肺癌电子病历

1、肺癌电子病历Final approval draft on November 22, 2020入院记录姓名*性别年龄78科室?*病区*床号17住院号280638民族汉婚否已职业退休住址*发病节气惊蛰出生地?*入院日期记录日期病史陈述者本人主诉：发现肺癌两年余入院现病史：患者 07年11月体检时发现右下肺占位，在 *林医院行穿刺活检提示右肺腺癌，在林*医院行伽马刀治疗，后在外院行 GP方案化疗 2 程，08 年 3月在我 科行厄罗替尼治 疗，09年3月出现胸部疼痛，CT提示右第4肋骨破坏，在我 科行坐来麟酸治疗多次 及中药治疗，此为再次昨来麟酸治疗入住我科，病程中患者一般情况尚可，无胸闷咳嗽，无

2、咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消瘦史。既往史：否认药食物过敬史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史个人史：否认疫区、疫水接触史，无冶游史月经、婚冇史：适龄结婚，配偶及子女均体健家族史：否认家族遗传病史体格检査T： CP：次/分R:次/分BP mmHg般情况：神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题皮肤黏膜：全身皮肤、粘膜无明显黄染 浅表淋巴结：浅表淋巴结未触及明显肿大头部及器官：头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大胸部：胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺

3、叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨圧痛可疑，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界向左下扩大，心率 次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音腹部：月墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢。脊柱和四肢：脊柱无畸形，各椎体无圧痛及反跳痛，四肢无畸形，双下肢无水肿神经系统：生理反射存在，病理反射未引出 肛门和外生殖器：未查 舌象和脉象：舌红，苔薄黄，脉滑。专科情况： 全身皮肤粘膜无明显黃染，浅表淋巴结未触及明显肿大，双肺呼吸音低未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS 80分。辅助检査：初步诊断：中医诊断：疾病诊断：肺癌 证候诊断：痰湿蕴脈西医诊断：肺癌伴骨转移咼血压病2级（咼危组） 2型糖尿病

4、 前列腺增生医师签名:年 月曰入院诊断：中医诊断：疾病诊断：证候诊断:西医诊断:医师签名：2010年3月16日10时首次病程记录患者李伟，系发现肺癌两年余入院。患者07年11月体检时发现右下肺占位，在杯水医院行穿刺活检提示右肺腺癌，在杠*脑科医院行伽马刀治疗，后在外院行 GP方案化疗 2 程，08 年 3月在我科行厄罗替 尼治疗， 09年3月出现胸部疼痛，CT提示右第4肋骨破坏，在我科行哇来麟酸治疗多次及中药治疗，此为再次卩坐来麟酸治疗入住我科，病程中患者一般情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消瘦史。否认药食物过敬史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，无心

5、脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史，否认家族遗传史。T: CP: 次/分R:次/分BPmmHg神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题，全身皮肤、粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敬，耳、鼻、口无异常，颈软，气管居中，中状腺未触及肿大，胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨圧痛可疑，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界向左下扩大，心率次/分，律 齐，各瓣膜未闻及明显朵音，腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无圧痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢，双下肢

6、不浮，s(-),舌红，苔薄黄，脉滑，KPS 80分。辅助检査：暂缺中医辨病辨证依据：据该想者望、闻、问、切四诊资料可以辩患者病为祖国医学中“肺癌”范畴，中医病机上认为患者由于正气亏虚，阴阳失调，六淫之邪乘虚而入，邪滞于肺，致肺气不输，宣降失司，津液不输，聚而成痰，留于肺中，渐成积块。中医鉴别诊断：应于肺疾相鉴别，肺務以咳，消瘦，咯血为主，多伴低热，盗汗，系磨虫所致，具有传染性，经抗虏治疗有效。西医诊断依据：1、患者系发现肺癌两年余入院。2、病理：腺癌。3、神清，精神可，全身皮肤粘膜无明显黃染，浅表淋巴结未触及明显肿大，双肺未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS 80分。西医鉴别诊断；1、肺结核：以I:咳，消瘦，咯血为主，多伴低热，盗汗，具有传染性，抗结核治疗有效，痰 中可找见抗酸杆菌。2、肺炎：以胸疼，高热，咳嗽，咳痰常见，肺部可闻及明显湿啰音，抗感染治疗有效，痰中一般可找见致病菌。入院诊断：中医诊断：疾病诊断：肺癌证候诊断：痰湿蕴肺西医诊断：肺癌伴骨转移高血压病2级(高危组)2型糖尿病 前列腺增生诊疗计划：、内科护理常规、级护理、完善各项相关检查、西医