超强资料-临床麻醉学课件第六章全麻的基本概念BasicConceptofGeneralAnesthesia

1、超强资料-临床麻醉学课件第六章全麻的基本概念BasicConceptofGeneralAnesthesia全麻的现状全身麻醉的实施在今日已并非难事-各种新型全麻药物的研制开发+全麻技术的不断改进事实上即使是目前最新的全麻药物，其毒副作用和应用风险仍然很高，按照治疗指数进行比较，常规药物的治疗指数均超过数百或数千，而全麻药物的治疗指数一般界于34 之间。当前全身麻醉的安全实施:+日益发展的先进监测技术。全麻的定义随麻醉学的发展而变化1846 病人对手术创伤的不能感知的状态1957 分成四成分:感觉阻滞.运动阻滞.心血管和呼吸消化系统的反射阻滞,精神阻滞(意识消失)-四要素1986 分成三成分:瘫

2、痪，无意识， 应激反应降低。只要是能可逆地满足三成分的药物或方法均可用于麻醉1987 认为应包括二方面的内容：对意识和对伤害性刺激反应的抑制. （ 知道疼痛并回忆- 意识；躯体运动,自主神经反射伤害性刺激反应）（自主神经反射血流动力学反应,出汗,内分泌反应）全麻的定义随麻醉学的发展而变化目前为多数人所接受的观点认为 全身麻醉是一种由药物诱导的可逆性意识消失状态，伴有对伤害性刺激反应的抑制作用，其中包含了多种成份，如制动、遗忘、意识消失等要素成份，而镇痛、肌松和自主反应抑制等则只是其辅助成份。Definition of General AnesthesiaGeneral anesthesia i

3、s an altered physiologic state characterized by reversible loss of consciousness, analgesia of the entire body, amnesia and some degree of muscle relaxation. 第一节 全麻的诱导、维持与苏醒诱导：从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程维持：麻醉状态的延续。脑内/血液内/肺泡内分压麻醉药浓度或分压已达到平衡。苏醒: 麻醉状态转为清醒状态consciousness Induction Maintenance Recovery consc

4、iousness一、全麻的诱导 “飞机的起飞” 时间：诱导所需时间不一：药物作用的快慢、病人耐受情况的好差和麻醉操作的难易有关麻醉操作：气管插管风险 ： 就全麻本身而言，诱导是全麻过程中一段风险较大的时间。There are some complications or risks in this stage, e.g. reduction of blood pressure, arrhythmia, myocardial ischemia. 进行全麻的诱导应该注意仰卧位，舒适开始诱导前应安置好常用的监测装置在诱导前应建立稳妥的静脉通路 应注意保持呼吸道的通畅面罩给氧减轻包括气管内插管在内的过度

5、应激反应，芬太尼的剂量约需6ugkg左右。硝酸甘油滴鼻、艾司洛尔， 乌拉地尔，利多卡因(1mg/kg)，硫酸镁等，表面麻醉 其它至于采用何种诱导方法，选用哪些药物主要决定于病人的病情对气管内插管的困难程度和风险的估计麻醉医师的经验和设备条件适当照顾病人的意愿常用的复合麻醉方法1.静脉快速诱导：最常用. 充分吸氧后开始先使用催眠、安定药或静脉麻醉药使病人丧失神志，随即扣紧面罩，去氮给氧。继之可给予芬太尼一类药物减轻应激接着静脉注射琥珀胆碱或非去极化肌松弛药，进行气管内插管松驰肌肉静脉快速诱导Rapid-sequence Intravenous Induction顺序给予催眠、安定药或静脉麻醉药及

6、肌松药行气管插管适用于一般情况好，无呼吸道梗阻，无气管插管困难的病例Intravenous induction agentsAgent induction dose (mg/Kg)Diazepam 0.2Thiopental 3-5Etomidate 0.3Ketamine 1-2Fentanyl 5-6 g/kgMuscle Relaxants (mg/kg) DepolarizingSuccinycholine 1-2 Nondepolarizing atracurium 0.3-0.6 Rocuronium 0.6-1 Induction of General Anesthesia Ra

7、pid-sequence Intravenous Induction Disadvantage and complications Regurgitation and Vomitting Cardiovascular depression Respiratory depression Histamine release Pain on injection Hiccup and muscle movements2.吸入麻醉诱导： Inhalational Induction 适应症：用于小儿麻醉时一般用刺激性小带甜味的强效吸入麻醉药，如氟醚、七氟醚。用于重症肌无力病人则采用具有肌松作用的强效吸入

8、麻醉药，如安氟醚、异氟醚，以避免肌松药的使用。其他情况 Inhalational Induction- Indications young children myasthenia gravies upper airway obstruction, e.g. Epiglottitis lower airway obstruction with foreign body bronchopleural fistula or empyema no accessible veins Inhalational Induction- Methods Initially, nitrous oxide 70%

9、in oxygen is used and anesthesia is deepened by gradual introduction of increments of a volatile agent, e.g. Halothane 1-3%, Enflurane 1.5-2.5%, Isoflurane 1-2% . Inhalational Induction- characteristics Spontaneous ventilation is to be maintained. the face mask is applied firmly as consciousness is

10、lost and the airway is supported manually. Insertion of an oropharyngeal airway , a laryngeal mask airway or a tracheal tube may be considered when anesthesia has been established. Inhalational Induction Disadvantage and Complications Slow induction of anesthesia Airway obstruction , bronchospasm La

11、ryngeal spasm , hiccups Environmental pollution 3.保持自主呼吸的诱导（慢诱导）： Induction with spontaneous ventilation 适应症：气道不畅或估计作气管内插管 有困难者要点：保持自主呼吸+表面麻醉，静脉注射对呼吸无明显抑制的药物使病人入睡或丧失神志，然后作气管内插管或吸入麻醉诱导再作气管内插管 Induction with spontaneous ventilation Airway obstruction Anticipant difficult intubation Indications：4.清醒插管后

12、再作静脉快速诱导： Intravenous induction following conscious intubation 适应症：有误吸危险的病人或麻醉下极易出现体位性低血压的病人(如截瘫病人)要点：完善的表面麻醉+病人的镇静合作Intravenous induction following conscious intubation - Indications Patient with the risk of regurgitation Patient with postural hypotension following anesthesia (e.g. paraplegia) 5.其他

13、方法：如肌肉注射氯胺酮、口服咪达唑仑或经粘膜给芬太尼-适用于小儿的麻醉诱导Other induction methods intramuscular injection of ketamine take midazolam orally administration of fentanyl via mucosa 二、全麻的维持Maintenance of general anesthesia 在全麻诱导完成后即进入全麻的维持阶段，维持阶段持续至停用麻醉药为止 进行手术操作阶段在全麻诱导完成后，脑内、血液内麻醉药浓度或分压已达到平衡(若用吸人麻醉则脑-血-肺泡内分压三者之间达到平衡)，只要适当加

14、用麻醉药即可维持和满足手术需要的水平。Maintenance of general anesthesia 镇静 sedation ，amnesia 镇痛 analgesia 肌松 muscle relaxation此期需注意：1全麻维持与诱导密切衔接2. 务使麻醉深度与手术刺激的强弱相适应，以能满足手术要求 让麻醉深度有预见性地在合理的范围内波动3. 在维持过程中即应注意不使全麻的苏醒延迟或手术中觉醒4保持气道通畅，做好呼吸管理，维持良好的肺通气和换气全麻的维持注意事项5关于肌松药的应用，一般均使用非去极化肌松药。最好使用肌松监测仪指导用药，以免剂量过大或不足，且减少或避免术后拮抗药的应用6注

15、意及时处理术中可能出现的各种情况，如失血性休克、过敏性休克、心律失常等，尽可能保持内环境的稳定和脏器功能的正常小结 麻醉维持期的工作内容维持麻醉深度与手术操作相适宜让麻醉深度有预见性地在合理的范围内波动2. 严密监测和处理术中异常状况，维护生命体征的基本稳定，促进康复 三、全麻的苏醒 Recovery of general anesthesia 早苏醒，高质量的苏醒意义：有利于病人重要器官自主调节能力的迅速恢复，有利于病人的康复和术后护理。严格掌握拔管指征，过早、过晚拔管均会造成严重后果 自然苏醒，必要时使用催醒药 苏醒时间影响因素MACawake: 肺泡气内吸入麻醉药浓度降至0.4 MAC（

16、0.5或0.58MAC）时，95%病人能按指令睁眼 吸入麻醉药绝大部分经肺排出，停止吸入后至苏醒的时间决定于吸入麻醉药的血气分配系数、麻醉时间长短、麻醉深度、肺通气功能和心排出量等。静脉麻醉药 按各药的药代动力学代谢排出，需讲究用药技巧以免苏醒时间延迟，只在必要时应用拮抗药催醒 工作内容 全麻后拔除气管内导管是一具有风险的时刻，必须根据病人病情、苏醒情况来决定拔管与否并掌握好拔管的指征，过早或不恰当的拔管往往造成严重后果。掌握病人转出手术室的指征第二节 全麻深浅的判断及掌握 麻醉深度判断 Guedel：1937年根据乙醚麻醉过程中病人的体征创立了全麻深度分期法(四期四级)，以肌张力为主要观察指

17、标已不能满足当代的麻醉需要现代麻醉方法主要使用静脉麻醉药、强效吸入麻醉药和肌松药，复合麻醉也已成为基本的麻醉方法全身麻醉深度的判断Monitoring depth of anesthesia 经典的已醚麻醉分期（意识，痛觉，反射活动，肌肉松驰，呼吸及血压抑制）通用的临床麻醉深度判断标准（呼吸，循环，眼征，其它）经典的全麻大脑皮质间 脑桥脑、脊髓延 髓麻醉分期 (麻醉深度)神志、 感觉 、运动、 反射 第 期 镇痛期 清醒神志消失 第 期 兴奋期 神志消失兴奋紊乱第 期 外科手术期 松驰期 (分四级)第 期 延髓麻醉期第 期 外科手术期 松驰期 (四 级)第 一 级 肌肉不松弛第 二 级 肌肉松

18、弛，呼吸、血压心率平稳接近 或稍低第 三 级 呼吸变浅，腹式呼吸为主，血压下降， 脉搏弱，肌肉极度松驰第 四 级 瞳孔散大，光反射消失，严重呼吸循环抑制现代复合麻醉麻醉深度分期（呼吸，循环，眼征，其它）第一期 遗忘期 从麻醉诱导开始至意识丧失和睫毛反射消失。除应用乙醚或N20外，在此期痛觉仍未消失第二期 兴奋期 意识消失，但呼吸、循环尚不稳定，神经反射仍处于高度敏感状态。现代复合麻醉麻醉深度分期第三期 外科麻醉期 ：眼球固定于中央，瞳孔缩小。疼痛刺激已不能引起躯体反射和有害的自主神经反射(如血压增高、心动过速)。如未用肌松药，呼吸平稳、规律，循环也平稳， 第四期 过量期 (延髓麻醉期) 呼吸停止，瞳孔散大，血压剧降至循环衰竭。 从以上可以看出，在病人意识丧失且使用肌松药的情况下，循环情况和神经反射是判断麻