多发伤救治及损伤控制讲解

1、多发伤救治及损伤控制讲解多发伤救治及损伤控制讲解第1页2多发伤概况多发伤救治多发伤损伤控制理论多发伤救治及损伤控制多发伤救治及损伤控制讲解第2页3 一、多发伤概况多发伤救治及损伤控制讲解第3页4多发伤定义 1994年全国首届多发伤学术会议上，提议多发伤定义以下：多发伤是指单一原因造成2个或2个以上解剖部位（依据AIS-90版所指9个部位）损伤，其严重程度则视其ISS值而定，凡ISS16者定为严重多发伤。当前临床上通常所说多发伤实际上就是指严重多发伤。多发伤救治及损伤控制讲解第4页5多发伤定义凡因同一致伤原因而造成以下伤情2条以上者定为多发伤：颅脑损伤颈部损伤胸部损伤腹部损伤泌尿生殖系统损伤骨盆

2、骨折伴休克脊椎骨折伴神经系统损伤上肢长骨干骨折下肢长骨干骨折四肢广泛撕脱伤多发伤救治及损伤控制讲解第5页61. 多处伤：指同一解剖部位或脏器有两处以上损伤。如一个肢体有两处以上骨折，一个脏器有两处以上裂伤。包含腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、上肢多处弹片伤、体表多处裂伤等。 易混同几个概念多发伤救治及损伤控制讲解第6页7 2.多系统伤：多个主要生命系统(如神经、呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌等系统)同时发生损伤。 严重创伤，尤其是多发伤，常表现为多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤，创伤分类统计时，普通不作为专门分类词应用。易混同几个概念多发伤救治及损伤控制讲解第7页83联合伤：指同一致伤原因所引发

3、两个相邻部位连续性损伤。常见有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊疗上很困难，所以，往往把此两处伤称为联合伤。从广义上讲联合伤亦称多发伤。易混同几个概念多发伤救治及损伤控制讲解第8页94复合伤 (combined injuries)： 两种以上致伤原因同时或相继作用于人体所造成损伤。如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引发创伤是一个经典复合伤。易混同几个概念多发伤救治及损伤控制讲解第9页10致伤原因 多发伤常由各种机械性钝力和利器所伤，如交通事故、高处坠落、刀刺伤、爆炸伤等。 当前交

4、通事故已成为平时多发伤主要原因， 已被公认为当今世界最大公害之一。1998年6月22日在日内瓦发表“世界灾难汇报”称，自汽车问世1个世纪以来，全世界因交通事故已造成3000万人死亡。多发伤救治及损伤控制讲解第10页11致伤原因汇报预测到年，全世界道路交通事故造成死亡人数将高于呼吸道感染、结核病和癌症造成死亡人数。WHO1份汇报显示，1998年道路交通事故是致残和死亡第9位原因，占全球死亡和残疾人数2.8%，至年将升至第3位。多发伤救治及损伤控制讲解第11页12死因特点多发伤患者伤后通常有三个死亡高峰：1、第一死亡高峰是伤后数分钟，约占50%，主要死因为脑、脑干、高位脊髓严重创伤或心脏、主动脉等

5、大血管撕裂，经常来不及抢救；2、第二死亡高峰出现在伤后6-8小时以内，约占30%，主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等，如抢救及时，大个别患者可免于死亡；3、第三死亡高峰约在伤后数天或数周出现，约占伤亡人数20%，主要死因为严重感染和多器官功效衰竭。多发伤救治及损伤控制讲解第12页13 生理紊乱严重伤情重、改变快、死亡率高 严重低氧血症发生率高 诊疗困难，易漏诊、误诊 并发症多感染率高 处理次序与标准矛盾 多发伤 临床特点休克发生率高 多发伤救治及损伤控制讲解第13页14临床特点 多发伤伤势严重，应激反应猛烈，伤情改变快，其严重程度不但仅是各专科损伤简单相加，而含有本身特点。1、生理紊乱严重

6、、伤情改变快、死亡率高：多发伤常伴有严重生理紊乱和病理改变，机体对这些严重紊乱代偿能力很小。伤情改变快，常在短时间内死亡。多发伤受伤部位越多，死亡率越高。据汇报，受伤2、3、4、5个部位死亡率分别为49.3%、58.3%、60.4%、71.4%，颅脑伤伴休克者死亡达90%。多发伤救治及损伤控制讲解第14页15临床特点2、休克发生率高：多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，易发生低血容量休克，有时可与心源性休克（血气胸、心包填塞、心肌挫伤等）同时存在。休克发生率普通为50%，胸腹联合伤为67%。 3、严重低氧血症发生率高：多发伤早期低氧血症高达90%，尤其颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可

7、降至30-40mmHg。多发伤救治及损伤控制讲解第15页16临床特点4、轻易漏诊：早期漏诊率为15%左右。 主要原因：未能按多发伤抢救常规进行重点检验；专科医生受专业限制只满足于本专科诊治，而忽略了其它部位创伤；易被易于觉察伤情所左右，忽略了深在、隐蔽创伤；一些闭合伤或内脏损伤症状和体征早期表现不显著，没有引发重视。伤者不能陈说病情。 多发伤时如漏诊胸、腹、腹膜后内出血，往往会失去抢救机会。这是多发伤抢救中一个值得注意问题。多发伤救治及损伤控制讲解第16页17临床特点5、多发伤存在处理次序上问题：多发伤约有半数以上需要手术治疗。因为各个创伤部位、严重程度和所累及内脏不一样，就存在处理次序上矛盾

8、。医师们极易把注意力集中在伤口大、出血显著部位上，而忽略了表面上不严重但实际上足以威胁生命创伤。6、伤后并发症和感染发生率高：因为严重创伤后机体免疫功效受到抑制，伤口污染重，肠道细菌移位，以及各种侵入性导管使用，使伤后感染发生率高，并发症多，尤其多脏器功效衰竭发生率高。据统计，创伤感染致死率占全部死亡78%。一个脏器衰竭死亡率为25%，两个为50%，三个为75%，四个以上无一生存。多发伤救治及损伤控制讲解第17页18 二、多发伤救治多发伤救治及损伤控制讲解第18页19现场抢救平时多发伤常因交通事故或爆炸引发，伤员常成批出现。现场抢救方式主要有： 尽快离开现场，尽快后送； 在现场做紧抢救治和简易

9、分类，然后再后送； 在现场做简单处理，确保呼吸道通畅，控制进行性大出血，然后再转运。 第一个方式适合于现场附近有医院或稍晚救治不至危及患者生命时； 第二种方式适合用于患者数量不太多（60名），现场有足量医疗救助人员或现场离医疗单位较远时； 第三种方式适合于当前我国情况。多发伤救治及损伤控制讲解第19页20早期诊疗 1、快速判断伤员有没有威胁生命征象：ABCDEF标准Airway：呼吸道情况，气道是否通畅Breath:呼吸情况，是否有通气不良、胸廓是否对称、呼吸音是否减弱，注意有没有张力性气胸、开放性气胸及连枷胸。Circulation:循环情况，观察是否有休克Disabi1ity：神经系统情况

10、Exposure：充分暴露Fracture：骨折情况多发伤救治及损伤控制讲解第20页21早期诊疗2、快速进行全方面检验。体格检验：对危重伤员早期检验目标，主要是判明有没有致命伤，尤其是隐蔽致命伤。为了预防漏诊，Freeland等提议急诊医师应切记“CRASH PLAN”二字，以指导检验。其意义是： Ccardiac（心脏）， Rrespiration（呼吸）， Aabdomen（腹部）， Sspine（脊柱）， Hhead（头部）， Ppelvis（骨盆）， Llimb（四肢）， Aarteries（动脉）， Nnerves（神经）。这么能够在数分钟内对各系统作一初步检验，按伤情轻重缓急安排抢

11、救先后次序。多发伤救治及损伤控制讲解第21页22早期诊疗可触及动脉搏动部位与血压相关性：脉搏部位 预计最低血压颈动脉 60mmHg股动脉 70 mmHg桡动脉 80 mmHg多发伤救治及损伤控制讲解第22页23早期诊疗化验及特殊检验：首先采取简单可靠检验，如马上查血常规、血型和交叉配血，进行胸腔穿刺、腹腔穿刺，再依据需要查电解质、肝肾功效、动脉血气分析等检验。假如伤员全身情况允许，能够搬动，则进行X线检验、超声检验、CT检验及MRI检验等；假如病情危重，血压、呼吸不稳，不宜搬动，应做床旁拍片、床旁B超检验。（危急值汇报）多发伤救治及损伤控制讲解第23页24早期诊疗3、多发伤伤情再审定。多发伤是

12、一个改变多端动态损伤，一些隐蔽损伤早期体征不显著。所以，早期检验结论是不全方面，必须进行动态观察和再审定。重点应注意： 腹膜后脏器损伤； 隐性大出血； 继发颅、胸、腹内出血。多发伤救治及损伤控制讲解第24页25早期诊疗4、多发伤伤情严重度评定。因为多发伤包含从多处轻微伤到严重多器官、多系统创伤这一大损伤范围，所以有必要将其程度量化，以区分多发伤病人伤情严重程度，作为判断其预后和制订抢救方案一个极为主要依据。 当前较常见评分方法是简明创伤分度法（AIS）和创伤严重度评分法（ISS），AIS-ISS自1974使用后，经屡次修订愈加完善，其最新版本为AIS-98版。 AIS将全身分为9个部位：头、面

13、、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表，将损伤严重程度分为09度。 ISS将每一部位伤情依严重度分为六级：多发伤救治及损伤控制讲解第25页26早期诊疗轻度创伤； 中度创伤； 重度创伤； 严重创伤； 危重创伤； 极重创伤。计算ISS分值时，从9个部位中选出3个损伤最严重部位，将其3个AIS值平方数和即为ISS分值。ISS16为轻伤，ISS16为重伤，ISS25为严重伤。ISS值小于10者极少死亡，ISS值大于50者则死亡率显著增加。文件资料表明：对单一部位创伤者可用AIS说明其严重程度，而多发伤者必须使用ISS评分；AIS-ISS评分确能反应伤员伤情，是一个很好院内评分方案，当前已广泛应用于临床和

14、研究工作。多发伤救治及损伤控制讲解第26页27治疗标准1、抢救次序-VIPC： V（ventilation）保持呼吸道通畅 维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先地位，处理标准为：颅脑外伤昏迷，应去除口腔异物，置侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流，必要时做气管插管或气管切开。 I（infusion）输液、输血扩充血容量 多发伤休克主要由失血所致，有显著休克时，失血量普通在1000ml以上。所以，恢复血容量主要性仅次于纠正缺氧。 多发伤救治及损伤控制讲解第27页28治疗标准P（pulsation）心功效监测 伴有胸部

15、外伤多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。所以，在抢救中应监测心脏搏动和心电图改变，监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。C（control bleeding）控制出血 出血可是显著或隐蔽。 控制显著出血最有效抢救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。 隐蔽性出血诊疗较难。所以，在大量快多发伤救治及损伤控制讲解第28页29治疗标准 速输血、输液条件下，如出现不能解释低血压，应高度警觉胸、腹、腹膜后有大出血可能。简易有效方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检验。明确诊疗后可采取紧急手术止血、

16、血管栓塞疗法止血。 2、手术次序及方式 ： 颅脑伤为主多发伤：颅脑伤重于合并伤时，应先做颅脑手术减压，再处理合并伤；合并伤重于颅脑伤时，应先做合并伤手术救命，再处理脑外伤；二者都重时，可分组同时进行手术。 胸部外伤为主多发伤：胸外伤若有开放性伤口、心脏外伤、心包填塞、连续性胸腔多发伤救治及损伤控制讲解第29页30治疗标准 大出血、膈肌破裂时，应优先手术；胸腹联合伤时，应先行气管插管或开胸解除呼吸循环障碍，再施行剖腹探查术。 腹部外伤为主多发伤：腹外伤中若有肝、脾破裂及大血管损伤，应优先手术探查，普通空腔脏器损伤，可放在后面处理；腹、背或臀部同时受伤，如有严重活动性出血，应先做背部或臀部清创止血

17、术，再施行腹部手术，假如腹部伤危及生命，则应先做腹部手术，待全身情况稳定后再为背、臀外伤做手术处理。 头、胸、腹部外伤伴有四肢严重外伤：应分组进行手术，标准上优先处理脑、胸、腹危及生命严重损伤，然后由第二手术组进行多发伤救治及损伤控制讲解第30页31治疗标准 骨折复位内固定术、血管修复术及肌腱、神经修复术等四肢伤手术。 多数学者认为，越是严重多发伤，越应尽早施行骨折复位及内固定术。其优点是术后易于变换体位，便于护理；易于保持正常呼吸功效和肢体早期活动，可显著降低ARDS和脂肪栓塞综合征发生率。 3、手术后监测与处理： 严重多发伤经手术后，治疗并没有结束。术后还必须进行严密监测和主动支持各脏器功

18、效，不然可使伤情恶化、死亡。所以，术后应送入ICU病房，进行全方面监测和分析治疗。预防严重并发症发生，尤其是感染和MODS。多发伤救治及损伤控制讲解第31页32 三、多发伤损伤控制理论多发伤救治及损伤控制讲解第32页33概 念损伤控制（ Damage control DC）是多年来创伤外科领域中涌现出来一个新理念。也称 损伤控制性外科 Damage control surgery（DCS）或称损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）多发伤救治及损伤控制讲解第33页34概 念其实质就是对危重创伤病人进行应急分期手术：采取简单有效而损伤较小应抢救命手术处理致命性损

19、伤；经深入复苏后再分期手术处理非致命性创伤。其关键是把存活率放在中心地位，而放弃追求手术成功率传统手术治疗模式。DCO 是多年来创伤外科领域中涌现出来 一个极有实用价值外科标准关键多发伤救治及损伤控制讲解第34页35DCS起源和发展损伤控制理念起源能够追溯到20世纪前期，当初Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术方法，二战结束前，该技术一直是肝损伤主要治疗办法。雏形多发伤救治及损伤控制讲解第35页36DCS起源和发展1955年以后，伴随外科技术、麻醉技术、ICU进步，加之文件报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主

20、流外科技术而逐年弃用。 多发伤救治及损伤控制讲解第36页37DCS起源和发展10多年过去后，大家在总结上述治疗结果时 技术提升患者死亡率却没有显著降低。或者说 那些复杂高难度手术并没有取得良好疗效 相重复杂高风险手术、长时间麻醉深入加重 患者内环境紊乱，而引发病人术后MOF等严重并发症是造成患者死亡主要原因惊奇地发觉多发伤救治及损伤控制讲解第37页38DCS起源和发展20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐步取得认可，并在一些严格适应症病人中取得很好效果。Feliciano等在1981年采取该技术治疗10例严重肝损伤大出血病人，存活率达90%。多发伤救治及损伤控制讲解第38页39DCS起源和

21、发展1983年Stone等指出，在大出血病人，凝血功效障碍是预后不佳主要原因，此时应快速结束手术，逆转凝血功效障碍，待病人生理状态缓解后再行确定性手术。 多发伤救治及损伤控制讲解第39页40DCS起源和发展1993年美国宾夕法尼亚大学创伤治疗小组制订了腹部贯通伤病人“损伤控制”操作规范，包含控制出血后快速结束手术，连续主动ICU复苏以及再次确定性手术，这是文件中“损伤控制性手术”首次报道。多发伤救治及损伤控制讲解第40页41DCS起源和发展1997年，Rotondo等对过去20年来采取“损伤控制”标准治疗肝损伤文件进行了回顾，所统计495例病人中，死亡率为44%，并发症发生率为39%；合并肝外

22、创伤病人，死亡率增加到60%，并发症发生率增加到43%；多发伤救治及损伤控制讲解第41页42DCS起源和发展二者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40%。因为既往临床实践中，这群极危重病人存活率为0。所以，尽管“损伤控制性手术”并发症发生率和死亡率较高，其标准仍逐步取得认可。多发伤救治及损伤控制讲解第42页43DCS起源和发展在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了深入深化。Gawande于年在新英格兰医学杂志上著文描述损伤控制性手术在战伤中实际应用。一伤员在汽车爆炸攻击中，两下肢、腹部、右手、面部均严重损伤，在战地医院进行了初步处理，切除一损伤严重下肢，处理损破肠管外置造口，对其余创伤进行

23、包扎，后送德国美军医院继续进行复苏救治，再空运返回美国。多发伤救治及损伤控制讲解第43页44DCS起源和发展伤后36h，伤员达美国Walter Reed总医院，然后进行了分期手术治疗，最终伤员左面部损毁，右手丧失，经腹部手术重建了肠管连续性，一下肢在膝上截肢，另一下肢从髋关节离断，伤残甚重，但他取得了生存。这是应用“损伤控制性手术”这一理念结果。多发伤救治及损伤控制讲解第44页45所以“损伤控制”能够了解为有双重含义：既控制原发损伤造成严重后果出血和污染，使之不再发展又控制手术本身带来损伤，保留伤员 生命，为后续治疗创造条件，赢得时间改变外科医生二进宫禁忌概念DCS起源和发展多发伤救治及损伤控

24、制讲解第45页46DCS理论依据：严重损伤病理生理改变严重损伤后机体病理生理改变基础是大量失血，所以Kashuk等提出“血性恶性循环（bloody vicious cycle）”概念，即病人生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终造成机体生理耗竭。正确认识严重损伤后机体病理生理改变，是了解损伤控制性手术基础。多发伤救治及损伤控制讲解第46页47DCS理论依据：严重损伤病理生理改变1. 低 温 2. 凝 血 障 碍 3.代谢性酸中毒 多发伤救治及损伤控制讲解第47页48DCS理论依据：严重损伤病理生理改变1、低 温 因为受损机体产能降低，开腹后大量热能逸散

25、，大量输血、输液等抢救性治疗，加之多数医生轻易忽略手术室升温、病人躯体保温、输注液体及腹腔冲洗液加温等步骤，故严重损伤病人普遍存在低温。 多发伤救治及损伤控制讲解第48页49DCS理论依据：严重损伤病理生理改变体温过低将造成：（1）全身细胞代谢障碍；（2）心律失常；（3）心输出量降低；（4）促使氧离曲线左移而降低组织间氧释放；（5）影响凝血功效。 Jurkouich等报道，病人中心温度从34降至32以下，死亡率将从40增加到100。多发伤救治及损伤控制讲解第49页50DCS理论依据：严重损伤病理生理改变Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人体温丢失，发觉即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气等均

26、施行加温，病人剖腹手术中每小时体温丢失量最少为4.6。故他们认为快速终止剖腹手术主要作用是限制热量丢失，恢复温度敏感性凝血功效。多发伤救治及损伤控制讲解第50页51DCS理论依据：严重损伤病理生理改变2、凝血障碍 各种原因均可影响严重损伤病人凝血功效。低温 体温过低病人，机体凝血过程各步骤都受到不良影响。37时进行标准凝血功效测定，不能反应低温病人实际凝血状态。体温每下降1，病人凝血促凝血酶原时间（PT）和活化个别凝血促凝血酶原时间（APTT）均显著延长。多发伤救治及损伤控制讲解第51页52DCS理论依据：严重损伤病理生理改变 研究发觉，低温时血浆中血栓素水平降低。对温度敏感丝氨酸脂酶活性降低

27、，血小板功效障碍及内皮功效异常，从而影响凝血功效；低温对纤容过程亦有一定影响。大量输血、输液后稀释反应引发血小板及第、因子降低，与低温呈协同作用，加剧凝血障碍。多发伤救治及损伤控制讲解第52页53DCS理论依据：严重损伤病理生理改变3、代谢性酸中毒 大量出血及广泛组织间渗液连续低灌注和继发性“氧债” 细胞代谢从有氧状态向无氧状态过渡产生大量酸性代谢产物造成代谢性酸中毒。多发伤救治及损伤控制讲解第53页54DCS理论依据：严重损伤病理生理改变当前普遍采取乳酸去除率作为复苏成功指标。研究证实，在出血性休克病人，血乳酸去除率可作为氧输送、死亡率及并发症发生率预后指标。Abramson资料显示，假如病

28、人能够在24小时内去除血乳酸，存活率可达100，而48小时内去除存活率仅为14。在过去5年中，多达13项研究在超出600例损伤病人中均显示乳酸去除率可作为极有价值预后指标。多发伤救治及损伤控制讲解第54页55损伤控制性手术（DCO）适应证 大多数损伤病人可按常规手术完成处理，只有少数病人生理潜能临近或到达极限时，才须采取损伤控制性手术处理。适应证确实定要求手术医师能尽快判断病人损伤及生理情况，预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施。所以，正确且熟练掌握损伤控制性手术适应证是成功应用这项技术关键。 多发伤救治及损伤控制讲解第55页561凝血障碍2体温不升3代谢性酸中毒公认适应证是出现致死三联征损伤控制性手术（DCO）适应证多发伤救治及损伤控制讲解第56页57损伤控制性手术（DCO）适应证凝血障碍临床上表现为进行性非机械性出血试验室检验发觉血小板数量降低、功效受损凝血酶降低个别促凝血酶原激活时间（PTT）延长（60s）凝血酶原时间（PT）延长（19s）出血时间（BT）延长凝血因子、降低纤维蛋白原裂解产物（FDP）增加（纤维系统活化）多发伤救治及损伤控制讲解第57页58损伤控制性手术（DCO）适应证体温不升中心温度（T）35；（2）血流动力学极不稳定；（3）躯干高能量