XX省慢性阻塞性肺疾病分级诊疗指南（2020年版）

1、 XX省慢性阻塞性肺疾病分级诊疗指南（2020年版）目 录TOC o 1-2 h u HYPERLINK l _Toc24588 一、我国慢性阻塞性肺疾病的现状 PAGEREF _Toc24588 2 HYPERLINK l _Toc17132 二、慢性阻塞性肺疾病的定义及分型 PAGEREF _Toc17132 2 HYPERLINK l _Toc1090 （一）慢性阻塞性肺疾病的定义 PAGEREF _Toc1090 2 HYPERLINK l _Toc20433 （二）慢性阻塞性肺疾病的分型 PAGEREF _Toc20433 2 HYPERLINK l _Toc5663 三、慢性阻塞性

2、肺疾病的筛查、诊断与评估 PAGEREF _Toc5663 3 HYPERLINK l _Toc313 （一）筛查 PAGEREF _Toc313 3 HYPERLINK l _Toc6927 （二）高危人群筛查 PAGEREF _Toc6927 3 HYPERLINK l _Toc15501 （三）诊断 PAGEREF _Toc15501 4 HYPERLINK l _Toc18884 （四）慢性阻塞性肺疾病的评估 PAGEREF _Toc18884 5 HYPERLINK l _Toc20735 （基于使用吸入支气管扩张剂后的FEV1值） PAGEREF _Toc20735 7 HYPER

3、LINK l _Toc25311 四、慢性阻塞性肺疾病的治疗 PAGEREF _Toc25311 8 HYPERLINK l _Toc23031 1）如何评估急性加重的严重程度 PAGEREF _Toc23031 13 HYPERLINK l _Toc17459 2）其他实验室检查 PAGEREF _Toc17459 13 HYPERLINK l _Toc21990 五、各级医疗机构的服务目标、工作流程、双向转诊指征与服务对象 PAGEREF _Toc21990 15 HYPERLINK l _Toc13000 （一）服务目标 PAGEREF _Toc13000 15 HYPERLINK l

4、_Toc7331 （二）分级诊疗服务流程 PAGEREF _Toc7331 15 HYPERLINK l _Toc31299 （三）双向转诊指征 PAGEREF _Toc31299 16 HYPERLINK l _Toc31166 （四）各级医疗机构服务对象 PAGEREF _Toc31166 18 HYPERLINK l _Toc13420 六、慢阻肺患者的教育管理服务规范 PAGEREF _Toc13420 20 HYPERLINK l _Toc4723 （一）慢阻肺患者的分类管理标准 PAGEREF _Toc4723 20 HYPERLINK l _Toc25051 （二）慢阻肺的分类管

5、理方式与内容 PAGEREF _Toc25051 20 HYPERLINK l _Toc15390 （三）慢阻肺患者并发症及合并疾病的筛查 PAGEREF _Toc15390 20 HYPERLINK l _Toc1301 七、慢阻肺康复分级诊疗流程 PAGEREF _Toc1301 21 HYPERLINK l _Toc20317 八、慢阻肺康复分级诊疗服务技术方案 PAGEREF _Toc20317 21 HYPERLINK l _Toc15273 1.适应症 PAGEREF _Toc15273 21 HYPERLINK l _Toc9546 2.禁忌症 PAGEREF _Toc9546

6、21 HYPERLINK l _Toc27909 3.康复评定方法 PAGEREF _Toc27909 21 HYPERLINK l _Toc5998 4.康复治疗 PAGEREF _Toc5998 21 HYPERLINK l _Toc9495 5.康复治疗方案调整 PAGEREF _Toc9495 22 HYPERLINK l _Toc24666 6.注意事项 PAGEREF _Toc24666 22 HYPERLINK l _Toc8455 九、COPD的三级预防管理 PAGEREF _Toc8455 22 HYPERLINK l _Toc27151 （一）一级预防管理 PAGEREF

7、_Toc27151 22 HYPERLINK l _Toc1659 （二）二级预防管理 PAGEREF _Toc1659 22 HYPERLINK l _Toc16537 （三）三级预防管理 PAGEREF _Toc16537 22慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）是一组以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。急性加重和合并症影响患者疾病的整体严重程度。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外多器官的损害。一、我国慢性阻塞性肺疾病的现状COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率

8、呈逐年上升趋势，1992年对我国北部和中部地区102230名农村成人进行了调查，COPD的患病率为3。近年来对我国7个地区20245名成年人进行调查，COPD的患病率占40岁以上人群的8.2。2000年对XX省部分农村地区成年人进行调查，COPD患病率占60岁以上的老年人群7.29%，其中男性9.81%，女性5.35%。病死率更是居高不下，在城市居第四位，农村居第一位，全国每年死亡人数达100万，相当于每分钟就有2.5个人死于慢阻肺，预计到2020年将成为全球第三大死亡原因。每年致残人数也高达500万1000万人。因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量，COPD造成巨大的社会和经济

9、负担。根据世界银行/世界卫生组织发表的研究，至2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位。二、慢性阻塞性肺疾病的定义及分型（一）慢性阻塞性肺疾病的定义慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺，是以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性进展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有毒颗粒的异常慢性炎症反应增强相关。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张药后，第一秒用力呼吸容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）0.7表明存在持续气流受限。（二）慢性阻塞性肺疾病的分型慢性阻塞性肺疾病是一个具有明显异质性的疾病，可以表现多种亚型。其中最为经典的是将COPD分为支气管炎型（

10、blue bloaters， BB）型和肺气肿型（pink puffers， PP） 型两种类型，但大多数COPD患者兼有这两种类型的基本特点和肺功能特点。1.支气管炎型：支气管病变较重，而肺气肿病变较轻。患者常常有多年的吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。查体发现患者较为肥胖、发绀、颈静脉怒张、双下肢水肿，双肺底可闻及啰音。胸片示肺充血，肺纹理增粗，无明显的肺气肿症。肺功能检查示通气功能明显损害，气体分布不均匀，功能残气及肺总量增加，弥散功能正常，PaO2降低，PaCO2增加，血细胞比容增高，易发展为呼吸衰竭和（或）右心衰竭。2.肺气肿型：肺气肿较为严重，多见于老年患者，体格消瘦，呼吸困难明显，通常无

11、发绀。患者常采取特殊体位，如两肩高耸、双臂扶床、呼气时二颊鼓起和缩唇。胸片示双肺透明度增加。通气功能虽有损害，但不如BB型严重，残气占肺总量的比值增大，肺泡通气量正常甚至过度通气，故PaO2降低不明显，PaCO2正常或减低。三、慢性阻塞性肺疾病的筛查、诊断与评估（一）筛查中重度的慢阻肺患者的典型表现为呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰。但在早期轻度慢阻肺的患者，通常缺乏临床特异性症状而被漏诊。因此，对成年的慢阻肺高危人群宜尽早进行慢阻肺的筛查。对于除年龄外无其他慢阻肺高危因素的人群，宜在年龄40岁时开始筛查。（二）高危人群筛查1.高危人群定义：具有以下这些特点的人群均属于慢阻肺的高危人群1）吸烟者或长期

12、接触“二手烟”污染的人群；2）40岁以上中老年人；3）长期从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等的工作的人，XX煤矿工、纺织棉纱工、谷物种植者、金属冶炼工、教师、环保清洁员、化工制造者、厨师、工地建筑工等；4）空气污染严重地区的居民，尤其是二氧化硫等有害气体污染的地区；5）患有某些特定疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎等人群；6）在婴幼儿时期反复患下呼吸道感染的人群；7）维生素A缺乏或者胎儿时期肺发育不良者；8）直系亲属中有慢阻肺家族史的患者；9）居住在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖的人群；10）营养状况较差，体重指数较低的人群。2.筛查方法推荐采用肺功能检测对高危人群进行筛查。肺

13、功能检查是判断气流受限的重复性较好的客观指标，对慢阻肺的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。目前肺功能是临床诊断的金标准：吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC0.70，即为持续性气流受限。FEV1占预计值%是评价中、重度气流受限的良好指标，因其变异性小，易于操作，应作为慢阻肺的肺功能检查基本项目。（三）诊断根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等，并排除可以引起类似症状和肺功能改变的其他疾病，综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70及FEV180预计值可确定为不完全可逆性气流受限。有少数患者并无咳嗽、咳

14、痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC70，而FEV180预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。1.胸部X线检查X线检查对鉴别肺部并发症及与其他疾病（如肺间质纤维化、肺结核等）具有重要意义。慢阻肺早期X线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多和紊乱等非特征性改变；主要X线征象为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的X线特征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。2.胸部CT检查CT检查一般不作为

15、常规检查。但是在鉴别诊断时，CT检查有益，高分辨率CT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。3.脉搏氧饱和度（SpO2）监测和血气分析慢阻肺稳定期患者如果FEV1占预计值%40%，或临床症状提示有呼吸衰竭或右侧心力衰竭时应监测 SpO2。如果SpO292%，应该进行血气分析检查。呼吸衰竭的血气分析诊断标准为海平面呼吸空气时PaO260mmHg（1mmHg=0.133kPa），伴或不伴有 PaCO250mmHg。（四）慢性阻塞性肺疾病的评估目前多主张对稳定期慢阻肺采用综合指标体系进行病情严重程度评估，包

16、括四个方面，即症状评估、肺功能评价气流受限的程度、急性加重风险评估和合并症的评估。症状评估采用COPD评估测试（CAT）或mMRC呼吸困难指数；气流受限程度仍采用肺功能评估：慢阻肺患者吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70，再依据其FEV1下降程度进行气流受限的严重程度分级；采用急性加重病史提示风险增加。合并症的评估包括心血管疾病，焦虑、抑郁，肺癌，骨骼肌萎缩，代谢综合征，骨质疏松等，均与COPD患者的预后密切相关。因此，在COPD患者的管理过程中，应重视合并症的筛查和诊治。我从不咳嗽0 1 2 3 4 5我一直咳嗽我一点痰也没有0 1 2 3 4 5我有很多很多痰我一点也没有胸闷的感觉0

17、 1 2 3 4 5我有很重的胸闷的感觉当我爬坡或爬一层楼时，我并不感到喘不过气来0 1 2 3 4 5当我爬坡或爬一层楼时，我感觉非常喘不过气来我在家里的任何劳动都不受慢阻肺的影响0 1 2 3 4 5我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响每当我外出时就外出0 1 2 3 4 5因为我有慢阻肺，我所以从来没有外出过我睡眠非常好0 1 2 3 4 5因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我精力旺盛0 1 2 3 4 5我一点精力都没有表1 COPD评估测试评分（CAT）表2 mMRC问卷mMRC分级呼吸困难症状0我仅在费力运动时出现呼吸困难1我平地快步走或步行爬小坡时出现气短2我由于气短，平地行走时比

18、同龄人慢或者需要停下来休息3我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4我因严重呼吸困难以至于不能离开家，活在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难表3 COPD气流受限严重程度分级（基于使用吸入支气管扩张剂后的FEV1值）FEV1/FVC70%的患者 GOLD 1轻度FEV180%预测值GOLD 2中度50%FEV180%预测值GOLD 3重度30%FEV150%预测值GOLD 4极重度FEV130%预测值表4 COPD的综合评估进行风险评估时，依据GOLD分级或急性加重病史选择最高的风险级别。出现至少1项需住院治疗的COPD急性加重应被视为高风险。患者特征肺功能分级急性加重/年mMRCCAT风

19、险症状A低少GOLD 1-210-110B低多GOLD 1-21210C高少GOLD 1-220-110D高多GOLD 1-22210四、慢性阻塞性肺疾病的治疗COPD的治疗目标包括两个方面，其一是迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现；其二是降低患者未来健康恶化的风险，如反复发作的AECOPD。（一）稳定期治疗 1教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。2药物治疗1）支气管舒张药 可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力。2肾上腺素受体激动剂 主要是通过激

20、动呼吸道的2受体，松弛支气管平滑肌起作用。与吸入剂相比，口服制剂起效慢，副作用多。吸入2受体激动剂起效相对较快。短效2受体激动剂药效通常可维持4-6小时。长效2受体激动剂吸入（如沙美特罗和福莫特罗）持续时间可达12小时以上，规律使用不会出现效应减低。表5典型的2受体激动剂药物和制剂药物吸入装置/剂量雾化液浓度（mg/mL）口服注射剂规格（mg）用药间隔（小时）2受体激动剂短效制剂非诺特罗100-200（MDI）10.05%（糖浆）4-6左旋沙丁胺醇45-90（MDI）0.21、0.426-8沙丁胺醇（舒喘灵）100，200（MDI&DPI）55mg（片剂）0.024%（糖浆）0.1，0.54-

21、6特布他林400，500（DPI）2.5mg，5mg（片剂）4-6长效制剂福莫特罗4.5-12（MDI&DPI）0.0112阿福特罗0.007512茚达特罗75-300（DPI）24奥达特罗5（SMI）24沙美特罗25-50（MDI&DPI）12妥洛特罗2mg（经皮）24抗胆碱能药 主要通过阻断乙酰胆碱和M3受体的结合而发挥效应。长效噻托溴铵选择性作用于M3和M1受体。吸入性短效抗胆碱能药一般可维持8小时以上。吸入长效抗胆碱能药，如噻托溴铵，药效可持续24小时以上。表6典型的抗胆碱能药物和制剂药物吸入装置/剂量雾化液浓度（mg/mL）口服注射剂规格（mg）用药间隔（小时）抗胆碱能制剂短效制剂异

22、丙托溴铵20，40（MDI）0.25-0.56-8氧托溴铵100（MDI）1.57-9长效制剂阿地溴铵322（DPI）0.0112格隆溴铵44（DPI）0.007524噻托溴铵18（DPI）5（SMI）24芜地溴铵62.5（DPI）24茶碱类药物 可解除气道平滑肌痉挛，在COPD应用广泛。另外，还有改善心搏血量、扩张全身和肺血管、增加水盐排出、兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能，以及某些抗炎作用等，但总体来看，在一般治疗茶碱血药浓度下，其他方面的作用不突出。 2）糖皮质激素 对重度和极重度患者（级和级），反复加重的患者，有研究显示长期吸入糖皮质激素与长效2肾上腺素受体激动剂联合制剂，可增加运动耐

23、量、减少急性加重发作频率、提高生活质量，甚至有些患者的肺功能得到改善。目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。表7典型的糖皮质激素药物和制剂药物吸入装置/剂量雾化液浓度（mg/mL）口服注射剂规格（mg）用药间隔（小时）吸入糖皮质激素倍氯米松50-400（MDI&DPI）0.2-0.4布地奈德100，200，400（DPI）0.2，0.25，0.5氟替卡松50-500（MDI&DPI）系统性糖皮质激素泼尼松5-60mg（片剂）甲基强的松4，8，16mg（片剂）表8 典型的复方制剂药物吸入装置/剂量雾化液浓度（mg/mL）口服注射剂规格（mg）用药间隔（小时）短效2受体激动剂联合抗

24、胆碱能复方吸入剂非诺特罗/异丙托溴铵200/80（DPI）1.25/0.56-8沙丁胺醇/异丙托溴铵100/20（SMI）6-8长效2受体激动剂联合抗胆碱能药复方吸入剂福莫特罗/阿地溴铵12/340（DPI）12茚达特罗/格隆溴铵85/43（DPI）1.25/0.524奥达特罗/噻托溴铵5/2（SMI）24维兰特罗/芜地溴铵25/62.5（DPI）24长效2受体联合糖皮质激素复方吸入剂福莫特罗/布地奈德4.5/160（MDI）9/320（DPI）福莫特罗/莫米松100/20010/400（MDI）1.25/0.5沙美特罗/氟替卡松50/100，250，500（DPI）25/50，100，250

25、（DMI）维兰特罗/糠酸氟替卡松25/100（DPI）表9 COPD典型的其他药物和制剂药物吸入装置雾化液浓度（mg/mL）口服注射剂规格（mg）用药间隔（小时）甲基黄嘌呤类药物氨茶碱200-600mg（片剂）240不定，最长24h茶碱100-600mg（片剂）不定，最长24h磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特500mg（片剂）243）其他药物：祛痰药 对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索（ambroxol）， 30mg，每日3次，N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine）0.2g，每日3次，或羧甲司坦（carbocisteine）0.5g，每日3次，稀化黏素0.5g，每日3次。磷酸

26、二酯酶-4抑制剂 对于既往有急性发作史和支气管炎的GOLD3和GOLD4患者，磷酸二酯酶-4抑制剂罗福斯特联合口服糖皮质激素可以减少急性发作次数。这一效应同样见于罗福斯特和长效支气管舒张剂联合应用时；尚无关于罗福斯特与吸入糖皮质激素的比较研究。疫苗 流感疫苗可减少COPD患者的严重疾病和病死率。分为灭活或减毒疫苗，推荐使用减毒活疫苗并且每年接种一次。对于年龄65岁以上，以及年龄65岁以下，但是FEV140%预计值的COPD患者，使用肺炎链球菌多聚糖疫苗可以减少社区获得性肺炎的发生率。 表10 COPD稳定期的药物治疗患者分组首选替代治疗备选ASAMA必要时或SABA必要时LAMA或LABASA

27、MA和SABA茶碱类BLAMA或LABALAMA和LABASABA和（或）SAMA茶碱CICS/LABA或LAMALAMA和LABAPDE-4抑制剂SABA和（或）SAMA茶碱DICS/LABA或LAMAICS和LAMA或ICS/LABA和LAMA或ICS/LABA和PDE-4抑制剂或LAMA和LABA或LAMA和PDE-4抑制剂羧甲司坦SABA和（或）SAMA茶碱3.非药物治疗1）长期家庭氧疗（LTOT） 对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响。LTOT指征：PaO255mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症。PaO2

28、 55-60mmHg，或SaO289%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容0.55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.0L/min，吸氧时间10-15h/d。目的是使患者在静息状态下，达到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90。2）康复治疗 康复治疗可以使进行性气流阻塞，严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力，提高生活质量，是COPD稳定期患者一项重要的治疗措施。包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神心理治疗与健康教育等多方面措施。4.外科治疗1）肺容量减容术（Lung volume reduction surgery， LVRS） LVRS是近年来新发

29、展的手术、气管镜介入治疗COPD合并重症肺气肿的方法。LVRS的指征：COPD患者有明显的呼吸困难、活动受限，影像学检查提示肺脏过度充气，通气/血流扫描出现肺气肿组织分布不均，有明显的肺气肿区。肺功能检查：FEV135%预计值、RV250%预计值、肺总量125%预计值等。心功能正常，年龄75岁。2）微创肺减容术、肺大疱切除术、肺移植术（二）急性加重期治疗 急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多或成黄痰；或者是需要改变用药方案。1确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。1）如何评估急性加重的严重程度动脉血气分析（

30、院内）：当呼吸室内空气时，PaO28.0kpa（60mmHg），伴或不伴PaCO26.7kPa（50mmHg），提示呼吸衰竭。胸片有助于排除其他替代性诊断。心电图有助于诊断合并存在的心脏疾病。2）其他实验室检查全血细胞计数可明确患者有无红细胞增多症或出血。急性加重期脓痰的存在足以提示应开始经验性的抗生素治疗。生化检查有助于明确患者有无电解质紊乱、糖尿病，以及营养不良。 2低流量吸氧 发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里（Venturi）面罩吸氧。鼻导管给氧时，吸入的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度（）=21+4氧流量（L/min）。一般吸入氧浓度为28%-30%，应避免吸入氧浓度

31、过高引起二氧化碳潴留。 3抗生素 当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如给予内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。如门诊可用阿莫XX/克拉维酸、头孢唑肟0.25g每日3次、头孢呋辛0.5g每日2次、左氧氟沙星0.4g每日1次、莫西沙星或加替沙星0.4g每日一次；较重者可应用第三代头孢菌素如头孢XX钠2.0g加于生理盐水中静脉滴注，每天1次。住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗生素。如果找到确切的病原菌，根据药敏结果选用抗生素。 4支气管舒张药 药物同稳定期。 有严重喘息症状者

32、可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁胺醇500g 或异丙托溴铵500g，或沙丁胺醇1000g加异丙托溴铵250-500g，通过小型雾化器给患者吸入治疗以缓解症状。5糖皮质激素 对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙40mg/d， 疗程5天。6机械通气 COPD急性加重时无创通气治疗可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2、呼吸频率，减轻气促，降低气管插管率、住院天数以及死亡率。无创间歇通气（NIV）的适应症和相对禁忌症见表5。COPD患者急性呼吸衰竭时有创通气指征见表6。表11 COPD患者发生急性呼吸衰竭时NIV的适应证和相对禁忌证适应症中重度呼吸困难伴辅助呼吸机参与呼吸和腹部

33、矛盾运动中重度酸中毒（PH7.35）和（或）高碳酸血症（PaCO245mmHg）呼吸每分钟25次禁忌症呼吸暂停心血管不稳（低血压、心律失常、心肌梗死）精神状态改变，不能合作易误吸者分泌物粘稠或量大最近的面部或胃食管手术颅面部外伤固定的鼻咽部异常烧伤过度肥胖表12 COPD患者急性呼吸衰竭时有创通气指征不能耐受NIV或NIV治疗失败呼吸或心脏骤停呼吸暂停伴有意识丧失精神状态受损，严重的精神障碍需要镇静剂控制大量吸入长期不能排出呼吸道分泌物心率每分钟50次伴有意识丧失严重的血流动力学不稳定，对液体疗法和血管活性药物无反应严重的室性心律失常威胁生命的低氧血症，不能耐受NIV不能耐受NIV或NIV治疗

34、失败五、各级医疗机构的服务目标、工作流程、双向转诊指征与服务对象（一）服务目标各级医疗机构应根据各自的功能和定位，从事相应的临床、科研、教学、预防和急救工作，落实双向转诊、分级治疗制度，使各级医疗机构的医护人员各尽其职，各负其责，尽可能节省医疗资源，减轻政府和群众医疗负担，提高COPD的诊疗水平。降低致残率和病死率，最大程度提高患者的生命质量。（二）分级诊疗服务流程图2 分级诊疗服务流程（三）双向转诊指征COPD患者适时实施双向转诊的目的是为了确保患者得到安全、及时有效的诊治，最大限度地发挥基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）和专科医疗机构各自的优势，最大限度节约医疗

35、资源和社会成本。1.基层医疗卫生机构上转至县级或城市二级医院的指征：1）有明确的吸烟或其他危险因素接触史，表现出典型的慢性咳嗽咳痰，有（或无）活动后胸闷气喘，需明确诊断者。2）COPD急性加重期，肺部感染较重，需加强抗感染治疗者。3）症状持续不缓解或有加重趋势，出现低氧血症和（或）CO2潴留，需使用呼吸兴奋剂和（或）机械通气辅助治疗者。4）合并气胸，经基层医疗卫生机构治疗后无好转者。5）COPD急性加重期合并心功能不全，需综合治疗者。6）疑诊肺栓塞，需进一步明确诊断者。7）胸部影像学提示肺部占位，考虑肿瘤不能除外，需进一步明确诊断者。8）药物治疗有效，但难以排除COPD-Asthma重叠综合征

36、，需进一步鉴别诊断者。9）基层医疗卫生机构人员判定认为需要转诊至二级医院的患者。2.二级医院上转至三级医院的指征：1）COPD诊断不明，且经二级医院诊治后仍鉴别诊断困难者。2）COPD急性加重期，出现意识状态改变者。3）COPD急性加重期伴（或不伴）肺源性心脏病，出现血流动力学不稳定，需使用血管活性药物者。4）COPD急性加重期，出现持续性低氧血症（PaO240mmHg）和（或）进行性加重的呼吸性酸中毒（pH7.25），氧疗或无创呼吸机辅助通气治疗无效，需有创机械通气治疗者。5）COPD急性加重期合并严重肺部感染（如多重耐药菌感染等），需使用较高级别抗生素，超出二级医院供应范围者。6）合并气胸

37、，经二级医院治疗后破裂口持续不愈合，需转至三级医院行胸腔镜或外科干预治疗者。7）合并急性肺血栓栓塞，经二级医院诊治无明显改善者。8）合并症较多，短期内出现多脏器功能障碍，一般情况进行性恶化，需转至三级医院进行多学科系统治疗者。9）患者家属要求转至三级医院或二级医院卫生工作人员认为需转至三级医院进一步治疗的患者。在二级医院就诊的患者若出现上述症状，且本院技术设备无法解决时，应尽早尽快与三级医院呼吸科联系，确定好床位后，建立急诊的院外绿色通道，使用具备应急条件的救护车转送患者，以免转诊途中发生意外。如果患者就诊的二级医院具有进行有创机械通气及重症监护设备和经验，或患者生命体征不稳定、不适合转运时，

38、患者仍可在二级医院进行治疗。3.三级医院下转至县级或城市二级医院的指征：1）COPD急性加重处于恢复期，生命体征及病情稳定者。2）COPD急性加重，经治疗临床相关实验室检查指标基本正常或平稳，三级医院卫生人员判定可转至二级医院继续治疗者。3）患者有并发症或合并症存在，经治疗后生命体征稳定，但仍需住院治疗者。4）患者经治疗后病情稳定的可下转下级医院进行康复、营养支持以及心理干预。4.二级或三级医院下转至基层医疗卫生机构的指征：1）已明确诊断为COPD，治疗方案明确者。2）COPD急性加重，经治疗后病情稳定，相关实验室指标基本正常，患者无需继续住院治疗者。3）患者没有需要住院治疗的并发症或合并症。

39、（四）各级医疗机构服务对象1.基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）主要接诊病情稳定的一般门诊患者以及与技术水平、设备条件相适应的患者。包含：1）对高危人群进行COPD的初筛。体格检查：测量身高、体重、生命体征，计算BMI。化验检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能。放射检查：胸部正侧位片，必要时胸部CT。2）病情较轻、一般情况较好的COPD急性加重患者。3）合并单纯性气胸，且症状较轻、生命体征平稳，一般情况良好者。4）诊断明确且病情稳定、控制良好的COPD患者，复诊取药与随访，接受COPD健康教育。2.县级医院及城市二级医院主要接诊需紧急处理的一般急诊和病情较重，诊断治

40、疗有一定难度，预后欠佳的患者。包含：1）临床症状典型，难以与哮喘或其他呼吸疾病相鉴别，需行肺功能检查明确诊断者。2）COPD急性加重，经基层医疗机构诊疗调整治疗方案后病情无改善者。3）COPD急性加重期合并严重肺部感染，需加强抗感染治疗者。4）出现血流动力学障碍，需血管活性药物辅助治疗者。5）合并低氧血症和（或）CO2潴留，需氧疗或机械通气辅助治疗者。6）合并气胸，经基层医疗卫生机构治疗后无好转者。7）合并肺源性心脏病，需综合治疗者。8）疑诊肺血栓栓塞，需明确诊断者。9）胸部影像学提示肺部占位，需行气管镜或肺穿刺检查明确诊断者。10）合并症较多，基层医疗机构难以控制病情者。3.三级医院主要是接

41、诊鉴别诊断困难、疑难复杂病例，或者二级医院诊治后病情无好转的患者。包含：1） COPD急性加重期合并严重肺部感染（如多重耐药菌感染等），需使用较高级别抗生素者。2）诊断不明，肺功能检查虽提示存在阻塞性功能障碍，但与哮喘、哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征等鉴别诊断困难者。3）合并气胸，破裂口持续不愈合，需胸腔镜或外科干预治疗者。4）合并症较多，经二级医院积极救治后病情持续无缓解或进行性加重者。5）出现血流动力学障碍，经二级医院积极救治后病情持续无缓解或进行性加重者。6）合并呼吸衰竭，需有创机械通气辅助治疗者。7）合并肺血栓栓塞，二级医院抗凝或溶栓治疗后病情持续无缓解或进一步恶化者。8）合并肺源性

42、心脏病失代偿期，生命体征不平稳，需综合治疗者。9）合并肺部占位，经二级医院诊治后仍不能明确诊断者。10）基层医疗卫生机构及二级医院认为需要转至三级医院诊治的患者。六、慢阻肺患者的教育管理服务规范（一）慢阻肺患者的分类管理标准1.常规管理：肺功能比较稳定、无并发症或并发症稳定的患者。2.强化管理：已出现慢性并发症、肺功能呈进行性恶化，自我管理能力差的患者。（二）慢阻肺的分类管理方式与内容1.根据实际情况采取门诊就诊随访、基层医疗卫生机构上门随访、电话随访等方式进行随访。2.随访的内容和频次见表13。表13 慢阻肺患者随访内容和频次随访内容常规管理强化管理症状3个月一次1个月一次体格检查3个月一次1个月一次血常规、肝、肾功能3个月一次1个月一次生活方式指导3个月一次1个月一次肺功能1年一次3个月一次注：常规管理每年面对面随访次数达4次，强化管理每年面对面随访次数达12