医院理化疾病护理常规

1、 医院理化疾病护理常规（一）急性中毒护理【定义】某种物质进入人体后，损害器官和组织，引起功能性或器质性病变，称为中毒。若毒物的毒性较剧或大量毒物短时间内经皮肤、粘膜、呼吸道、消化道等途径进入人体，致使机体受损并发生功能障碍，迅速引起症状甚至危及生命，称之为急性中毒。【分类】根据接触毒物的毒性、剂量和时间将中毒分为急性中毒和慢性中毒。根据来源和用途不同可将毒物分为：工业性毒物、药物、农药、有毒动植物。【症状、体征】皮肤粘膜症状：烧灼伤，皮肤颜色的改变：发红、紫绀、黄染、各种皮炎。眼部症状瞳孔改变：瞳孔缩小或散大，色视改变，失明，眼部器官损害。神经系统及精神症状：中毒性脑病、中毒性周围神经病。呼吸

2、系统症状：刺激症状、呼吸气味改变、呼吸频率改变。循环系统症状：心律失常、休克、心脏骤停。消化系统症状：急性胃肠炎症状、口腔炎、肝脏受损。泌尿系统症状;肾缺血、肾小管坏死、肾小管堵塞表现，甚至急性肾功能不全。血液系统症状：溶血性贫血，出血，白细胞减少。【主要护理问题】 1.清理呼吸道无效 与中毒导致病人恶心呕吐、中枢抑制等有关。 2.呼吸形态紊乱 与毒物抑制呼吸中枢有关。 3.焦虑 与知识缺乏、自感濒临死亡等有关 4.心输出量减少 与毒物导致心脏功能下降等有关。 5.知识缺乏 与不了解中毒的表现、治疗和预后等有关。【护理要点】一般护理 （1）休息与体位：急性期卧床休息、保暖。 （2）病情允许鼓励

3、进食。 （3）口腔护理 （4）对症护理：昏迷者防压疮、防受伤。高热者予降温，尿潴留者予导尿。 2.病情护理出现昏迷，肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭、惊厥等症状时按相应的护理常规做护理。病情观察 （1）密切观察病人神志、瞳孔及生命体征的变化，必要时记录出入水量。 （2）观察皮肤粘膜的情况 （3）观察中毒相应症状、体征。 （4）观察呼吸通畅情况。 （5）观察电解质变化、肝肾功能及血气情况。 4.心理护理：防止再次自杀。 【健康指导】加强防毒宣传。不吃有毒或变质的食品。加强毒物管理。做好患者思想工作，解除顾虑。告知患者恢复期注意事项。（二）有机磷农药中毒护理【定义】有机磷农药接触人体或进入人体后，在

4、一定条件下，与液体、组织相互作用，损害组织，破坏神经及体液的调节功能，使正常的生理功能发生严重障碍，引起一系列症状体征，称为有机磷农药中毒。【症状、体征】毒蕈碱样症状：表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。如瞳孔缩小、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、流泪、心率减慢、支气管痉挛、呼吸困难、肺水肿、大小便失禁等。烟碱样症状：肌束颤动、牙关紧闭、抽搐、全身紧束压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪、呼吸肌麻痹引起周围呼吸衰竭。中枢神经系统症状：主要表现为头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、烦躁和昏迷等表现。中毒后“反跳”、迟发性多发性神经病和中间型综合症。【主要护理问题】气体交换受损 与毒物引起支气管

5、分泌物增多、支气管痉挛、肺水肿、呼吸衰竭有关。生命体征改变 与毒物清除不彻底有关。绝望 与精神创伤有关自理缺陷 与神志不清、昏迷或失去生活信心有关。药物副作用反应 尿潴留：与持续应用阿托品有关。6药物副作用反应 阿托品中毒：与大剂量应用阿托品有关。 7.有损伤的危险 与昏迷、抽搐及躁动有关。【护理要点】一般护理：休息与体位：急性期卧床休息、保暖，协助翻身。饮食：予禁食，胃肠减压，待病情好转，遵医嘱予饮食指导。口腔护理。安全护理：烦躁者使用保护性约束，床栏，防坠床。皮肤护理：防压疮症状护理：蕈碱样症状：阿托品拮抗烟碱样症状：胆碱脂酶复能剂应用，做好安全护理中枢神经系统症状：按神经系统疾病、昏迷护

6、理常规病情观察：神志、瞳孔及生命体征变化。中毒后“反跳”：观察有无先兆症状，如胸闷、流涎、出汗、言语不清等应立即处理。迟发性多发性神经病：肢体末梢烧灼、疼痛、麻木及下肢无力、瘫痪等。中间型综合征：表现为肌无力，累及呼吸肌会引起呼吸麻痹，严重者呼吸衰竭甚至死亡。特殊用药观察：阿托品：严密病情观察，区别“阿托品化”与阿托品中毒。氯解磷定：缓慢肌内注射或静脉泵入。心理护理：了解患者服毒的原因，根据心理特点予以心理疏导，鼓励病人以乐观的心态面对人生，并做好家属的思想工作。【健康指导】向患者讲解预防有机磷农药中毒的有关知识。出院时应告知患者在家休息2-3周。按时服药，不可单独外出，以防发生迟发性的神经损

7、害。因自杀致中毒出院时，患者要学会应对应激源的方法，争取社会支持。（三）急性一氧化碳中毒护理【定义】急性一氧化碳（CO）中毒是指由于人体短期内大量吸入CO而造成脑及全身组织缺氧，最终导致脑水肿和中毒性脑病。【症状、体征】轻度中毒：血液COHb浓度10%-30%，有头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐，甚至短暂性晕厥等。中度中毒：血液COHb浓度30%-40%，可出现皮肤粘膜呈樱桃红色、胸闷、呼吸困难、脉速、烦躁、谵妄、嗜睡、浅昏迷等。重度中毒：血液COHb浓度高于50%，昏迷，呼吸抑制、肺水肿、心律失常，各种反射消失，部分并发上消化道出血，横纹肌溶解症，急性肾功能衰竭。【主要护理问题】舒适改变：与头痛

8、，缺氧、脑水肿、颅内压增高有关。气体交换功能受损：与吸入含氧量过低的有毒气体有关。昏迷：与血液中碳氧血红蛋白（COHb）增高、脑组织缺血、缺氧、水肿、软化和脱髓鞘变化有关。知识缺乏：缺乏防护知识。【护理要点】一般护理：休息与体位：急性期卧床休息。保持呼吸道通畅。生活护理：皮肤护理、口腔护理。安全护理：抽搐者注意防坠床，自伤。症状护理：对抽搐、高热患者可采用物理降温，如戴冰帽、体表放置冰袋等。必要时使用冬眠药物。对频繁抽搐患者，可用安定静推。昏迷患者按昏迷护理常规气道分泌物过多者：及时清理，必要时予以吸引。病情观察：观察病人神志、瞳孔大小、出入量等。观察基本生命体征，尤其是呼吸和体温。观察头痛情

9、况、注意有无抽搐发生。观察肢体受压部位皮肤情况，注意神经系统表现。特殊用药观察：脱水剂严格按照医嘱定时使用。静滴甘露醇时防止药滴外渗造成组织损伤。心理护理：多安慰病人，减轻患者的心理压力，主动配合，促进早日康复。【健康指导】讲解预防一氧化碳中毒的相关知识。厂矿要严格执行安全操作规程。对出院留有后遗症者，应嘱家属细心照料，并教会家属对患者行语言和肢体功能锻炼的方法。（四）百草枯中毒护理【定义】百草枯接触人体或进入人体后，迅速分布到全身各器官组织，引起以肺部病变类似于氧中毒损害为主的多脏器损害。【症状、体征】局部刺激反应：接触性皮炎，皮肤、角膜灼伤；鼻、喉刺激症状和鼻出血等。呼吸系统：呼吸困难、发

10、绀、肺水肿、呼吸窘迫等。消化系统：口腔、咽喉部烧灼感，上消化道粘膜糜烂、溃疡、吞咽困难、恶心偶吞、腹痛腹泻、黄疸、肝功能异常等。泌尿系统：膀胱刺激症状，肾功能衰竭等。中枢神经系统：头痛、头晕、幻觉、抽搐、昏迷等。其他：发热、心肌损害、纵膈及皮下气肿、贫血等。【主要护理问题】气体交换功能受损：与肺损伤有关绝望：与病人受到严重刺激有关生命体征改变：与毒物清理不彻底有关皮肤完整性受损：与毒物对局部刺激有关【护理要点】一般护理现场急救：立即予催吐并口服白陶土悬液，患者就地取材用泥浆水100-200ml口服。减少毒物吸收：脱去污染衣服，清洗皮肤毛发，眼部污染立即用XX清洗，时间大于15分钟。白陶土洗胃，

11、口服吸附剂减少毒物吸收，甘露醇导泻。促进毒物排泄：输液、利尿、血液灌流或血液透析。防治肺损伤和肺纤维化：给予自由基清除剂，肾上腺皮质激素，PaO2小于40mmHg、或ARDS时才吸氧或使用机械通气。症状护理口腔溃疡：冰硼散、珍珠粉喷洒溃疡面。防食道粘连：除消化道穿孔外予流质饮食。病情观察局部皮肤情况：有无破溃，水泡。呼吸系统症状：有无呼吸困难等。消化系统：呕心呕吐、腹痛腹泻、黄疸、肝功能异常等。中枢神经系统症状：头痛、头晕、幻觉、昏迷等。其他症状：心肌损害、纵膈及皮下气肿、贫血等。特殊用药观察观察激素使用过程中出现的相关副作用康复护理告知进行肺功能训练的方法。心理护理：加强心理护理，劝导安慰病

12、人，使之稳定情绪。严密观察，慎防再度自杀。【健康指导】加强心理疏导，积极学习应对激源的方法，争取社会支持。家庭成员给与温暖、支持，保持良好的情绪和睡眠。教会家庭成员如何观察异常的言语和行为表现，采取有效措施加以看管监护。加强危险物品的保管。（五）急性镇静催眠药中毒护理【定义】由于服用过量的镇静催眠药而导致的一系列中枢神经系统过度抑制的病症【分类】苯二氮卓类、巴比妥类、非巴比妥非苯二氮卓类、吩噻嗪类【症状、体征】嗜睡、情绪不稳定、注意力不集中、记忆力减退、共济失调、发音模糊不清、步态不稳、眼球震颤、呼吸抑制甚至昏迷死亡。【主要护理问题】清理呼吸道无效：与昏迷分泌物过多不能自行咳出有关气体交换受损

13、：与毒物对呼吸中枢抑制有关生命体征改变：与毒物清除不彻底有关有感染的危险皮肤完整性受损的可能【护理要点】一般护理体位与休息：急性期卧床休息。保持呼吸通畅，仰卧位时头偏向一侧，及时吸痰、吸氧。建立静脉通路。饮食护理：昏迷超过3-5天，营养不能维持者可由鼻饲补充营养及水分。做好口腔、皮肤护理。症状护理发热时按发热护理常规昏迷时按昏迷护理常规病情观察意识状态：观察意识、瞳孔。生命体征观察：如血压下降，呼吸变浅应立即汇报医生处理。并发症观察：监测器官功能变化，尽早发现各种并发症和器官功能衰竭。特殊用药观察：遵医嘱静脉输液，使用特效解毒剂，观察药物不良反应及患者反应。心理护理【健康指导】对自杀患者，不宜

14、让其单独留在房间，以防再度自杀。向患者宣教导致睡眠絮乱的原因及避免失眠的常识。长期服用镇静催眠药患者，不能突然停药，应逐渐减量后停药。镇静催眠药的使用、保管应严加控制。特别对情绪不稳定或精神不正常患者，应慎重用药，防止药物的依赖性。（六）中暑护理【定义】中暑是指高温或烈日曝晒等引起体温调节功能紊乱所致体热平衡失调，水电解质代谢紊乱或脑组织细胞受损而致的一组急性临床综合症又称急性热致疾患。【分类】先兆中暑、轻度中暑、重度中暑【症状、体征】先兆中暑：大汗、口渴、头晕、注意力不集中、眼花、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、四肢无力、体温正常或略升高。轻度中暑：面色潮红、皮肤灼热、胸闷、心悸；体温在38以上；有

15、早期周围循环衰竭的表现。重度中暑：除具有轻度中暑症状外，伴有高热、痉挛、昏厥和昏迷。【主要护理问题】体温过高：与体温调节功能障碍有关。体液不足：与高热、大量出汗和体液丢失过多有关。疼痛：与大量出汗后致肌肉痉挛有关。意识障碍：与高热致中枢神经损坏有关。舒适的改变：与体热平衡失调有关。潜在并发症：休克、昏迷和DIC。【护理要点】一般护理休息与体位：伴有心力衰竭者取半卧位，血压过低者取平卧位口腔护理：高热者加强口腔护理，以防感染与溃疡。皮肤护理：高热大汗时应及时更换汗湿衣物及被褥，定时翻身，防压疮。安全护理：高热惊厥者使用床栏，防坠床、碰伤。吸氧输液护理饮食护理：适时给予清凉含盐饮料等。忌一切热汤。

16、提供营养丰富的食物和多种维生素（VB和VC）症状护理发热：降温，应在1小时内将直肠温度降至38-3 8.5。高热惊厥：床旁加护栏，防止坠床和碰伤，惊厥时注意防止舌咬伤。病情观察降温效果观察：密切监测肛温；观察末梢循环；观察有无呼吸抑制。并发症的监测：监测尿量、尿色、尿比重，以观察肾功能情况，以防横纹肌溶解。生命体征监测，注意观察有无休克，心律失常。血气分析，神志、瞳孔的观察。DIC监测：此为中暑最严重的并发症，通常发生在第2-3日出现。监测水、电解质失衡。观察高热伴随的其他症状：寒战、大汗、咳嗽、呕吐、腹泻等。心理护理：给予心灵安慰。【健康指导】躲避烈日：避免在烈日下行走，尤其是老年人、孕妇和

17、有慢性疾病的人。避光防护：高温环境下，加强自我防护意识，注意防暑降温。补充水分：养成良好的饮水习惯。充足睡眠增强营养：营养膳食应高热量、高蛋白质和高维生素，易于消化。加强锻炼备防暑药物：随身携带防暑药物，如仁丹、十滴水、藿香正气丸和清凉油等。适时体检：每年暑期来临前行健康体检。发现有器质性疾病、重病恢复期及体弱者，要增强防护意识，不宜从事高温作业。 （七）溺水护理【定义】溺水又称淹溺，指人淹没于水中，呼吸道被水、泥沙、杂草等杂物堵塞，引起的换气功能障碍，反射性的喉头痉挛而缺氧、窒息使肺泡失去通气、换气功能，机体处于危急状态。【分类】通常分为海水淹溺和淡水淹溺两种。【症状、体征】症状：意识丧失、

18、呼吸停止及大动脉搏动消失、处于临床死亡状态。近乎淹溺者可有头痛或视觉障碍，剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰；海水淹溺者口感明显，可有寒战、发热。体征：皮肤发绀，颜面肿胀，球结膜充血，口鼻充满泡沫或污泥。呼吸浅表急促或停止。腹部膨隆，四肢厥冷。【主要护理问题】气体交换受损：与呼吸道被水、杂草、淤泥等杂质堵塞，引起气道不畅有关。体液过多：与患者吸入过多的水分有关。有感染的危险：与患者吸入杂质有关。潜在并发症：心跳呼吸骤停。【护理要点】一般护理入院后将病人安置于抢救室内，注意保暖。保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧。建立静脉通道。做好基础护理，防止继发感染。症状护理：昏迷：按昏迷护理常规护理。呼

19、吸道分泌物多：吸痰、翻身、拍背，以利排痰。抽搐：可给予镇静药。低温：测肛温，要注意复温，使病人体温在较短时间内升至正常，此后仍要注意保温。肺水肿：按肺水肿护理常规护理。 3. 病情观察： （1）观察患者的神志、生命体征，瞳孔、皮肤的改变。 （2）观察呼吸频率、深度，判断呼吸困难的程度，有无咳嗽、痰液的量、颜色、性状； （3）观察心、肺、肾、腹部情况； （4）观察血、尿常规，动脉血气，电解质及心电图，全胸片等。 （5）并发症观察：心肺复苏后患者，注意病人是否出现急性心力衰竭、急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、DIC等并发症。 4. 特殊用药观察： （1）淡水淹溺者严格调节输液速度，从小剂量、低速度

20、开始。应用利尿、脱水剂时注意观察血压、脉搏、呼吸、意识的变化。 （2）海水淹溺者出现血液浓缩症状，应保证及时输入5%GS和血浆等液体，切忌输入生理盐水。 5. 心理护理：神志清楚的患者，给以心理支持，帮助病人解除精神的不安、惊恐和打击，走出重大事件的困扰，重新回到社会中。【健康指导】 1.游泳场所应设有救护员，有一定的抢救淹溺的设备及明显的警示牌。 2.教育游泳者学会水中的自救和互救。 3.作业人员要学会游泳，严格遵守水下操作规程，注意安全生产。 4.心、脑血管疾病者，要警惕下水及游泳，以防发生意外。 5.自杀者教会其自我调节，平时要保持心情舒畅，树立正确的人生观。 6.针对每位淹溺病人的具体

21、情况，指导健康的有关注意事项。（八）电击伤护理【定义】电击伤俗称触电，是指一定量的电流通过人体引起全身或局部的组织损伤和功能障碍，甚至发生心跳和呼吸骤停。【分类】电击伤可以分为超高压电伤或雷击、高压电伤和低压电伤三种类型。【症状、体征】 1.轻型 表现为精神紧张、面色苍白、触电处麻痛、呼吸心跳加速、头晕甚至晕厥、意识短暂丧失，但很快可以恢复。 2.重型 触电后即出现心跳呼吸的变化。如不及时脱离电源，很快呼吸不规则以至停止，心律絮乱至心室纤颤，数分钟后心脏停跳而死亡。【主要护理问题】 1.急性意识障碍：与点击伤致脑疝、脑水肿有关 2.心输出量减少：与电流击伤后引起心室颤动，导致心脏停搏有关 3.

22、呼吸型态絮乱：与电流击伤后引起延髓呼吸中枢受损有关 4.有皮肤完整性受损的危险：与电击伤致皮肤粘膜受损、肢体活动能力丧失有关 5.潜在并发症：急性肾衰竭、心跳、呼吸骤停。【护理要点】 1.一般护理： （1）轻者卧床休息，给与必要的对症支持治疗。 （2）维持有效呼吸，心搏骤停者复苏后尽早建立人工气道和机械通气，充分供氧。 （3）加强基础护理，防止并发症。病情严重者做好口腔护理、皮肤护理。 2.症状护理： （1）纠正心律失常。 （2）创面处理：及时清除电击伤创面坏死组织，保持清洁干燥。 （3）抗休克治疗：由于电击伤较深，渗出较多，因此输液量往往比相同面积的热烧伤多。 3.病情观察： （1）严密观察生命体征，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，复苏后应注意有无心律失常，有无窒息的发生。 （2）观察神志变化：对意识不清者，防止坠床。 （3）观察有无其他合并伤：如内脏损伤、肢体骨折、脊髓损伤等。 （4）严重电击伤可引起急性肾衰竭，应严密观察尿量、尿色、性状、尿比重以及电解质、肌酐、尿素氮的变化。 4. 病情