xxxx公路水运工程工地试验室申请表

1、公路水运工程工地试验室申请表工地试验室：（章）备案日期：年月日交通运输部基本建设质量监督总站制填表须知一、本表统一采用A4 尺寸纸张， 内容必须打印， 检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第页，共页。三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。一、工地临时试验室综合情况工地临时试验室名称xxxxxxx 合同段工地试验室项目名称xxxxxx 改建工程标段（或监理代xxxx 合同段试验室详细地址xxxxxx联系电话xxxx母体试验机构名称商丘市智能交通建设试验检

2、测有限公司资质等级公路工程综合乙级联系电话xxxxx持试验检测人员证书人数6持试验检测工程师证书人数1人姓名性别年龄职称职务证书编号员情况试验检测房屋面积申请类别120m 2养护室面积10m 21.土：颗粒级配，界限含水率，最大干密度，最佳含水率，CBR ；2.集料：颗粒级配，针片状颗粒含量，压碎值，集料含泥量，吸水率，含水率；3.水泥：凝结时间，安定性，胶砂强度，标准稠度用水量；4.水泥混凝土、砂浆：抗压强度，坍落度,劈裂试验，抗折强度；5.钢筋（含接头） ：抗拉强度，屈服强度，伸长率，冷弯；6.路基路面：厚度，压实度，平整度，弯沉，几何尺寸，构造深度；7.无机结合料稳定材料：最大干密度，最

3、佳含水量，无侧限抗压强度，水泥或石灰剂量；二、工地试验室试验检测业务范围表序号试验检测项目及参数土1a 、天然含水量试验2b 、液塑限试验采用的试验检测方法和标准（名称 /编号）公路土工试验规程TJG E40-2007 ）公路土工试验规程（ TJG E40-2007）第1页，共5页主要操作所用主要仪器设备名称设备编号备注人员电热鼓风恒温干燥箱土工电子天平土工液塑限联合测定仪土工电子天平土工电热鼓风恒温干燥箱土工工3c、标准击实试验；多功能电动击实仪土工公路土工试验规程电子天平土工（ TJG E40-2007 ）电热鼓风恒温干燥箱土工电动脱模器土工4d 、颗粒分析试验公路土工试验规程电子天平土工

4、试（ TJG E40-2007）土壤筛电热鼓风恒温干燥箱土工土工震击式两用振摆筛选机土工验二、工地试验室试验检测业务范围表第2页，共5页采用的试验检测方法和标准主要操作序号试验检测项目及参数所用主要仪器设备名称设备编号备注（名称 /编号）人员a、表观相对密度试验JTG E42-2005电子天平集料5集公路工程集料试验规程砂、石子标准筛集料电热鼓风恒温干燥箱集料6b、含水量试验JTG E42-2005电子天平集料公路工程集料试验规程电热鼓风恒温干燥箱集料料7c、含泥量试验JTG E42-2005电子天平集料公路工程集料试验规程试JTG E42-20058d、针片状含量试验公路工程集料试验规程9验

5、JTG E42-2005e、筛分试验公路工程集料试验规程JTG E42-200510f、压碎值试验公路工程集料试验规程JTG E42-200511g、吸水率试验公路工程集料试验规程电热鼓风恒温干燥箱集料砂、石子标准筛集料针片状规准仪集料石子标准筛集料电子天平集料砂、石子标准筛集料电热鼓风恒温干燥箱集料电子称集料压碎值仪集料砂、石子标准筛集料压力试验机集料电子称、电子天平集料电热鼓风恒温干燥箱集料砂、石子标准筛集料容量瓶集料电子天平集料二、工地试验室试验检测业务范围表第3页，共5页采用的试验检测方法和标准主要操作序号试验检测项目及参数所用主要仪器设备名称设备编号备注（名称 /编号）人员水a 、标

6、准稠度用水量试公路工程水泥及水泥混凝土试验规12验； b、凝结时间、安定程 /（JTG E30-2005）、通用硅酸盐性试验；水泥 /（GB175-2007）泥水泥净浆搅拌机水泥维卡仪水泥水泥恒温恒湿标准养护箱水泥雷氏夹测定仪水泥沸煮箱水泥电子天平水泥水泥胶砂搅拌机水泥水泥胶砂振实台水泥试公路工程水泥及水泥混凝土试验规水泥恒温恒湿标准养护箱水泥13c、水泥胶砂强度试验程 /（JTG E30-2005）、通用硅酸盐水泥 /（GB175-2007）水泥电动抗折试验机水泥压力试验机水泥验二、工地试验室试验检测业务范围表第4页，共5页采用的试验检测方法和标准主要操作序号试验检测项目及参数所用主要仪器设

7、备名称设备编号备注（名称 /编号）人员道灌砂筒现场JTG E60-200814a、压实度公路路基路面现场测试规程电子称现场路JTG E60-200815b、平整度三米直尺现场公路路基路面现场测试规程弯沉仪现场工JTG E60-2008c、弯沉16公路路基路面现场测试规程灌砂筒现场程JTG E60-200817d、宽度、厚度皮尺、取芯机现场公路路基路面现场测试规程二、工地试验室试验检测业务范围表第5页，共 5页采用的试验检测方法和标准所用主要仪器设备主要操作序号试验检测项目及参数设备编号备注（名称 /编号）名称人员无机多功能电动击实仪、电TJG E40-2007结合a、击实子天平、电热鼓风恒温水

8、泥土公路土工试验规程18干燥箱、电动脱模器料稳定材b、无侧限抗压强度JTG E51-2009 公路工程无机结合料脱模器、路面强度仪、现场料稳定材料试验规程JTG E51-2009 公路工程无机结合料c、水泥或石灰剂量稳定材料试验规程JTG E30-2005公路水泥及水泥a、坍落度试验混凝土试验规程水泥混凝土JTG E30-2005公路水泥及水泥b、强度试验混凝土试验规程GB/T228.1-2010金属材料室温钢筋a 、原材：屈服强度、抗20拉伸试验方法 、 GB/T232-2010试验拉强度、伸长率、冷弯；金属材料弯曲试验方法注：按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。标准测力仪筛子、电子天平

9、、滴定现场设备坍落度仪混凝土振动台、 搅拌机、 试模、混凝土标准养护室、压力机万能试验机钢筋标距仪钢筋三、工地试验室授权负责人简历姓名性别女出生日期学历专科职称工程师从事试验检测工作年限10 年试验检测师证书编号（公路）检师1033283G商丘市智能交通建设试验检测有限公司工作单位及职务试验检测工程师1、 2004 年在濮鹤高速公路任试验员；2、 2005 年至 2007 年在平临高速试验室任试验员；3、 2008 年在焦桐高速代表处任试验工程师助理；4、 2008 年下半年至今xxxxxxxxxxxx限公司任试验检测工程师本人主要试验检测工作经历和业绩四、工地试验室在岗人员一览表序号姓名年龄

10、检测人员证书编号职务身份证号码从事试验检测年限备注122345序号姓名年龄检测人员证书编号职务身份证号码从事试验检测年限备注五、工地试验室试验检测仪器设备一览表第1页，共5 页购置单价检定 /校最近检定设备编号设备名称型号规格生产厂家量程或规格准确度检定 /校准单位保管人备注日期（元）准周期/校准日期上海光地仪器设备105TG-01电热恒温干燥箱101-22011.11130000-200 11 年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.6有限公司105TG-02多功能电动击实仪HL-III北京华路试验仪器厂2011.1149002.5-4.5Kg/1 年商丘市技术监督检验测试中心2014.1

11、.6105TG-03电动脱模器TLD-141北京路达兴业仪器2011.113200150kn/1 年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.6设备编号105TG-04105TG-05105TG-06105TG-07105TG-08105TG-09105TG-10购置单价检定 /校最近检定设备名称型号规格生产厂家量程或规格准确度检定 /校准单位保管人备注日期（元）准周期/校准日期设备有限公司液塑限联合测定仪GF- 型北京华路试验仪器厂2004.3160022mm0.1mm1 年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.6浙江上虞市新光仪器震击式两用振摆ZBSX-92A2011.112350/1 年

12、商丘市技术监督检验测试中心2014.1.6筛选机设备厂0.075 浙江上虞道墟五四新标准土壤筛300/1 年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.62011.11仪器厂9.5mm电子天平KF10002凯丰集团有限公司2011.1112005000g0.1g1 年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.6JM-B20002/余姚市纪名称重效验电子天平2011.1110003000g0.1g1 年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.60.1-2000g设备有限公司JJ-3000/常熟市双杰测试电子天平2011.118001000g0.1g1 年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.60.1

13、-3000g仪器厂北京路达试验仪器路面材料强度仪TL127- 型2011.114200/1 年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.6主机有限公司购置单价检定 /校最近检定设备编号设备名称型号规格生产厂家量程或规格准确度检定 /校准单位保管人备注日期（元）准周期/校准日期105TG-11标准测力仪Es-7.5KN瑞安市东方测力7007.5KN0.1KN1 年河南省科学计量研究院2014.1.62011.11设备厂浙江上虞市五四仪器105JL-01新标准方孔石子筛300mm2011.11600/1 年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.6筛具厂浙江上虞市五四仪器105JL-02新标准砂石筛

14、0.075-9.5mm2011.11600/1 年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.6筛具厂五、工地试验室试验检测仪器设备一览表第2页，共5 页购置单价检定 /校最近检定设备编号设备名称型号规格生产厂家量程或规格准确度检定 /校准单位保管人备注日期（元）准周期/校准日期105JL-03石子压碎值仪/河北路建仪器厂2011.11500/1 年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.6105JL-04针片状规准仪/河北路建仪器厂2011.11100/3 月自校2014.1.6105JL-05砂当量试验仪SD-2上海路达实验仪器2011.111450/1 年商丘市技术监督检验测试中心2014.

15、1.6购置单价检定 /校最近检定设备编号设备名称型号规格生产厂家量程或规格准确度检定 /校准单位保管人备注日期（元）准周期/校准日期有限公司105JL-06滴定管（酸）50ml湖南玻璃仪器厂2011.11351ml/1年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.6105JL-07量筒2000ml湖南玻璃仪器厂2011.11501ml/1年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.6105JL-08量筒1000ml湖南玻璃仪器厂2011.11401ml/1年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.6105JL-09量筒250ml湖南玻璃仪器厂2011.11151ml/1年商丘市技术监督检验测试中心2

16、014.1.6105JL-10容量瓶1000ml湖南玻璃仪器厂2011.11601ml/1年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.6105JL-11三角瓶250ml湖南玻璃仪器厂2011.1115/1年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.6105JL-12烧杯500ml湖南玻璃仪器厂2011.11101ml/1年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.6105JL-13游标卡尺0-150mm成都成量2011.11150300mm0.02mm1年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.6常州万泰天平仪器105JL-14电子天平WT5001SF2011.1113005000g0.1g1年商丘

17、市技术监督检验测试中心2014.1.6有限公司105JL-15分析天平TG328A上海上平仪器公司2004.348602001mg1年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.6购置单价检定 /校最近检定设备编号设备名称型号规格生产厂家量程或规格准确度检定 /校准单位保管人备注日期（元）准周期/校准日期北京市永光明医疗105JL-16万用电炉DL-12011.11120/3 月自校仪器厂五、工地试验室试验检测仪器设备一览表第3页，共5 页设备编号设备名称型号规格生产厂家购置单价量程或规格准确度检定 /校检定 /校准单位最近检定备注日期（元）准周期保管人/校准日期105LX-01数显 2000KN

18、YES-2000浙江英松仪器设备2011.111420/1 年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.6压力机制造有限公司0105LX-02压力机YAW-300浙江英松仪器设备2011.111730/1 年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.6制造有限公司0105LX-03万能材料WES-600B浙江英松2011.112120/1 年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.6试验机0105LX-04标距仪/浙江英松2011.11600/3 月自校2014.1.6105HNT-0单卧轴强制式砼HJW-60北京大地科宇机械2011.115500/1年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.61

19、搅拌机设备有限公司105HNT-0震动台/上虞道墟2011.112300/1年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.62105SN-01水泥细度负压FSY-150无锡市锡仪建材2004.316004000-6000KPa/1年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.6筛析仪仪器厂105SN-02水泥净浆搅拌机NJ-160A无锡市建工试验仪2011.112800120s 3s/1 年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.6器设备有限公司设备编号设备名称型号规格购置单价量程或规格准确度检定 /校检定 /校准单位最近检定备注生产厂家（元）准周期保管人日期/校准日期105SN-03水泥恒温恒湿HY

20、-40B北京申克试验460020 111 年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.6养护箱2011.11仪器厂105SN-04雷氏夹测定仪LD-50上海康路仪器设备100/1 年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.62011.11有限公司105SN-05雷氏夹/上海康路仪器设备130/3 月自校2014.1.62011.11有限公司105SN-06FZ-31A无锡建工试验仪器850100 /1 年2014.1.6沸煮箱2011.11商丘市技术监督检验测试中心设备有限公司105SN-07JJ-5无锡市建工试验仪27005L/1 年2014.1.6水泥胶砂搅拌机2011.11商丘市技术监督检

21、验测试中心器设备有限公司五、工地试验室试验检测仪器设备一览表第4页，共5 页购置单价检定 /校最近检定设备编号设备名称型号规格生产厂家量程或规格准确度检定 / 校准单位保管人备注日期（元）准周期/校准日期105SN-08ISO 水泥胶砂ZT-96无锡市建工试验仪280060s 1s1s1 年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.6振实台2011.11器设备有限公司105SN-09水泥电动抗折KZJ-5无锡市建工试验仪3700500N1N1年2014.1.6试验机2011.11商丘市技术监督检验测试中心器设备有限公司105SN-10水泥稠度凝结70上海路达实验仪器240/1年2014.1.62

22、011.11商丘市技术监督检验测试中心测定仪有限公司105XC-01灌砂筒150mm上海市杰达仪器厂 2011.11150/3月自校2014.1.6105XC-02弯沉仪5.4m南方建筑2011.112100/3月自校购置单价检定 /校最近检定设备编号设备名称型号规格生产厂家量程或规格准确度检定 / 校准单位保管人备注日期（元）准周期/校准日期105XC-03三米直尺3m郑州2011.11650/3月自校2014.1.6105XC-04称量盒/郑州2011.115/3月自校2014.1.6105XC-05砂浆试模70.7 70.7 山东2011.1160/3月自校2014.1.670.7(mm

23、)105XC-06抗压试模150 150 河北北方2011.1180/3月自校2014.1.6150(mm)105XC-07胶砂试模40 40山东2011.11230/3月自校2014.1.6160(mm)105XC-08抗折试模40 40河南虞城2011.1115/3月自校2014.1.6550(mm105XC-09钢尺10m河南虞城2011.1115/3月自校2014.1.6105XC-10皮尺50m河南虞城2011.1125/3月自校2014.1.6五、工地试验室试验检测仪器设备一览表第5页，共 5页购置单价检定 /校最近检定设备编号设备名称型号规格生产厂家量程或规格准确度检定 /校准单

24、位保管人备注日期（元）准周期/校准日期购置单价检定 /校最近检定设备编号设备名称型号规格生产厂家量程或规格准确度检定 /校准单位保管人备注日期（元）准周期/校准日期105XC-10百分表0-10mm桂林量具刃具厂2011.1122010mm0.01mm1 年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.6105XC-11电子称/上海龙声衡器有限2011.1140010Kg1g1 年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.6公司105XC-12养护室BYS-III上海康路仪器设备2011.1115600/1 年商丘市技术监督检验测试中心2014.1.6有限公司105XC-13坍落度仪/绍兴公路2011

25、.11300/3 月自校2014.1.6105XC-14取芯机/山东2011.113300/3 月自校2014.1.6105XC-15水准仪/天津2014.041450/1 年郑州市质量技术监督检验测试2014.3.19中心105XC-16人工铺砂仪/南方建筑2014.04400/3 月自校2014.3.19六、相关资料1、工地试验室设立授权书；2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书和身份证复印件；3、工地试验室授权负责人的聘用证明；、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复印件；4、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）。公路水运工程工地试验室设立授权书编号：（）因xxxxxxx段公路改建工程工程建设的需要，