ICU的血流动力学监测

1、1ICU的血流动力学监测梅河口市新华医院文振豪2概念血流动力学：是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。3血流动力学监测：是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态的测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。4前负荷 后负荷 心肌收缩力SV x HRCOHb x SaO2 x a + PaO2 x bCaO2氧供DO2 氧耗VO2两者平衡吗？不平衡如何处理？组织灌注？5血流动力学以监测心排量（CO）为核心心排量监测是核心早期以压力监测为主有创和无

2、创共存6影响心输出量重要因素心肌收缩力前负荷后负荷7血流动力学监测的临床意义前负荷（TFC）后负荷 （SVR） SV CO BP 心肌收缩力（ACI，VI）代偿代偿HRSVR原因结果各脏器供血不足-心肌缺血1）病人症状及体征发生变化之前，即可发现血液动力学改变2）通过压力、阻力、血流变化综合评价病人的病情，指导治疗8血流动力学监测的目的或作用急危重症病人病情评估及诊断分析抢救治疗中疗效监测及指导治疗器官功能监测（不单指心血管系统）9血流动力学监测的临床应用维持最佳氧输送，保证组织灌注监测阻力血管、毛细血管、容量血管、血容量和心脏五个部分。 10血流动力学常用参数压力参数流量参数容积参数氧输送相

3、关参数11血流动力学监测方法心脏活动：1）心电活动 2）机械活动心电活动：电信号产生及传导心律失常 监测：心电图，心电监护，电生理机械活动：心脏机械收缩血流动力学 监测：有创-漂浮导管 微创-Picco 无创-ICG等12血流动力学常用手段无创： BioZ ;Dynamic等 无创动脉压 胃粘膜PH 心脏超声有创： 有创动脉血压，维捷流等 CVP PAC PICCO 乳酸、 AKI的早期指标 SVO2等13有创血流动力学监测和无创血流动力学监测手段，将容量和压力同时监测，具有一定的指导意义，比传统的CVP监测有一定的优势但没有绝对的那个监测技术或监测指标有绝对的优势14重要的因地制宜重要的是用

4、好手中的武器重要的是不断更新血流动力学知识整体看待血流动力学指标不为了血流动力学指标而监测，也不是为了血流动力学指标而治疗主旋律：氧供/氧耗，组织灌注15病例61岁男性，因“发热80余天”入院，既往：20年前纵膈怀疑占位，1年前鼻咽部肿瘤化疗在市中心医院等多家医院就诊，诊断：1、发热待查：肿瘤？真菌？细菌？2、皮肌炎？3、恶组？167.13由市医院转回我院综合科，给予支持治疗，短暂抗生素，仍发热，全院会诊肿瘤未明确，近几天高热，几乎每日可达39，无咳嗽，血常规：wbc 9.0,n 89%,PLt 2.5万，7.30因“高热、呼吸困难，神志恍惚”转入我科171、在没有血压的情况下，诊断？2、在没

5、有尿量的情况下，诊断？3、在没有胸片的情况下，诊断？18查体T39，HR138bpm，神志恍惚，BP92/56mmHg，f 25bpm，尿量1200ml/前一日，SPO2 89%（面罩）19胸片20到底是肺水肿？还是肺部感染？21血流动力学监测后CVP 4cmH2O，C反应蛋白 200 mg/L，超敏C反应蛋白 5.0 mg/L 肌钙蛋白-I 0.82 ng/mL，BNP 36.7 pg/MlALB 1922诊断：还是肺水肿吗？处理：抗感染，补液，适当强心当晚，无创，后改为插管正在治疗中23生物阻抗心动描记术Impedance Cardiography (ICG)四对专用阻抗电极分别至于颈部和

6、胸部电流通过胸部传导，电信号循阻抗最小的路径主动脉传导阻抗的基线值被测量每次心跳，主动脉内的血容量和血流速度发生变化相应发生的阻抗变化被测量阻抗的基线值和变化被用来测量和计算得出血液动力学的参数2425ICG 提供的参数测量的参数Heart Rate 心率Acceleration Index 心肌加速指数Velocity Index 速度指数Thoracic Fluid Content 胸腔液体水平Pre-Ejection Period 预射血期LV Ejection Time 左室射血时间计算的参数 Stroke Volume / Index 每博输出量/每博指数Cardiac Output

7、 / Index 心排量/ 心指数SVR / SVRI 外周血管阻力/ 外周血管阻力指数LVSWI / LCWI 左室做功/ 左室做功指数Systolic Time Ratio 收缩时间比例26ICG反映前负荷的参数胸腔液体水平（TFC）TFC三种成分：血管内，肺泡内，组织间隙内无大量胸腔积液时TFC可以反映前负荷有大量胸腔积液时TFC的变化趋势可以反映前负荷的变化趋势 临床意义： 1 、评价心脏前负荷，TFC与PAOP成正相关； 2 、指导临床输液治疗，实时指导输液的量与输液速度27ICG反映心肌收缩力的参数心肌收缩力的指标：ACI；VI 临床意义：1 、独有参数（有创无法提供），使心脏功能

8、评价更趋完善；2 、专门评价心肌收缩能力，较EF值更准确，反映更灵敏；3 、心衰，缺血性心肌病等情况反映明确；4 、实时指导应用心脏活性药物28ICG反映后负荷的参数体血管阻力/阻力指数（SVR/SVRI）1）概念：血流在动脉系统内遇到的阻力770 1500dynes/sec/cm-52）临床意义：A、代表后负荷B、指导扩血管药物应用 SVRCO=MAP29心输出量CO/CI心率HR前负荷TFC每搏输出量SV/SI后负荷SVR/SVRI心肌收缩力VI/STR-受体阻滞剂利尿剂硝酸甘油醛固酮拮抗剂ACEI,ARB肼屈嗪其他血管扩张剂-受体阻滞剂短期内-受体阻滞剂剂量可能应下降，长期可能上升强心苷

9、类药物心力衰竭病人通常表现为心输出量CO/CI和每搏射血量SV/SI降低，伴随前负荷增加，心肌收缩力减弱（与心动过速相关），和/或后负荷增加血液动力学治疗包括给利尿剂以降低血容量，扩血管药以降低后负荷氧运输量：DO2Hgb*SaO2*CO*1.36心衰：血流动力学状态和药物治疗30后负荷SVR/SVRI 利尿剂 每搏输出量SV -受体阻滞剂ACEI，ARB中枢受体激动剂钙离子通道阻滞剂利尿剂，血管扩张剂-受体阻滞剂 -受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂血压BP心率 HR心输出量CO前负荷TFC心肌收缩力VI/STR高血压: 血液动力学状态和药物治疗31高血压: ICG指导的治疗原则评估血

10、液动力学状态治疗选择诊断 病史，体征实验室检查ICG血液动力学检查低血液动力学状态高血液动力学状态血管收缩液体潴留加用/增加剂量：-受体阻滞剂，非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂降低剂量：-受体阻滞剂（除非不利其他并存疾病）加用/增加剂量：ACEI，ARB，非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂或血管扩张剂加用/增加剂量：利尿剂32呼吸困难: ICG指导的治疗原则评估血液动力学状态诊断治疗选择 病史，体征ICG血液动力学检查提示呼吸困难是心源性的提示呼吸困难是非心源性的考虑心力衰竭的诊断和治疗措施考虑肺或其他病因的治疗措施33PICCO脉搏指示连续心排量监测将肺热稀释法与动脉脉搏波形(pulse contou

11、r)分析技术结合起来而形成的一个新系统同时具备了CO连续监测功能和容量指标,并可监测血管阻力的变化。34353637PICCO38哪些患者最需要血流动力学监测休克的患者心衰的患者呼衰的患者重症胰腺炎患者ARDS的患者严重营养不良患者39实例1、尿毒症合并急性重症胰腺炎 如何输液？如何液体复苏？2、急性心梗合并消化道出血3、妊高症合并妊娠急性脂肪肝，心肌病，心衰4、严重腹腔感染，肠漏，ARDS，机械通气患者如何指导输液？401、CVP反应的什么意义？2、应该保持较低的中心静脉压 压力不是容量；压力不代表容积；压力与流量有关； 与心输出量有关；与回心血量有关 心输出量=回心血量?!通常情况下是。4

12、1循环充盈压力-CVP决定了回心流量，如果 CVP过高，影响回心血量。CVP正常时可以小于或等于0而剧烈活动时如果容量和心功正常也可以是任何数值，因此CVP升高一定存在问题；42血流动力学监测的应用重点1、何时需要上血流动力学监测？2、上何种血流动力学监测？3、血流动力学监测指标的判读4、动态化解读最有意义4344器官与器官目标与平衡点血液流过器官，维持着系统的正常运行。血流动力学研究的深入，使人们对机体的理解进入新的空间。45器官与器官目标与平衡点“器官”和“系统”又开始繁衍出新的兄弟。“全身炎症反应综合征”似乎要与免疫系统争夺地盘，“微循环”、“细胞代谢”更想与“氧输送”分出主次。貌似熟悉

13、，实际复杂、不断变化的这一切，孕育着生命，也诠释着疾病的渊源与发展，更暗示着临床治疗中：新的目标、新的强度、新的平衡点。46器官与器官目标与平衡点以血流动力学为基础，如何分出主次，把控全局，调整治疗强度。47器官与器官目标与平衡点涉及病因的诊断、病情的监测、器官的支持、功能的替代、感染的控制、营养支持等多个方面的医疗、护理内容48重症医学科（ICU）血流动力学监测的新趋势1对所有危重病人建立血流动力学基线评估2连续监护病情不稳定患者3趋势监测，及时发现心脏功能改变，早期干预，以改善治疗方法或进行及时抢救4监测药物治疗效果，指导药物调整5监控输液量，评价和优化液体管理6指导严重创伤患者的容量复苏

14、治疗49重症医学科（ICU）血流动力学监测的新趋势7指导急性心源性和肺源性呼吸困难的鉴别诊断8辅助有创性血流动力学监测 -明确是否需要放置肺动脉导管进行有创血流动力学监测 -帮助尽早撤除肺动脉导管 -提供后续无创血流动力学桥接监测9为不适于有创血流动力学监测的病人提供血流动力学监测方案50谢谢观赏！冻伤的护理诊断（男，14岁）双足冻伤5%，III1%主述双足低温冻伤10天现病史患者于入院10天前，在雪地里走，鞋浸湿后，致双足冻伤。伤后自行用温水复温。自觉局部肿胀不适，行走受限，在当地的医院治疗，具体不详。因双足皮肤破溃，肢端发黑，来我院治疗。专科情况双足红肿，表皮的温度较正常的皮肤高，表皮部分

15、剥脱。创面的基底红润，或红白相间。痛觉敏感或迟钝。有炎性渗出，无明显异味，末梢循环差，右足趾端皮肤部分发黑。白细胞:12.2*109/L,中性粒细胞：7.79*109/L冷伤的概念冷伤是低温一起的人体组织细胞的损伤冷伤的分类非冻结性冻伤:10度以下至冰点以上的低温加以潮湿条件所造成的损伤.冻结性损伤:冰点以下的低温造成组织细胞冷冻所致的损伤.局部冻结性冷伤-冻伤按损伤范围分全身性冷伤局部性冷伤冻僵，冻亡，冻伤，冻疮，战壕足，浸泡足(手)按损伤性质分冻结性冷伤非冻结性冷伤冻疮，战壕足，浸泡足(手)冻僵，冻亡，冻伤病因和发病机制由于寒冷刺激，局部皮肤小动脉痉挛并造成组织缺氧、缺血和细胞损伤；如持续

16、时间较长，细胞内外环境改变，可出现血管麻痹性扩张，静脉瘀血，其通透性增加，血浆渗入组织间隙而引起水肿。湿冷环境(特别是气温在10以下)、末梢血运微循环异常，自主神经功能紊乱、营养不良性贫血和手部多汗均可促使冻伤的发生。 冻伤分四度 一度:冻伤最轻，亦即常见的“冻疮”，受损在表皮层，受冻部位皮肤红肿充血，自觉热、痒、灼痛，症状在数日后消失，愈后除有表皮脱落外，不留瘢痕。二度:冻伤伤及真皮浅层，伤后除红肿外，伴有水泡，泡内可为血性液，深部可出现水肿，剧痛，皮肤感觉迟钝。冻伤分四度 三度:冻伤伤及皮肤全层，出现黑色或紫褐色，痛感觉丧失。伤后不易愈合，除遗有瘢痕外，可有长期感觉过敏或疼痛。四度:冻伤伤

17、及皮肤、皮下组织、肌肉甚至骨头，可出现坏死，感觉丧失，愈后可有疤痕形成。冻伤紧急处理办法1、迅速脱离寒冷环境尽快复温。2、那么如何复温呢?迅速脱掉冻伤者寒冷潮湿的衣裤袜,尽快使局部或全身浸泡在4042度的水中，3、局部用水或者肥皂水清洁后用冻伤膏。2度以上冻伤，需敷料包扎好。皮肤较大面积冻伤或坏死时，注射破伤风抗毒素或类毒素。 冻伤紧急处理办法4、在野外无温水的条件下，也可把伤者放在未冻伤人的腋下或腹股沟等地方复温。注意，严禁火烤，雪搓，冷水浸泡或猛力捶打伤者患部 5、对局部冻伤的急救要领是一点一点地、慢慢地用与体温一样的温水浸泡患部使之升温。如果仅仅是手冻伤，可以把手放在自己的腋下升温。然后

18、用干净纱布包裹患部，并去医院治疗。 冻伤治疗1、冻伤的肢体应迅速在温水中使之温暖或静脉点滴热液体复温（38-40度）。2、复温后继续采取保暖措施,保护受伤部位,预防外伤.3、防止休克：在温水快速融化复温的同时，迅速建立静脉输液通道，补充血容量。避免使用缩血管药物。冻伤治疗4、保护血管,防治血栓,改善循环.应用保护血管壁或促进细胞修复的药物,如:路丁,维生素C,防止血栓形成的药物如:小分子右旋糖苷5、注射破伤风抗毒素6、冻伤早期可以吸氧,增加局部组织的供氧,维持组织活力,减少冻伤组织的丧失冻伤治疗7、预防感染很重要，若坏疽是干的，感染不大可能。但湿性坏疽，像浸泡足一样，可能被感染；应该应用抗生素.8、给予镇定剂:在复温过程或复温后,患者可以出现剧烈的疼痛,可以使用杜冷丁等镇痛剂冻伤治疗9、营养供给：应给与高蛋白，高热量的饮食，补充多种维生素和微量元素增强机体的免疫力，促进创面的愈合。10手术应尽可能推迟，因为黑色硬壳常可脱落而留下活的组织。正月冻伤,七月手术是一句正确的格言。冻伤预防“七勤，六不要”做到“七勤” ：勤进行耐寒锻炼；勤准备防寒物品；烤换鞋袜、鞋垫，尤其是“汗脚”的更应注意；勤活动手足，揉搓额面；勤用热水烫脚；勤互相督促；勤交流防冻经验。冻伤预防“七勤，六不要