有麻醉医师签字，记录项目要齐全，未签字或漏项扣10元。8、出院病历应24小时内完成，三天内由科护士长送到病案室，每迟一天扣当事人5元，科主任、护士长各扣5元。9、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，每迟一天扣当事人20元。10、病历基本要求：有明显涂改、粘、刮，字迹潦草不能辨认，每

37、字扣当事人5元；楣栏每缺或错一项扣5元。11、医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名，不能标注“DC”字样，如出现一处扣当事人10元。12、知情同意书：特殊检查、治疗、用药、输血或手术同意书，患者同意治疗/检查/手术或放弃治疗/检查/手术/抢救，必须有患者和患者家属意见、签名并写明关系。缺患者和患者家属意见或签名扣当事人20元。（患者无能力签名的要求有授权委托书）13、用药需写到剂量（不能写支），否则一次扣当事人10元。门诊病历：1、留观病人必须持有门诊病历，检查发现每位留观病人无门诊病历扣首诊医师5元。2、填写门诊病历项目齐全，医师应签全名，否则扣5元。3、处方应合

38、理用药，否则每次扣10元。急诊病历：1、抢救记录：详细、明确记录入院时间及抢救病人开始时间、治疗经过、抢救过程及病情的转归。每环节缺扣20元。2、病人家属放弃或拒绝治疗、抢救，要有病人家属意见和签名记录，未签名扣20元。3、病人告病重应写病情记录，并有家属签名记录；告病危应写危重通知书；无记录/出书面通知书每次扣当事人20元。病历归档：病案室收病历需严格质控，发现问题列出标题，交到各科办公室，列入早会交班内容，医师4天内到病案室查看修改，否则超时不改每天扣当事人5元；病案人员未发现问题的，被医院检查出来每发现三处以上的病历扣当事人（主管医生、科质控人员、科主任、护士长、病案质控人员）各10元；

39、病历应在送到病案室当天起7天内归档，迟一天扣病案室当事人10元。交接班制度1、各科在非办公时间及假日，均须设有值班医师，并根据科室工作情况，单独或联合值班。2、值班医师每日在下班前至科室，接受一一班医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解病员情况，对危重病人须床边交班。3、各科室医师在下班前应将危重病人的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员要及时检查并填写病历或记录，给予必要的医疗处置。5、值班医师遇有疑难问题时，应请专科医师或上级医师处理。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往

40、视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病人未得休息时，应根据情况给予适当补休。8、每日晨，值班医师将病人情况重点向主治医师或主任医师报告，并各将病人情况及尚待处理的工作，并记录于医师交班本上。医疗技术准入制度根据XX省医疗技术准入管理暂行办法等法律制度的要求，结合本院实际情况，特制订本制度。1、医疗技术准入适用于新开展的诊疗技术（是指在本市颁布的范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术；本区、本院以前未有开展，需要在限定范围和具备一定条件方可使用，其技术难度大、技术要求高的诊疗技术）在本院的开展。医疗技术临床应用准入应当遵循科学、安全、先进、合法以及符

41、合社会伦理规范的原则。 2、医院鼓励科室、个人研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用，需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。3、申请开展新技术的科室，应当向医务科或主管院长提交下列材料：1）项目申请书；2）可行性研究报告； 申请开展新技术临床试用的还需提供国内外检索报告及技术资料， 其中涉及医疗器械、药品的，还应当提供相应的批准文件。4、医务科接受申请后应汇同医院领导及院内专业组专家意见，予以批复，如需上级卫生行政部门批复的，提交申请材料向一级卫生行政部门申请。5、新技术临床试用期间，医务科及

42、科室协同跟踪评估，逐步建立准入标准和应用规范。6、医院可以按照医疗机构执业许可证核准的诊疗科目，开展相应常规技术的临床应用。7、发生下列情形之一的，应当立即暂停临床应（试）用：1）发生重大医疗意外事件的；2）可能引起严重不良后果的；3）技术支撑条件发生变化或者消失的。处方管理制度1、获得执业医师资格并注册后方可申请处方权，可由申请人提出，科主任同意，医务科、业务院长批准，医务科登记备案，并将本人签字或印模留样于药剂科。2、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。3、有关毒、麻、精神药处方。遵照“毒、限制药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药的

43、规定输。4、一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当XX。每张处方不超过5种药物，处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配，开处方必需对准病人姓名、性别、年龄、床号、医师不得为本人及其家属开处方。5、处方内容应包括以下几项：医院全称、门诊或住院号、处方编号，年、月、日，科别，病员姓名，性别、年龄、住址、诊断，药品名称，检查发药人签字，药价。6、处方一般用钢笔、园珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改，如有涂改，医师必须要涂改处签字。药名一般用拉丁或中文书写。急诊处方应在左上角盖或写“急”字图盖。7、药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫健委（省、市、区卫生厅局）颁发

44、的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量旁重加签字方可调配。未有规定之药品可采用通用名。8、处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、亳升（ml）、国际单位（iu）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。9、一般处方保存一年，到期登记后由院长、副院长批准销毁。10、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。11、药剂师（药剂士）有权监督医生科学用药，合理用药。12、门诊处方白色，急诊处方黄色，麻醉处方红色，儿科处方绿色。抗菌药物临床应用管理制度抗菌药物是目前临

45、床应用面较广、品种繁多的一大类药物。般可分为杀菌剂与抑菌剂两类。抗菌药物的合理应用体现在药物品种、剂量、时间、途径、病人、疗程及治疗目标均是适宜的，目的是有效控制感染的同时，减少药物的不良反应和细菌耐药性，力争防止宿主体内菌群失衡，节约药品资源，达到安全、有效、经济地应用抗菌药物。 为防止滥用抗菌药物，参照卫健委有关规定，结合我院实际情况，制定抗菌药物合理应用指导原则及管理办法。 一、基本原则 1各科室对抗菌药物的应用应严加管理，制定抗菌药物合理应用管理规定，医务科每月组织院内有关专家及部门检查一次，纳入医院医疗质量考核。 2抗菌药物用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病，非上述感染原则上

46、不用抗菌药物。 3严格控制皮肤、粘膜局部应用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生。 4使用抗菌药物治疗前，应先送临床标本，进行病原体鉴定与药敏试验。病情不允许等待时，先依临床病情，可能的病原体，当地及本单位抗菌药物耐药情况等进行经验治疗，一旦获得培养结果，则应参考药敏试验结果与病人情况调整用药方案。 5对于阳性的培养结果要进行分析，区别真正的病原体、定植细菌和污染菌。病原体药敏试验结果确定后，一般应针对性地选择窄谱抗菌药物应用。 6在给予抗菌药物治疗前，均应对该病人肝、肾功能进行评估，根据肝肾功能情况相应调整抗菌药物的给药方案。 7抗菌药物品种不宜频繁更换，一般应观察72小时，重症一般观察48小时后

47、，可进行必要的药物品种与方案的更替。 8抗菌药物的用药疗程，一般感染疾病在症状体征消失后，可考虑在72小时内停用，特殊感染按特定疗程执行。 9提倡选用口服给药途径。病情允许时，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服给药。 10严格掌握抗菌药物的预防用药。 11严格掌握联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生。 12在应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其它药物之间的相互影响。 13对接受抗菌药物治疗的病人，均应密切观察药物疗效、毒副作用，并应采取必要的预防措施。对较长时间使用抗菌药物的病人，更应重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生。 14使用毒副作用大

48、的抗菌药物（如氨基糖苷类、万古霉素等）时，应进行体内药物浓度监测，实施个体化用药，提高用药安全性。 15加强抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现并妥善处置，填写药品不良反应表报送医务科，对较严重的药物不良反应要及时上报。 16对病情复杂难治性感染的病人使用抗菌药物，应组织有关人员进行重点会诊讨论，提高治疗效果。 17抗菌药物药敏试验，应按卫健委要求进行质量控制。 18药剂科应根据各科室或医院病原菌变迁、耐药现象与抗菌药物品种应用情况，进行抗菌药物应用品种的干预，包括限用、暂停用及轮换等有计划性的保护措施。 19抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗。 20制订抗菌药物治疗方案时应注重药物的

49、成本效果比。 二、抗菌药物分线分级管理原则 （一）抗菌药物分线原则各科室应根据本科多发感染部位的主要病原菌及耐药情况，将抗菌药物进行分线管理并报药剂科、医务科备案。 1第一线药物：疗效肯定、副作用小、价格合理、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。 2第二线药物：疗效好、但毒副反应相对较大或价格比较昂贵的药物，应控制使用。 3第三线药物；应疗效好、价格昂贵或近期研制出的保留抗菌药物，应严格控制使用。 （二）抗菌药物分线分级使用管理 1根据病人病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，应由主治医师以上医师同意后方可使用。 2根据病人病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由副主任医

50、师以上医师或科主任同意后方可使用。三、抗菌药物预防性使用原则 抗菌药物预防性应用，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及病人的易感性等多种因素，再决定是否应用。 （一）抗菌药物预防应用的原则1综合病征的预防用药指征：对涉及各科病人出现的昏迷、中性粒细胞减少、免疫缺陷等情况应用抗菌药物并无效果，相反可能招致菌群失调及耐药菌株产生。2常见疾病的预防用药。 3外科围手术期预防用药必须根据手术部位、可能致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间、抗菌药物的抗菌谱及半衰期等综合因素，合理选用抗菌药物。（二）抗菌药物预防性应用的注意事项1

51、已明确为单纯性病毒感染者不需预防应用抗菌药物。2预防用药的目的在于防止一、二种细菌引起的感染，不能无目的地联合选用多种药物预防多种细菌感染。3清洁手术时间较短者尽量不用抗菌药物。4在预防应用抗菌药物的同时，必须重视无菌技术、手术技巧，消毒隔离、病人营养支持、心理、环境卫生等诸多因素。5消化道局部感染选药原则：口服不吸收；肠道浓度高，且受肠内容物影响小：对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌有强大杀菌作用。四、抗菌药物的联合治疗原则联合应用抗菌药物适用于下列情况，且以二联为宜，一般宜采用广谱+窄谱的联用方式。 1致病菌不明的严重感染。 2单药物不能有效控制的混合感染。 3单药物不能有效控

52、制的严重感染。；4单一药物不能有效控制的多重耐药菌株感染。5联合用药能够使毒性较大药物的剂量减小。6需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病。五、抗菌药物经验治疗原则抗菌药物的经验治疗直接关系到病人的治疗效果，因此十分重要，需认真对待。1. 须熟悉和掌握常用抗菌药物的天然耐药谱；了解本地区与本单位重要的流行病学资料，常见病原菌对抗菌药物的耐药水平；熟悉针对病原菌的抗菌治疗，了解国内外抗菌药物的动态，避免选用细菌耐药性高的抗菌药物。2. 在给病人抗菌药物经验治疗前，应力争采集标本送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。一旦获得药敏试验结果，应及时针对性地进行用药方案调整。3. 在经验治疗

53、前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染可选用一般抗菌药物。对医院感染或严重感染应尽快判断可能的感染病原菌及其耐药性，选用杀菌作用强的抗菌药物。4. 掌握药物的药代动力学、药效学特性及理化性质、临床用药具体要求等，作为制定抗菌药物经验给药方案的依据。六、特殊情况下抗菌药物使用注意事项（一）肾功能不全病人选择抗菌药物时的注意事项1、肾功能不全病人选择抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：抗菌药物对肾脏毒性的大小；病人肾功能损害程度；肾功能对抗菌药物药代动力学的影响。2、肾功能不全病人选择抗菌药物给药剂量、给药间隔的调整。（二）肝功能不全病人选择抗菌药物时的注意事项肝功能不全病人

54、选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：肝功能不全病人使用此类抗菌药物发生毒性反应的可能性；肝功能减退对该类药物药代动力学的影响等。目前还不能根据肝功能状态对抗菌药物的给药剂量做出较准确调整。（三）新生儿选择抗菌药物时的注意事项新生儿选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：新生儿迅速变化的病生理状态；新生儿抗菌药物药代动力学特点，如肝脏代谢功能和肾脏排泄功能的不完备、药物表观分布容积与成人的差异等；抗菌药物对新生儿生长发育的影响：新生儿不宜肌内给药。（四）妊娠期使用抗菌药物的注意事项妊娠期选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑药物对胎儿的影

55、响、妊娠期妇女药代动力学变化等因素，妊娠期使用抗菌药物应注意：避免不必要的用药，选择其风险效果之比最小的药物：在必须用药时，要告知病人继续妊娠可能引起的风险。 （五）哺乳期妇女给予抗菌药物时的注意事项是否必须使用抗菌药物；使用最安全的药物；调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，将婴儿可能接触药物的量降至最低。哺乳期妇女禁忌使用的药物有氯霉素、异烟肼、呋喃妥因、甲硝唑、替硝唑、氟喹诺酮类等。（六）老年人使用抗菌药物时的注意事项老年人使用抗菌药物时，必须根据感染程度、细菌培养和药敏试验结果以及药品不良反应等具体情况，结合老年人的特点合理使用抗菌药物，尽量使用不良反应小的

56、杀菌药物，并依据肾功能（肾清除率）调整用药剂量及给药间隔时间，以便达到安全、有效的使用抗菌药物。 七、抗菌药物的检查及奖惩措施 （一）目标 1、抗菌药物应用率50%；3、降低药品占总收入的比例。（二）检查及奖惩办法1、各科室成立由主任（副主任）、住院部主治医师等组成的合理用药小组，每月对全科进行检查，并记录检查结果和处理意见，药事管理委员会负责抽查；2、未执行合理用药规定者，明确违规用药原则，给予相关科室及个人全院通报，并给予经济处罚； 3、药事管理委员会定期对全院病例进行合理用药检查，并于每季进行通报；对全院临床用药比例每月进行一次公布，对超出指标者，从季度奖金中扣除，并与科室评比、科主任考

57、评及年终奖励等挂钩。临床实验室管理制度1、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”。2、收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。3、要认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不相符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检查目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主任审签。4、特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病员微生物的标本应于指定地点

58、焚烧，防止交叉感染。5、保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。6、建立试验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检验质量。临床科学合理用血管理制度第一章 总则 第一条 为了规范、指导我院科学、合理、安全用血，根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（施行）、临床输血技术规范结合我院实际情况，制定本制度。 第二条 血液资源必须加以保护、合理运用，避免浪费，杜绝不必要的输血。 第三条 临床医师和输血医技人员应严格掌握输血的适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血。 第四条 医务科及医院输血管理委员会，负责临床用血的技术指导

59、和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。第二章 输血申请 第五条 申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交检验科。第六条 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或主管院长同意、备案，并记入病历。第七条 术前自身贮血由用血科室负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术中自身血回输及术中控制性低血压等医疗技

60、术由麻醉科医师负责实施。第八条 亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在临床科室填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。第九条 患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，检验科或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由临床科室和经治医师负责患者治疗过程的监护。第十条 使用全血、一次用血超过1000毫升经业务副院长审批。第十一条 新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站提供适合的血液，换血由经治医师实施。 第三章 受血者血样采集与送检第十二条 确定输血后，医护