肩关节常见疾病诊疗

1、常见(chn jin)肩关节疾病的诊疗 第一页，共七十页。 肩袖损伤 肩峰撞击(zhungj)综合征 钙化性肌腱炎 肩关节不稳(Bankart) 盂唇撕裂(SLAP) 冻结肩 常见(chn jin)肩关节疾患第二页，共七十页。肩袖损伤(snshng)第三页，共七十页。肩关节软组织层次(cngc)第一层：浅层（三角肌、胸大肌）第二层：深筋膜层（锁胸筋膜、肩关节后部(hu b)筋膜）第三层：肩袖第四层：关节囊第四页，共七十页。肩袖-动态(dngti)限制 Subscapularis肩胛(jinji)下肌 肩袖由4条肌肉及其肌腱组成,而肩袖撕裂最常见的是冈上肌腱撕裂Teres Minor小圆肌Inf

2、raspinatus冈下肌Supraspinatus冈上肌前面观侧面/后面观第五页，共七十页。肩胛(jinji)下肌冈上肌Anterior View冈上肌小圆肌冈下肌（前面(qin mian)观）（后面观）肩袖-动态限制第六页，共七十页。PosteriorAnterior这三条韧带保持肩关节的前向稳定关节唇形态类似“窝”，容纳(rngn)肱骨头前后周围结构(jigu)-静态限制盂肱上韧带盂肱中韧带盂肱下韧带第七页，共七十页。盂肱关节(gunji)囊盂肱关节(gunji)边界是关节(gunji)囊的位置静态限制周围结构-静态限制第八页，共七十页。病因：退变，撞击，外伤。临床：40岁以上多见，撞击

3、综合征患者的疼痛隐袭发作，没有肌腱(jjin)撕裂也可造成疼痛。肩袖损伤是肩关节MRI检查的最常见原因。最易受伤部位：冈上肌腱附着于肱骨大节结处约1cm（缺血危险区）。病理：水肿出血胶原变性肌腱断裂脂肪浸润（肌肉组织中）。肩袖损伤(snshng)第九页，共七十页。肩袖损伤(snshng)临床表现1.肩关节疼痛： 疼痛以前方或外侧为主，活动时加重（尤其做过 头动作）伴夜间痛2.肩关节活动受限： 上举受限为主，主动受限被动(bidng)不受限3.肌力下降第十页，共七十页。肱骨(gngg)头肩袖肱骨(gngg)头肩袖滑囊侧关节侧肩袖损伤第十一页，共七十页。肩袖损伤分类：1.部分撕裂2.全层撕裂：Po

4、st分型1）小型(xioxng)撕裂：小于1cm2）中型撕裂：1-3cm3）大型撕裂：3-5cm4）巨大撕裂：大于5cm肩袖损伤(snshng)第十二页，共七十页。四种主要的肩袖撕裂类型：1）新月形撕裂2）U形撕裂3）L形和倒L形撕裂4）巨大(jd)回缩性不可移动性撕裂肩袖损伤(snshng)第十三页，共七十页。新月形撕裂(s li) IS冈下肌 SS冈上肌肩袖损伤(snshng)第十四页，共七十页。U形撕裂(s li) IS冈下肌 SS冈上肌肩袖损伤(snshng)第十五页，共七十页。L形撕裂 IS冈下肌 Sub肩胛(jinji)下肌肌腱 RI肩袖间隙 SS冈上肌 CHL喙肱韧带肩袖损伤(s

5、nshng)第十六页，共七十页。巨大回缩性不可移动性撕裂 IS冈下肌 Sub肩胛(jinji)下肌肌腱 RI肩袖间隙 SS冈上肌 CHL喙肱韧带肩袖损伤(snshng)第十七页，共七十页。肩袖损伤(snshng)查体第十八页，共七十页。1. 冈上肌检查（1）落臂征（Drop arm sign)：检查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90100度的位置，患肩无力坠落者为阳性(yngxng)。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性(yngxng)率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。肩袖损伤(snshng)查体第十九页，共七十页。（3）Jobe试验/倒罐头试验（Empty

6、Can test），即肩关节水平位内收30度，冠状位外展8090度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下(xin xi)，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下(xin xi)的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。肩袖损伤(snshng)查体第二十页，共七十页。（3）“疼痛弧” 即肩外展60度120度时出现疼痛。 因为(yn wi)在肩外展60度120度时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近。 肩袖损伤(snshng)查体第二十一页，共七十页。2.冈下肌、小圆肌： 肩外旋肌力检查(jinch)（1）0 外展位外旋维持试验第二十二页，共七十页。（3）坠落征（drop sign）患者取坐位，肩关节在肩胛骨平

7、面外展90度，屈肘90度，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。提示(tsh)冈下肌、小圆肌损伤 第二十三页，共七十页。（3）90 外展位外旋维持(wich)试验： 检测外旋肌功能（冈下肌、小圆肌）第二十四页，共七十页。3. 肩胛下肌:肩内旋肌力检查（1）liftoff试验，患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以(ky)适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤 第二十五页，共七十页。（2）拿破仑试验(shyn)（Napoleon test），患者将手至于腹部，手背向前，屈

8、肘90度，注意肘关节不要贴近身体。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。可能因姿势类似拿破仑的典型姿态而得名。两侧对比，阳性者力量减弱。阳性提示肩胛下肌损伤。第二十六页，共七十页。（3）内旋衰减征（the internal rotation lag sign， IRLS），患者将手置于下背部，屈肘约90度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提示肩胛下肌受损。该试验(shyn)对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高。 第二十七页，共七十页。肩袖损伤(snshng)查体-MRI第二十八页，共七十页

9、。MRI序列(xli)斜冠状位斜矢状位轴位PS：肩袖撕裂(s li)90%都为冈上肌撕裂 第二十九页，共七十页。 斜冠状位定位：平行于冈上肌及肱骨观察：肩袖观察冈上肌腱(jjin)的最佳位置 MRI序列(xli)第三十页，共七十页。 MRI序列(xli)第三十一页，共七十页。MRI序列(xli) 斜失状位定位(dngwi)：垂直于冈上肌/斜冠状位观察：喙肩弓，包括肩峰下骨皮质、 肩锁关节、喙肩韧带；再次观察肩袖观察肩峰形态的最佳位置 第三十二页，共七十页。MRI序列(xli) 第三十三页，共七十页。MRI序列(xli) 轴位显示(xinsh)关节盂唇、盂肱韧带、关节软骨、肱二头肌长头肌腱、肩胛

10、下肌、小圆肌观察关节盂唇及肱二头肌腱、肩胛下肌的最佳位置 第三十四页，共七十页。MRI序列(xli) 第三十五页，共七十页。肩袖第三十六页，共七十页。冈上肌腱损伤MRI表现(bioxin)：肌腱增厚、信号升高（所有脉冲序列）；肌腱缺损，肌腱回缩；部分或贯穿全层的高信号。全层撕裂的慢性患者可合并肌肉脂性萎缩（贺*，女，55岁）（张*，男，55岁）肩袖损伤(snshng)第三十七页，共七十页。肩峰(jin fn)撞击综合征第三十八页，共七十页。相关(xinggun)解剖-“第二肩关节”喙肩弓肩峰下滑囊-“关节(gunji)腔”肩袖肱骨大结节第三十九页，共七十页。 类似于“杵臼关节”喙肩弓-臼 窝肱

11、骨大结节-髁状突肩峰下滑囊-关节囊正常：肱骨大结节与肩峰之间的间隙为7-14mm外展上举(shn j)时喙肩弓与肩袖会有轻度接触（60-120）第四十页，共七十页。肩关节撞击(zhungj)综合征原发性撞击(zhungj)征继发性撞击征喙突下撞击征内在撞击征第四十一页，共七十页。原发性撞击(zhungj)征-肩峰下撞击综合征内因型-肩峰下间隙内结构增大、增多，包括肩袖增厚、钙盐沉积、肩峰下滑囊增厚；外因型：外因导致(dozh)肩峰下间隙变小或消失，如肩峰下骨刺形成、肩峰骨折或病理性肩峰、肩锁关节下表面骨赘突出、大结节骨赘形成第四十二页，共七十页。继发性撞击(zhungj)征盂肱关节不稳肱骨头发

12、生(fshng)位移（特别是前向位移），肩袖与喙肩弓发生碰撞第四十三页，共七十页。喙突下撞击(zhungj)征喙突与肱骨头或小结节发生(fshng)撞击前屈90内收肩关节或外展90内旋肩关节第四十四页，共七十页。内在(nizi)撞击征肩关节外展上举、极度外旋时，肩袖与盂唇的后上部发生(fshng)撞击第四十五页，共七十页。肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SAIS）是指各种原因(yunyn)导致的肩峰下通道狭窄,当肩上举或外旋时,肩袖软组织结构被挤压在肩峰与肱骨头之间而受到反复的,微小的撞击和拉伸引起的一系列临床症状。第四十六页，共七十页。 病

13、 因内在原因(yunyn)：肩袖退变增厚、损伤 钙盐沉积 肩峰下滑囊增厚外在原因：肩峰骨赘形成 肩锁关节下表面骨赘突出 第四十七页，共七十页。外部(wib)因素-肩峰形态异常 冈上肌出口位：一型为平坦型，17%二型为弧型，43%三型为钩型，39%，其中(qzhng)70%都存在肩袖损伤Bigliani等研究了140例尸体标本第四十八页，共七十页。客观(kgun)分类-肩峰角定义(dngy)：即肩峰前1/3下表面和后2/3下表面的连线所构成的夹角；Toivonen和Coworkers建议测量“肩峰角”一型肩峰：0-12二型肩峰：13-27三型肩峰：大于27结论：89%的三型肩峰存在不同程度肩袖损

14、伤第四十九页，共七十页。肩峰(jin fn)倾斜角定义：是由肩峰下表面连线、肩峰后缘与喙突尖端的连线构成Neer和Poppen发现肩锁关节的骨刺和肩峰的倾斜度都可以通过(tnggu)撞击致肩袖损伤Aoki和Coworkers：撞击综合征患者的肩峰倾斜角比正常人小。小于35易撞击第五十页，共七十页。外侧(wi c)肩峰角定义：由冠状位上肩峰下表面(biomin)和肩盂上下缘的连线构成；第五十一页，共七十页。肩峰(jin fn)下间隙的骨性距离Flatow等测量发现：肩峰-肱骨头最短距离的正常值为 1.0-1.5cm若小于10mm，考虑存在(cnzi)狭窄若小于 5mm，考虑存在严重的肩袖损伤第五

15、十二页，共七十页。外部原因(yunyn)-肩锁关节下缘骨赘第五十三页，共七十页。内在(nizi)因素内因为主导(zhdo)肩袖的退行性改变是撞击征的主要原发因素第五十四页，共七十页。临床表现肩痛：以肩峰周围为主，外展上举过程中明显，伴夜间(y jin)痛，早期无静息痛，进展到肌腱炎或肌腱断裂时可出现持续疼痛和静息痛。患肢无力，活动受限，继发冻结肩第五十五页，共七十页。体格检查-撞击(zhungj)试验Neer征Hawkins-Kennedy试验疼痛弧（painful arc）Jobe试验（empty can ）：内旋抗阻负荷试验（internal rotation resistance tes

16、ts）鉴别内撞击征与经典(jngdin)的出口撞击征Gerber喙突下撞击试验第五十六页，共七十页。Neer征第五十七页，共七十页。Hawkins-Kennedy试验(shyn)第五十八页，共七十页。painful arcFlatow等研究发现：肩关节平面做外展上举时，肱骨与肩峰的间隙(jin x)逐渐变窄，在上举60-120时两者之间最接近。仅肩峰前部会在上举过程中与肱骨发生碰撞第五十九页，共七十页。 Jobe Test / empty can第六十页，共七十页。internal rotation resistance tests第六十一页，共七十页。Gerber喙突下撞击(zhungj)试验第六十二页，共七十页。第六十三页，共七十页。影像(yn xin)检查-肩关节正位片- Grashey位片第六十四页，共七十页。冈上肌出口(ch ku)位-肩胛骨轴位片第六十五页，共七十页。冈上肌出口(ch ku)位-肩胛骨轴位片第六十六页，共七十页。影像检查(jinch)-MRI表现1.肩峰(jin fn)形态异常2.肩峰下滑囊炎3.冈上肌腱损伤4.肱二头肌肌腱炎等第六十七页，共七十页。 斜失状位定位：垂直于冈上肌/斜冠状位观察：喙肩弓，包括(boku)肩峰下骨皮质、 肩峰下间隙（包括肩袖、肩峰下滑囊）、肩锁关节、喙肩韧