医院胸部X线培训

1、医院胸部X线培训常用胸部X线检查方法胸透平片： 后前位 侧 位CT ： 普 通 强 化 高分辨透照位置吸气状态暴光条件后前位胸片侧位胸片1 = 气管2 = 锁骨3 = 主动脉弓 4 = 肩胛骨5 = 第一肋骨 6 = 后肋7 = 前肋8 = 右肺动脉9 = 左肺动脉 1 = 气管2 = 隆突3 = 左主支气管4 = 右主支气管5 = 右上叶支气管6 = 右中叶支气管7 = 右下叶支气管8 = 到右下肺叶的支气管9 = 左上肺支气管10 = 左下肺支气管 1 = 锥体2 = 胸骨3 = 右肺动脉4 = 左肺动脉5 = 降主动脉6 = 升主动脉7 = 心脏肺与纵隔病变的基本影像学征象病变的基本影像

2、学征象肺的异常影像学征象支气管的异常影像学征象肺的异常影像学征象局限性异常片状影条状影空洞与空腔结节影肿块钙化弥漫性异常粟粒状改变网状改变一、肺的异常影像学征象（一）局限性异常（1）片状影：斑片状、小片状及大片状 渗出与实变(exudation and consolidation) 渗出炎症的病理过程 实变肺泡内气体被病理渗出液或组织所代替，见于肺炎、渗出性结核、肺出血、肺水肿等 渗出引起实变，渗出不等于实变病变的基本影像学征象病变的基本影像学征象X线表现：斑片状、云絮状较均匀密影， 边缘模糊；中心密度高，周边 渐低；小片状 大片状； 全叶实变以叶间裂为界支气管气像肺内实变的影像中可见到 含气

3、的支气管分支影肺渗出性病变右下肺野心缘旁见片状密影右中叶实变右中下肺野大片密影，上缘边界清晰、锐利渗出性病变右侧上中下肺野见弥漫片状阴影，边缘模糊，密度不均 右中叶实变（汽油吸入所致）正位右心缘旁三角形阴影，边缘不清，侧位呈尖端指向肺门的三角形左肺渗出病灶左中肺野见片状模糊阴影，密度不均右肺实变右上肺后段增密，正位下缘清，上缘模糊，侧位呈尖端指向肺门的三角形密影肺实变小叶肺炎肺泡癌段性肺炎（2）条状影 通常是病变吸收消散后遗留所致，病理基础是肺的局部纤维化；也可见于肺癌向肺门的引流或向外围的扩散。局限性纤维化左上肺硬变左上肺硬变 （大片纤维化）右肺代偿性肺气肿胸膜增厚粘连右上肺继发性结核（纤维

4、灶）右上肺条索样密影，边界清、僵直（3）空洞与空腔（ cavity and air containing space） 空洞 肺内坏死组织 引流支气管 排出。洞壁为坏死组织、肉芽组 织、纤维组织、肿瘤组织或薄层 肺不张组织 空腔 肺内腔隙的病理性扩大。腔壁为肺组织病变的基本影像学征象X线表现：空洞 无壁（虫蚀样） 实变肺野内多发小透明 区，形状不一 薄壁 3mm，形状不规则透明区，周围 实变区，内壁不整齐或光滑空腔 似薄壁空洞，但壁较薄，周围无实变病变的基本影像学征象双上肺渗出性病变，内见多个虫蚀样空洞多发薄壁空洞 薄壁空洞厚壁空洞及右中叶不张厚壁空洞空腔左上肺肺大泡左上肺野透亮度增加左上肺未

5、见肺纹理下缘见清晰的肺大泡边缘同上例肺大泡 左上肺纵隔旁局部透亮度增加，未见肺纹理。右上肺见另一个较小的相同性质的病变肺空洞与空腔肺癌支气管扩张肺TB并曲菌球（4）结节影(nodule)圆形或类圆形直径小于2cm单发（早期肺癌、结核球），多发（转移瘤）病变的基本影像学征象腺泡结节状影：直径1cm内，边界清楚，花瓣状，相当于腺泡范围的实变。病理基础为肉芽肿、肿瘤、出血等。粟粒状结节影：4mm以下的小点状结节影，多呈弥漫分布。见于结核、转移瘤、肺泡癌、癌性淋巴管炎、特发性含铁血黄素沉着等。病变的基本影像学征象右外围型肺癌右上肺结核球右上肺见类圆形结节影，边界清楚、光滑，周围有卫星病灶肺转移性肿瘤双

6、上肺腺泡结节状影部分钙化双上肺大小不等的腺泡结节状灶，部分有钙化结节钙化粟粒状结节影放大（5）肿块影(mass)直径大于2cm可单发，亦可多发病变的基本影像学征象肺内球形块影 X线表现： 良性 边缘锐利、光滑、球形、生长缓 慢、一般不坏死 恶性 边缘欠光滑、毛刺、分叶、中 心可有坏死 转移性 多发、大小不等 肺含液囊肿 纵隔良性肿瘤，但呼吸 运动时有形态改变 结核球 炎性假瘤肿瘤非肿瘤病变的基本影像学征象右中上肺肿块左上肺外围型肺癌：巨大肿块分叶状结核球良性肿块:边缘光滑、清楚，密度不均，可见钙化胸部外伤血肿（6）钙化影 (calcification) 发生于退行性变或坏死组织内，囊肿壁或肿瘤

7、内X线表现：高密度，边缘锐利，形状不一（点、块、球状）肿块内爆米花样肺错构瘤肺门蛋壳样尘肺病变的基本影像学征象斑点状钙化肺大泡双肺斑点状钙化，肺气肿结节状钙化钙化灶双肺多发散在钙斑（二）弥漫性异常（1）粟粒病变 两肺弥漫分布的粟粒样大小（4mm） 的小结节影发生于肺间质内见于结核、转移瘤、肺泡癌、癌性淋巴 管炎、特发性含铁血黄素沉着等病变的基本影像学征象急性粟粒型肺结核 正常肺对照 粟粒状结节影放大急性粟粒型肺结核（）型高分辨CT示肺野弥漫均匀一致的粟粒状影（1mm2mm），密度均匀肺转移性肿瘤（2）网状病变 病理上为肺间质病变的反映多为弥漫性，且多呈对称性早期位于胸膜下区，后弥漫分布于两肺X

8、线表现为条索状、网状、蜂窝状及广泛小结节影，小叶间隔内有液体或组织增生 病变的基本影像学征象肺间质性病变正常肺对照磨砂玻璃样蜂窝样胸膜下线磨砂玻璃样蜂窝样胸膜下线间质病变小结节影长纤维线间质病变小间隔增厚支气管壁增厚二、支气管的异常影像学征象（一）支气管扩张（Bronchiectasis)病因及病理（先天性与后天性)管壁破坏分泌物阻塞 咳 嗽肺不张、纤维化，外在性牵引病变的基本影像学征象X线平片表现： 纹理改变 增多、紊乱或网状 卷发状、管状透明（双轨征） 杵状致密影 肺内炎症：小片状致密影、空腔内液平 肺不张：三角形致密影 慢性肺原性心脏病病变的基本影像学征象支气管造影表现正常表现： 扩张分

9、型：柱状 囊状 混合型造影检查示：左下叶支气管呈轻度柱状扩张平片不能显示左舌叶、左下叶柱状支气管扩张并感染：平片示左下片状模糊影，造影见扩张支气管管壁毛糙 （混合型）支气管扩张并感染平片左下肺卷发状纹理，部分扩张支气管内见气液平面双肺支气管囊柱状扩张混合型支气管扩张并右中下叶不张双侧支气管扩张并感染：平片示1.双肺野心缘旁多发空腔，卷发状2.右肺模糊片状影造影：囊柱状支气管扩张平片示右上叶肺不张支气管造影显示右上叶支气管扩张支气管扩张高分辨力CT表现囊柱状扩张呈葡萄串状充满黏液柱状扩张囊柱状扩张柱状扩张呈“双轨”征柱状扩张呈戒指环状不典型支气管扩张CT表现 (二)支气管阻塞腔内阻塞：肿块、异物

10、、炎性狭窄、分泌物、水肿、血块、痉挛 外压性阻塞：肿瘤、肿大淋巴结压迫支气管阻塞引起“三阻征象”：阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张 病变的基本影像学征象（1）阻塞性肺气肿（obstructive emphysema)不完全阻塞局限性（一侧性、肺叶性、肺段性）：肿物直接阻塞或外压迫支气管弥漫性：慢性细支气管炎症及狭窄阻塞性肺气肿的形成过程示意图吸气状态呼气状态 肺气肿的X线特点： 悬垂型心脏低平、活动度降低膈肌桶状胸部稀、细、直肺纹理透亮度增加、呼吸时改变不大肺野局限性肺气肿为局部肺透亮度增加病变的基本影像学征象左侧一侧性肺气肿左肺透明度增加、呼吸时改变不大左肺纹理稀、细、直左膈肌低平、活

11、动度降低心脏稍向右侧移位左下肺局限性肺气肿左下肺野透明度增加左下肺纹理稀、细、直普遍性肺气肿肺野透亮度增加，呼吸时改变不大肺纹理稀、细、直膈肌低平、活动度降低心脏悬垂阻塞性肺气肿小叶中央性全小叶性间隔旁(2) 阻塞性肺不张(obstructive atelectasis) 支气管完全阻塞定义肺内气体减少和肺体积缩小的改变 病理支气管完全阻塞 肺内气体经血液吸收（阻塞后1824小时时出现）致肺叶萎陷 阻塞性肺不张的形成过程示意图 阻塞28小时刚阻塞时肺不张的X线表现：与阻塞部位、范围及不张肺内有无并存病变有关一侧性肺不张：一侧性密度增高，患侧移位、对侧代偿性肺气肿肺叶性肺不张：肺叶缩小，密度增高

12、 叶间裂向心性移位 纵隔肺门横膈向心性移位 其他叶代偿性肺气肿病变的基本影像学征象肺段不张segmental atelectasis 三角形致密影小叶性不张 lobular atelectasis 小斑片状影，周围有透亮带病变的基本影像学征象右上叶不张右中叶不张右下叶不张左上叶不张各叶肺不张正侧位照片示意图右下叶肺不张右下肺野内侧尖端在上，基底在下的三角形密影，纵隔右移，右上叶代偿性肺气肿左下叶肺不张左下肺野内侧尖端在上，基底在下的三角形密影，与心影重叠，纵隔左移左上肺不张左上、中肺野片状模糊影，上部密度较高，下部密度较淡，边界不清，气管左移，心左缘不清，纵隔、气管左移，左下肺叶代偿性肺气肿左

13、上肺不张左上肺叶密度增高，斜裂向前移位右上肺不张右上叶缩小呈扇形，密度增高，水平裂外侧上移，右肺门上提，上半部肺门消失，右下肺代偿性肺气肿右上肺不张(与上同一病例侧位)呈一类三角形，尖端指肺门，斜裂、水平裂上移右中央型肺癌并右上肺不张右上肺不张，右侧肺门部见肿块突出（反“S”下缘）右上肺中央型肺癌并上中叶不张（反“S”下缘）右中叶肺不张右下肺野内侧心右缘见尖端向外的三角形致密影，与心右缘不能分开，上、下边界均锐利与上同一病例前弓位右中叶不张右下肺野内侧心右缘见尖端向外的三角形致密影，与心右缘不能分开同一病例，侧位呈带状或三角形的致密影，自肺门向前下方倾斜，尖端指向肺门右侧肺不张右侧肺野均匀致密

14、，纵隔气管向患侧移位，右侧肋间隙变窄，左侧代偿性肺气肿左侧肺不张左侧肺野均匀致密，纵隔气管向患侧移位，左侧肋间隙变窄，左膈升高，右侧代偿性肺气肿CT示左下肺不张左下肺野主动脉旁见一团块状密影，边界清楚，密度略不均右上叶不张左侧肺不张（3）阻塞性肺炎（obstructive pneumonia)同一部位炎症性病变反复出现或吸收慢征象，提示所属支气管有阻塞X线表现为渗出实变，无体积缩小左中央型肺癌并阻塞性肺炎左侧肺门区肿块，邻近左上肺内见片状模糊阴影阻塞性肺炎左侧见片状肺实变，边界清楚，可见支气管气象支气管异物并阻塞性肺炎治疗50天后气管肿瘤致阻塞性肺炎三、肺门的异常影像学征象（一）肺门大小的改变

15、 肺门增大多见 肺门单侧增大多见于中央型肺癌、淋巴结肿大；双侧增大见于结节病、淋巴瘤 肺门缩小多见于心血管病变病变的基本影像学征象中央型肺癌SA中纵隔恶性淋巴瘤结节病（二）肺门的位置改变 多为肺门的上下移位，常见于肺不张、肺纤维化、肺叶切除术后病变的基本影像学征象继发性结核左上肺肺野广泛纤维增生、胸膜增厚，其内并见一空洞。气管、心影左移，左肺门牵拉上移四、纵隔的异常影像学征象（一）纵隔的位置改变 主要是指纵隔左右移位 肺不张、肺硬变、广泛胸膜粘连、大量胸腔积 液或积气、胸膜肿瘤肺内巨大肿瘤等引起病变的基本影像学征象左侧胸膜增厚、粘连、钙化，纵隔左移左侧肺不张（二）纵隔的形态改变 局限性：表现为

16、局限性隆凸，见于纵隔 肿 瘤、局部淋巴结肿大、某些大血管病变 弥漫性：表现为普遍性增宽，见于纵隔炎症、纵隔内出血及淋巴瘤等病变的基本影像学征象支气管囊肿中纵隔气管旁肿物，密度均匀，边界清楚 （ ）AB畸胎瘤图A内见大块钙化图B内见脂肪密度纵隔内神经母细胞瘤五、胸膜的异常影像学征象（一）胸腔积液（pleural effusion） 胸腔积液性质多样，X线难以区别其性质 游离性胸腔积液：少量、中量和大量 局限性胸腔积液：包裹性积液、叶间积液、肺 底积液病变的基本影像学征象病变的基本影像学征象1.游离性胸腔积液：少量大于250ml时可见。低于膈顶水平的肋膈角消失 中量第2前肋水平以下、第四前肋水平以

17、上均匀致密，上缘呈外高内低弧形曲线，纵隔向健侧移位 大量第2前肋水平以上至整侧肺野均匀致密或仅肺尖透亮 胸腔积液上缘外高内低弧形曲线的成因： a.胸腔内负压 b.液体的重力 c.肺组织的弹性 d.液体的表面张力 示意图如下双侧少量胸水双侧外侧肋膈角变钝，上缘呈弧形向外上右侧中等量胸水右侧中下肺野均匀致密影，上缘不清、弧形向外上右侧大量胸腔积液一侧性胸腔积液(左侧)左侧肺野均匀致密，气管、心影右移CT示胸积液2局限性胸腔积液 a. 包裹性积液（encapsulated effusion） 炎症致脏层、壁层胸膜粘连，液体局限，好发生于侧后胸壁钝角“D”字形边界清，密度均匀病变的基本影像学征象胸壁包

18、裹性积液右侧肋膈角处见一半圆形阴影，内缘清楚、光滑，侧位居后包裹性积液右侧侧胸壁“D”形阴影，内侧缘部分不清，邻近肺野见胸膜增厚、粘连所致的不均匀密影右侧大量包裹性积液包裹性积液b. 叶间积液（interlobar effusion） 液体局限于叶间裂内病变的基本影像学征象梭形均匀致密影，两端与叶间裂相连斜裂积液水平裂积液斜裂积液叶间裂积液叶间积液病变的基本影像学征象c. 肺下积液（infrapulmonary effusion） 液体积液聚积在肺底与膈之间立位 卧位倾斜位600肝下界位置正常在外1/3 变深、变锐右侧 肺底积液 右侧肺下积液卧位立位大量肺底积液卧位片（二）气胸或液气胸（pne

19、umothorax and hydropneumothorax） 空气进入胸膜腔内称为气胸；胸膜腔内既有空气又有液体称液气胸气胸定义：壁层（人工气胸） 脏层（自发性气胸）液气胸定义：气胸的同时并有同一侧的胸腔内积液病变的基本影像学征象 破裂 空气进入胸腔 肺组织压缩 无肺纹理含气区脏层胸膜线压缩肺组织液平面气胸及液气胸示意图右侧大量气胸右侧大量气胸，右侧肺野为无肺纹理区，肺组织被压缩、萎陷至右肺门区而呈肿块状（ ），心影气管左移右侧气胸心脏纵隔左移肺脏不均匀回缩右侧气胸肺组织被压缩至内中带，外带为无肺纹理区，被压缩的肺组织边缘清楚(气胸线）治疗前治疗中治疗后右侧大量气胸治疗后好转治疗后气胸逐渐

20、吸收，被压缩的肺组织逐渐复张右侧液气胸右侧肋膈角区见一气液平面液气胸右下可见一大液平不见肺组织1. 左侧液气胸2. 右上肺及左上肺浸润型肺结核局部胸膜粘连左侧气胸CT imagesCT示液气胸放大（三）胸膜增厚、粘连及钙化 （Pleural thickening，adhesion and calcification） 纤维素沉着 肉芽组织增生 胸膜增厚、粘连、 钙化。增厚、粘 连常同时存在 外伤出血机化炎症病变的基本影像学征象X线表现：肋膈角变浅、变平（要与少量胸腔积液鉴别）膈顶幕状突起肺野密度增高，胸廓内缘出现带状影叶间胸膜厚度1mm 钙化为片状，不规则或点状、条状高密度影病变的基本影像学征

21、象右侧肋膈角区胸膜增厚* 左上胸膜增厚、粘连，气管明显左移，心影轻度左移* 左肋膈角区轻度胸膜增厚* 左侧胸膜增厚、粘连、钙化* 右上肺纤维化、增殖、钙化左包裹性液气胸右胸膜钙化（四）胸膜肿块（pleural mass） 表现为半球形、扁丘状或不规则形，与胸膜呈钝角相交，密度均匀，边缘清楚 病变的基本影像学征象胸膜结节胸膜结节转移性结节并积液 胸膜结节（良性间皮瘤）六、横膈的异常影像学征象（一）横膈的形态改变局限性膨出膈面上幕状粘连膈面平直、肋膈角变钝病变的基本影像学征象右膈影升高呈一侧膈肌升高局限性膈膨升多位于右膈，呈半圆形隆起双上肺继发性肺结核、左侧胸膜增厚普遍性肺气肿肺野透亮度增加，呼吸

22、时改变不大肺纹理稀、细、直膈肌低平、活动度降低（二）横膈的位置改变 升高或低平病变的基本影像学征象左侧胸膜增厚、粘连，膈面升高（三）横膈的运动改变 膈肌运动减弱甚至消失、矛盾运动 等均需在透视下观察病变的基本影像学征象 一、局限性病变（一）大叶性肺炎（lobar pneumonia） 病理为不同形态及范围的渗出与实变，病理上分为充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期和消散期 疾病的影像学诊断X线征象较临床症状出现晚312小时充血期纹理增多，或稍高密度模糊影实变期均匀致密影，边缘模糊或以叶间 裂为界，可出现支气管气像消散期1周后，边缘开始密度减低，不 均匀，大小不等，分布不规则，斑片状密 影。症状先

23、减轻，但病灶多在2周内吸收 ，少数可延迟到12月,偶可机化疾病的影像学诊断右中叶大叶性肺炎（实变期）右中叶范围三角形密影，尖端指向外上，上缘清楚、锐利，外下缘不清右上肺大叶性肺炎（实变期）右侧上肺范围致密影，密度不均，下缘清楚、锐利，水平裂、气管无移位左上肺大叶性肺炎实变期右下叶大叶性肺炎（实变期）右侧中下肺野见大片致密影，中外带部分密度较高，上缘不清左下叶大叶性肺炎（实变期）右上肺大叶性肺炎（消散期）右大叶性肺炎CT表现：右侧见大片状肺实变，边界清楚，可见支气管气象（ ）肺炎左侧见片状肺实变，边界清楚，可见支气管气象（二）支气管肺炎（bronchopneumonia） 又称小叶性肺炎（lob

24、ular pneumonia） 病理：肺间质炎性浸润及小叶渗出和实变 混合 X线表现：两中下肺野内中带肺纹理增多 增粗和模糊，沿纹理分布的斑 片状模糊致密影，密度不均。 可融合成大片疾病的影像学诊断支气管肺炎双侧中下肺野弥漫斑片状模糊阴影，部分融合成大片状支气管肺炎右侧肺野斑片状模糊阴影，融合成大片状支气管肺炎CT表现：两下肺多个小片状阴影，血管增粗（三） 肺脓肿（lung abscess)感染途径：吸入性；血源性；直接蔓延病理：大片渗出、实变 中心坏死、液化，有液面的 空洞、脓胸 周围纤维增生 X线表现：急性期（3月） 密度不均，边缘清楚，内有空洞， 少或无液平，多房相连，多支相通， 可多叶

25、受侵 疾病的影像学诊断右中叶急性肺脓疡（多个空洞）右中叶大片状密影，边缘模糊，其内见多个空洞及液平面左下叶肺脓疡左下密影，边缘略模糊，其内见一空洞及液平面，洞内壁光滑。治疗后完全吸收右上肺急性肺脓疡右上叶大片状密影，边缘模糊，其内见多个空洞及液平面慢性肺脓疡 右上叶见一空洞及液平面，空洞内外壁均光滑左下叶背段慢性肺脓疡左侧慢性肺脓疡（治疗后吸收）双肺多发脓疡双肺多发类圆形密影，部分并见空洞形成多发肺脓疡急性肺脓肿CT表现：右下肺内密影，边缘模糊，其内见一空洞肺脓肿右下肺纵隔旁脓肿，内见少量气影（ ）（四）肺结核（pulmonary tuberculosis） 病源：人或牛型结核杆菌 病理：基本

26、病变为渗出、增殖与变性 基本病变转化示意图如下：疾病的影像学诊断增殖渗出吸收 纤维包裹（结核球）钙化薄壁空洞厚壁难闭合空洞干酪样坏死液化及空洞播散经血肺内播散经血全身播散经支气管播散病理改变多样化，X线表现也多样化纤维化空洞瘢痕性愈合净化空洞增殖渗出吸收 纤维包裹（结核球）钙化薄壁空洞厚壁难闭合空洞干酪样坏死液化及空洞播散经血肺内播散经血全身播散经支气管播散肺结核的分期纤维化空洞瘢痕性愈合净化空洞缩小并痰菌阴性3个月好转痰菌阳性进展痰菌阴性6个月稳定进展、好转活动性 结核的分类、分型（1978年） 原发型肺结核（型） 血行播散型肺结核（ 型） 浸润型肺结核（ 型） 慢性纤维空洞型肺结核（ 型）

27、 结核性胸膜炎（ 型） 分型疾病的影像学诊断 结核的分类、分型（1998年） 原发性肺结核（型） 血行播散型肺结核（ 型） 继发性肺结核（ 型） 结核性胸膜炎（ 型） 其它肺外结核（ 型） 分型疾病的影像学诊断1. 原发型肺结核（型） （primary tuberculosis）（1）原发综合征 原发病灶肺中部近胸膜处模 糊影 淋巴管炎从原发病灶到肺门 的数条密影 淋巴结炎 肺门、纵隔结节影 疾病的影像学诊断原发综合征右上肺中带片状模糊阴影（ ），肺门肿大（ ），二者间见数条条索状影（ ）原发综合征（2）胸内淋巴结结核 结节型肺门或纵隔淋巴结肿大，边界 清楚 炎症型肺门或纵隔淋巴结肿大，边界

28、模糊 可引起婴幼儿上中、叶肺不张疾病的影像学诊断胸内淋巴结结核（结节型）右侧上纵隔旁见一块影，边缘清晰、光滑胸内淋巴结结核（炎症型）右侧上纵隔增宽，边缘模糊肺门淋巴结结核（炎症型）左侧肺门增大，边缘模糊胸内淋巴结结核（型）右纵隔旁（上腔静脉右侧）肿块，中央低密度坏死2. 血行播散型肺结核（ 型） a.急性粟粒型肺结核（acute miliary tuberculosis） 一次多量 短期数次 血流肺部X线表现：早期肺野毛玻璃样密度增高10天后粟粒状，三均（大小均匀、密度均匀、分布 均匀）表现肺纹理不清。照片才能发现结核菌疾病的影像学诊断双侧肺野弥漫均匀一致的粟粒状影，密度均匀急性粟粒型肺结核急

29、性粟粒型肺结核 正常肺对照 急性粟粒型肺结核（）型高分辨CT示肺野弥漫均匀一致的粟粒状影（1mm2mm），密度均匀b.亚急性或慢性血行播散型肺结核 （Subacute or chronic hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis） 结核菌较长时间多次 经血流 肺部 X线表现：弥漫性小结节（粟粒到1cm直径大小），三不均（大小不均、密度不均、分布不 均）。渗出、增殖、钙化灶同时存在，上中肺野多，上旧下新 疾病的影像学诊断慢性血行播散型病灶大小、密度及分布不均，双上肺野病灶钙化慢性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核慢性血型播散型肺结核3.

30、 浸润型肺结核（ 型） （Infiltrative pulmonary tuberculosis） 继发性 原发灶重新活动 外源性再感染 机体有免疫病灶趋局限，上肺野多 X线表现：病灶多样性。渗出、增殖、播散、纤维化、钙化、空洞等均可同时存在 疾病的影像学诊断左上肺浸润型肺结核（渗出为主）左上肺野散在多发斑片状阴影，大部分边缘模糊双上肺浸润型肺结核（渗出为主）左上肺浸润型肺结核（渗出为主）浸润型肺结核（空洞形成）右上肺野多发小片状结核灶，并见多个虫蚀样空洞形成浸润型肺结核右上肺厚壁空洞形成并右中肺、左侧上下肺支气管播散浸润型肺结核（厚壁空洞）壁厚大于3mm，周围有卫星病灶浸润型肺结核（厚壁空洞

31、）壁厚大于3mm，周围有卫星病灶右上肺浸润型肺结核（增殖、纤维灶） 右上肺野斑点状、条状阴影，边界清楚，密度较高右上肺野多发点状阴影，边界清楚，密度较高，呈腺泡结节样右上肺浸润型肺结核（增殖）右上肺浸润型肺结核（纤维灶）右上肺条索样密影，边界清、僵直左上肺浸润型肺结核（钙化灶） 病灶密度甚高，边界锐利浸润型肺结核（钙化）双上肺浸润型肺结核（钙化灶） 密度甚高，边界锐利两种特殊类型的浸润型肺结核a.结核球 成因 干酪坏死纤维包绕 空洞干酪物充填X线表现： 23cm，上肺野，类圆形，轮 廓光滑，密度较高均匀，可有 裂隙状小空洞或层状点状钙化 周围卫星病灶散在纤维增殖灶疾病的影像学诊断右上肺结核球右

32、上肺见类圆形结节影，边界清楚、光滑，周围有卫星病灶结核球病灶内可见多发钙化灶结核球钙化，周围有卫星病灶病灶内可见多发钙化灶结核球b.干酪样肺炎caseous pneumonia 大量结核菌机体抵抗力差，对结核杆菌高度过敏。大叶性与大叶性肺炎相似，但密度较高，内有虫蚀样空洞；小叶性分散的小叶性致密影疾病的影像学诊断右上肺干酪性肺炎右上肺实变，其内见虫蚀样空洞干酪性肺炎右上肺片状密度不均的模糊影，其内见虫蚀样空洞，并右中肺支气管播散干酪性肺炎干酪性肺炎4. 慢性纤维空洞型肺结核（ 型）a.纤维厚壁空洞b.广泛的纤维性变 慢性纤维空洞型肺结核c.支气管播散病灶 空洞、纤维化发生在锁骨上下区，肺纹理垂

33、柳状，可并支扩及周边肺气肿，同侧胸膜增厚粘连 以纤维化为主时称肺硬变疾病的影像学诊断慢性纤维空洞型肺结核左上肺肺野广泛纤维增生、胸膜增厚，其内并见一空洞。气管、心影左移，左肺门牵拉上移。左肺纹理呈垂柳状，右肺及左下肺代偿性肺气肿双上肺浸润型肺结核、左侧胸膜增厚左上肺硬变 （大片纤维化）右肺代偿性肺气肿左侧胸膜增厚粘连5. 结核性胸膜炎（ 型）可与肺内病变同时出现，也可单独发生a.结核性干性胸膜炎无异常发现或膈运动 降低b.结核性渗出性胸膜炎胸腔积液表现 胸 膜增厚、粘连、钙化疾病的影像学诊断结核性渗出性胸膜炎左上肺浸润型肺结核，左侧胸腔积液双上肺浸润型肺结核、左侧胸膜增厚结核并胸膜肥厚、钙化和

34、积液右侧胸膜肥厚、钙化，左侧液气胸 第三节 肺与纵隔疾病的影像学征象疾病的影像学诊断一、局限性病变（五）肺癌(tumor of lung)原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma） 1.起源： 支气管上皮、腺体 细支气管或肺泡上皮 a.按组织学分类 鳞癌40%80%为男性，生长慢，易坏死，中央型腺癌30%，女性多见，周围型，早转移 细支气管肺泡癌为腺癌的一个亚型，约25%，女性多见，发展速度悬殊小细胞癌20%，常发生于较大的支气管，生长快，转移早。为肺癌中恶性程度最高者，发病年青大细胞未分化癌较少见，有早期转移倾向，周围型复合癌同一肿瘤内有两种类型的癌细胞

35、，以腺鳞癌多见疾病的影像学诊断b.按发生部位分型中央（中心）型发生于段及段以上支气管外围型发生于段以下，细支气管以上弥漫型（细支气管肺泡癌）发生于细支气管或肺泡上皮c.按生长方阶段、瘤体大小早期肺癌直径 2cm，无转移进展期肺癌体积较大，有转移d.按生肺癌细胞分化程度高分化、中分化、低分化疾病的影像学诊断2.X线表现（1）中央型肺癌 发生于肺段或段以上支气管的肺癌按生长方式分型疾病的影像学诊断管内型息肉样，菜花样管壁型管壁增厚管外型肺内肿块，支气管穿行其中a.直接征象肿块或厚壁偏心空洞 阻塞性肺过度充气 早期征象，但难于见到 阻塞性肺炎反复发作，吸收缓慢 阻塞性肺不张右上肺癌合并右上肺肺不张可

36、出现反“S”下缘不具特征性，必须借助于断层摄影、CT或支气管造影明确狭窄性质与范围b.间接征象疾病的影像学诊断 早期胸片可无异常表现或仅见某些阻塞征象，但CT、MR可见支气管管壁增厚、狭窄、腔内结节进展期则可见：左上肺中央型肺癌左侧肺门区肿块影(B、C)，A为正常对照ABC左中央型肺癌右上肺中央型肺癌并上肺尖后段不张右上肺中央型肺癌并上中叶不张（反“S”下缘）右上肺中央型肺癌并上叶不张（反“S”下缘）右上肺中央型肺癌并上叶不张（反“S”下缘）左中央型肺癌并阻塞性肺炎左侧肺门区肿块，邻近左上肺内见片状模糊阴影体层摄影或支气管造影腔内息肉不规则狭窄（环形）鼠尾状狭窄（锥形）平直中断杯口状狭窄疾病的

37、影像学诊断右中央型肺癌：体层片示右上叶支气管内息肉样密影堵塞，支气管截断左中央型肺癌并左上肺不张体层摄影示左上肺支气管阻塞右上肺中央型肺癌合并阻塞性肺炎右侧肺门区肿块，右上肺后段片状模糊阴影。体层摄影示右上叶支气管鼠尾状狭窄（ ） 右中央型肺癌合并右下肺不张，体层摄影见右下支气管中断CT表现中央型肺癌：图A、B肺门肿块，管腔狭窄，管壁增厚( )，并与主动脉相连，纵隔内淋巴结肿大( ) 。图C支气管内肿块阻塞并左下肺不张ABC（2）外围型肺癌a.肿瘤的轮廓与形态 与肿瘤的生长方式和肿瘤周围肺间质反应密切相关 早期癌肿 2cm者，结节状或小片状 3cm者，光滑或分叶状（征），短毛刺形成，“胸膜凹陷

38、征”，空洞形成b.肿瘤内空泡征 瘤体内小的透亮区c.肿瘤空洞 厚壁偏心空洞，洞内壁不整或 呈结节状，如图示：疾病的影像学诊断外围型肺癌右中肺野内见一肿块影，密度不均，呈分叶状左下肺外围型肺癌：肿块位于心影重叠处右上肺外围型肺癌左下肺外围型肺癌外围型肺癌：癌性厚壁偏心空洞，外缘呈分叶状CT见肿瘤内含气支气管征周围型肺癌AB周围型肺癌图A.不规则厚壁空洞，外 壁边缘分叶毛刺 图B. 肿块外缘分叶肿瘤内空泡征周围型肺癌周围型肺癌右pancoast瘤，右侧13肋骨破坏（3）细支气管肺泡癌 结节状或肺炎状，可有支气管气像，一肺或两肺大小不等，边界不清，容易误诊为小叶性肺炎或慢性支气管炎，但进展快 疾病的

39、影像学诊断肺泡癌双肺弥漫分布点状、小片状阴影，边缘模糊，点状影1cm肺泡癌右下肺野斑片状模糊阴影，类似于肺炎表现肺泡癌左侧中下肺野、右侧下肺野弥漫分布斑点状、小片状模糊阴影，左肺门增大肺泡癌合并胸积液ACB肺泡癌图A.大片肺炎样实变，可见空气支气管征 图B.两肺弥漫分布小结节 图C.孤立结节状，内含空泡征Age/Sex: 46/F chronic cough for three monthBronchioloalveolar carcinoma Age/Sex: 46/F chronic cough for three monthBronchioloalveolar carcinoma 2.临

40、床症状及并发症 中、老年a.阻塞性症状发热、咳嗽b.侵蚀性症状疼痛、积液、痰中带血（重要）c.压迫性症状上腔静脉压迫、神经压 迫，Horner syndrome Pancoast瘤：肺尖部位的肺癌（肺尖癌）d.内分泌改变Cushing syndrome、甲旁亢、杵状指 疾病的影像学诊断（4）肺癌转移 a.淋巴转移 b.血行转移 c.直接浸润 d.支气管播散 疾病的影像学诊断右外围型肺癌( )转移至纵隔、压迫气管( )左中央型肺癌并左第7后肋骨破坏右上肺中心型肺癌并右侧胸膜、左下肺转移右侧外围型肺癌（ ）并纵隔、肺门淋巴结转移、胸膜转移右肺癌并右肱骨中段转移肺癌并双肺转移（六）肺转移性肿瘤 血行

41、转移 淋巴转移 直接蔓延 绒癌、乳癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、甲状腺癌、肾癌、前列腺癌疾病的影像学诊断血行转移多见特点：中下肺野中外带；两肺多发；边界清；密度均匀；可有空洞、钙化子宫平滑肌肉瘤肺转移双肺多发类圆形结节影，边缘清晰、光滑贲门癌肺转移甲状腺癌肺转移甲状腺肿大，气管受压、变窄。左侧上下肺各见一类圆形结节影，边界清楚肝癌肺转移右膈升高，双肺多发结节乳腺癌肺转移左上纵隔增宽，左膈神经受压致左膈麻痹肺转移性肿瘤血行播散性转移。双肺多发圆形结节肺转移性肿瘤淋巴逆行转移。右肺纹理增粗，沿纹理分布无数小结节影胸壁肿瘤侵犯肺（七）肺错构瘤 肺内最常见的良性肿瘤成分：不同程度的纤维、平滑肌、脂肪、软骨分

42、型：周围型；中央型X线表现：边界清、浅分叶；可有“爆米花”样钙化、脂肪；无明显强化疾病的影像学诊断肺错构瘤（八） 纵隔原发性肿瘤（Primary mediastinal tumor） 1. 肿瘤的发病率与临床症状 2. X线诊断时注意要点 肿瘤部位 纵隔肿瘤有其好发部位，如图所示 肿瘤的形态与密度 肿瘤的活动 疾病的影像学诊断神经源性肿瘤淋巴瘤胸内甲状腺胸腺瘤畸胎瘤后纵隔中纵隔前纵隔各类纵隔肿瘤的好发部位支气管囊肿3. 各纵隔肿瘤的X线表现 胸内甲状腺疾病的影像学诊断分两类：胸骨后甲状腺肿； 迷走甲状腺肿影像表现：一侧或两侧上纵隔增宽；与颈部软组织相连；气管受压；随吞咽动；CT见密度较高，可出

43、血、囊变、钙化前纵隔肿瘤甲状腺肿右上纵隔肿块向右上肺野突出，肿块影延续至颈部，密度均匀甲状腺肿右上纵隔肿块向右上肺野突出，明显强化，密度均匀胸内甲状腺癌CT表现前纵隔肿块，有不规则散在钙化，及小灶性不规则无强化区胸腺瘤分型：上皮细胞型、淋巴细胞型、混合型；侵蚀性、非侵蚀性影像表现：多位于前纵隔中部；大肿瘤位于中线两侧；类圆形，可分叶；增强扫描近似均匀强化；可囊变成胸腺囊肿疾病的影像学诊断 胸腺瘤前纵隔肺门水平见肿块影，边缘光滑，密度均匀ACB胸腺瘤图A、B、C为各三例胸腺瘤病例，图C例并肿瘤钙化胸腺瘤侵及胸膜畸胎瘤疾病的影像学诊断分型：囊性畸胎瘤（皮样囊肿）；实性畸胎瘤影像表现：囊性、囊实性或

44、实性；脂肪（低密度）、钙化、牙齿、骨骼（高密度）；良性类圆形，边缘光整；恶性多分叶，边缘可不规则； 畸胎瘤 （内见钙化 ）畸胎瘤 （见囊壁钙化）左上纵隔畸胎瘤 左侧前上纵隔内椭圆形肿块影，边缘清楚、光滑，密度均匀AB畸胎瘤图A内见大块钙化图B内见脂肪密度中纵隔肿瘤 支气管囊肿疾病的影像学诊断分型：空腔性；囊性影像表现：与气管、支气管关系密切；X线呈类圆形，边缘光滑，均匀密度；呼吸时形态可略变化；囊壁可钙化。CT密度均匀，无强化 支气管囊肿中纵隔气管旁肿物，密度均匀，边界清楚 （ ）支气管囊肿胸部正位于右心缘旁见一椭圆形肿物，边界清楚、光滑，密度均匀，侧位居中（斑状白影为伪影）支气管囊肿中纵隔气

45、管旁肿物，水样密度、均匀，边界清楚。图A、B是不同病例 BA淋巴瘤疾病的影像学诊断分型：HD；NHD影像表现：纵隔影增宽，多为双侧，边缘清，分叶状；CT密度均匀，轻度强化；胸膜、心包、肺内侵犯表现 淋巴瘤中纵隔巨大肿块，累及双侧，密度均匀，边缘清楚，CT示病灶位于主动脉弓前方及上腔静脉与气管之间，为多个肿大淋巴结融合成S：上腔静脉；A：主动脉SA中纵隔淋巴瘤双肺门多数肿大淋巴结融合成团 淋巴瘤神经源性肿瘤后纵隔肿瘤疾病的影像学诊断分型：周围神经源；交感神经源两大类。神经纤维瘤和神经鞘瘤影像表现：脊柱旁经椎间孔形成椎管内外的哑铃状；邻近锥体、肋骨受压，椎间孔扩大。CT密度均匀，比肌肉密度低。恶性者边界不清、密度不均神经原性肿瘤 神经纤维瘤、肋间隙加宽右上后纵隔神经纤维瘤后纵隔巨大椭圆形肿物，密度均匀，边界清楚右后纵隔神经节细胞瘤、侧位片示椎间孔加大神经源性肿瘤肿块密度均匀，边界清楚，肋骨受压变扁AAT神经源性肿瘤 两个不同病例。左上箭头示肿瘤；右下（T）为巨大肿瘤，从椎间孔向外生长A是主动脉神经母细胞瘤 神经母细胞瘤，CT见肿瘤内钙化4. 纵隔肿瘤与靠近纵隔的肺部肿瘤的鉴别明显不明显食管移位钝角锐角与纵隔间夹角在纵隔内在肺内肿块最大径无有透亮带肿块与纵隔间+呼吸动度光滑毛糙边缘肺内肿瘤纵隔肿瘤疾病的影像学诊断5. 纵隔肿瘤与非肿瘤性纵隔增宽的鉴别 椎旁脓肿 食管贲门失弛缓症 纵隔